葛 敏 江 萍 賀小林 趙德余 吳 瓊 曹新君

1.上海市長寧區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會 上海 200050 2.中共上海市委黨校(上海行政學院)城市社會研究所 上海 200233 3.復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院 上海 200433

·專題研究·

社區(qū)衛(wèi)生服務改革的模式演進與版本升級研究
——以上海市長寧區(qū)為例

葛 敏1江 萍1賀小林2趙德余3吳 瓊1曹新君3

1.上海市長寧區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會 上海 200050 2.中共上海市委黨校(上海行政學院)城市社會研究所 上海 200233 3.復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院 上海 200433

任何改革在基層的實施都需要轉(zhuǎn)換成一系列的制度安排或微觀行為激勵機制，不僅確?；鶎有袆诱咧g的行為策略激勵相容，還要確?；鶎有袆诱叩男袨槟Ｊ脚c改革政策目標方向相一致。從上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務改革的實踐來看，其大致經(jīng)過了四個階段:標準化建設與組織確立、服務模式與機制改革、激勵設計與內(nèi)涵建設、平臺打造與效能提升。長寧醫(yī)改在不斷深化政策試驗與制度創(chuàng)新的過程中逐步化解新醫(yī)改政策實施過程所產(chǎn)生的各類新問題及其與環(huán)境的相容性問題，以實現(xiàn)醫(yī)改政策的制度化并為利益相關(guān)者的福利改進提供穩(wěn)定的行為預期，從而不斷降低基層行動者對政策實施的潛在抵制行為，逐步地將各類行動者的行為激勵引導到與政策目標相一致的方向。

社區(qū)衛(wèi)生；基層衛(wèi)生；改革模式； 簽約服務； 長寧區(qū)

1 引言

無論多么復雜的醫(yī)療衛(wèi)生改革，最終都需要在一個基層區(qū)域內(nèi)加以實施與運作。從基層的視角觀察和理解新醫(yī)改政策模式在一個代表性或典型區(qū)域范圍內(nèi)是如何執(zhí)行、展開和創(chuàng)新的，對于理解這種社會政策或改革模式在更大范圍乃至全國如何推廣和擴散也同樣是十分重要的。對于政策制定者或政治家而言，政策實驗或改革試點通常是十分必要的，其原因在于試驗中的政策模式或改革方案的構(gòu)成要素及其相互關(guān)系的特征往往會得到更加細致地觀察、關(guān)注和研究。而對于社會科學家而言，一項社會改革或典型的政策案例分析將十分有助于理解該項特定的或重大的社會改革有效實施所需要的必要的條件，從而為該項政策實驗向全國其他地方推廣和擴散進行必要的政治與經(jīng)濟技術(shù)準備。[1]

在社區(qū)衛(wèi)生服務改革方面，上海市長寧區(qū)正是這樣一個具有典型的政策實驗區(qū)色彩的基層地區(qū)，并時常引領(lǐng)其他城市和地區(qū)的醫(yī)療服務改革進程。在過去的20年間，長寧區(qū)不斷探索和實踐，逐步形成了以家庭醫(yī)生簽約服務為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務模式。該模式的許多制度要素如家庭醫(yī)生工作室和家庭醫(yī)生簽約費等已經(jīng)被推廣到全國其他很多地方。[2]那么，為了理解這種政策創(chuàng)新與擴散的現(xiàn)象，我們會面臨一些直觀的問題需要加以厘清，如長寧的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生改革模式是如何形成的？具有哪些階段性特征？為什么長寧的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生改革模式會取得成功并成為全國其他地方學習推廣的典型范式？本文試圖對上述問題進行初步的探討。

2 長寧醫(yī)改模式的階段劃分與升級①復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院課題組根據(jù)長寧社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的發(fā)展歷程與政策實踐，通過對參與社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革決策的區(qū)衛(wèi)計委主任、副主任進行訪談與研討，對長寧醫(yī)改進行了階段劃分

從長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務改革的實踐來看，其大致經(jīng)過了四個階段：標準化建設與組織確立、服務模式與機制改革、激勵設計與內(nèi)涵建設、平臺打造與效能提升。[3]具體如圖1所示，這四個階段的劃分主要是基于經(jīng)驗觀察進行歸納的，其制度性特征的差異可以通過表1所列舉的階段目標、主體和服務交易特征等諸多維度加以區(qū)分，而這也是長寧醫(yī)改模式階段劃分的主要理論依據(jù)。四個階段的改革和實踐也形成了獨具長寧特色的社區(qū)衛(wèi)生服務模式，其核心特征分別是：社區(qū)衛(wèi)生標準化與功能宣傳覆蓋； “六位一體”組合式約定服務；連續(xù)、綜合與個性化服務關(guān)系；成為健康管理和費用控制的守門人。

圖1 長寧醫(yī)改模式的階段劃分與版本升級示意簡圖

2.1標準化建設與組織確立(1997—2004年1.0版)

這一階段可視為長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度發(fā)展的標準化建設階段，同時也是社區(qū)地段醫(yī)院全面轉(zhuǎn)型和功能定位的時期。1997年《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》出臺，隨后上海市委、市政府出臺《關(guān)于加快衛(wèi)生改革與發(fā)展的若干意見》，長寧區(qū)開始了將原來的“街道醫(yī)院”正式全面轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心。經(jīng)過近八年的時間，長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實行統(tǒng)一的LOGO，組織管理架構(gòu)以及人

員設置，明確社區(qū)衛(wèi)生服務中心的機構(gòu)使命。這一時期，社區(qū)衛(wèi)生服務中心確立了“三科一室”的組織架構(gòu)，即醫(yī)療康復科、預防保健科、后勤保障科以及辦公室。[4]顯然，新的社區(qū)衛(wèi)生服務組織模式在業(yè)務上突出了醫(yī)療康復和預防保健的同等重要性，改變了傳統(tǒng)的地段醫(yī)院“重醫(yī)療、輕預防”的服務模式。

這一時期，長寧區(qū)通過減免掛號費等措施，引導居民走進社區(qū)，促進居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的了解

和認識，讓居民認識到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的功能和作用，增強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在居民心中的存在感。同時，在掛號費減免以及其他宣傳措施基礎上，實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與社區(qū)居民的“隱性簽約”①此時的簽約不同于后來全科團隊、家庭醫(yī)生與公眾之間的文本形式的簽約服務模式，此時社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)更多地是向公眾推廣一種定性服務于公眾的伙伴關(guān)系的約定意向，其“簽約”具有隱性或暗示的含義。稱之為“簽約”形式是為了和后期不同階段的正式簽約機制進行對比，為社區(qū)居民提供基本的醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，并進一步引導一部分患者留在社區(qū)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的資源利用效率，改變居民的就醫(yī)習慣，并為后續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生改革創(chuàng)造條件并營造良好的社會氛圍和環(huán)境。

2.2服務模式與機制改革②這一階段的機制改革與3.0階段的激勵機制改革有部分重復的地方，但2.0與3.0版本的區(qū)別在于前者試圖切斷公立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的尋利傾向，具有弱化激勵的特征；而后者則試圖在收支兩條線的制度框架內(nèi)提升社區(qū)醫(yī)生的激勵水平(2005—2009年2.0版)

在經(jīng)歷了機構(gòu)標準化建設階段以后，2005年上海市在長寧與松江兩個區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革試點。長寧區(qū)正式確立了社區(qū)預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育及計劃生育技術(shù)指導“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務模式[5]，形成了以全科服務團隊系統(tǒng)為核心的五大系統(tǒng)(管理系統(tǒng)、全科服務團隊系統(tǒng)、全科服務團隊支持系統(tǒng)、醫(yī)技檢查系統(tǒng)以及病房系統(tǒng))。所謂全科醫(yī)生團隊服務模式，是指將接受過全科醫(yī)學轉(zhuǎn)崗培訓的專科醫(yī)生或者經(jīng)過全科醫(yī)學規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生以及社區(qū)護士進行組合，實現(xiàn)不同專業(yè)優(yōu)勢互補，共同為居民提供基本的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。全科服務團隊一般由3名全科醫(yī)生、2名護士和2名公共衛(wèi)生醫(yī)生組成。之所以組建以全科團隊為主的服務模式，是為了解決當時社區(qū)全科醫(yī)學專業(yè)技能缺乏和全科醫(yī)生數(shù)量不足而提出的一種適合長寧區(qū)具體情況的服務模式。

全科醫(yī)療的特征功能包括首診、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性(核心特征功能)和以家庭為基礎、以社區(qū)為導向、以病人為中心(衍生特征功能)。[6]在這一時期，長寧區(qū)著重推行以全科團隊服務為主的社區(qū)衛(wèi)生服務改革，同時以全科團隊取代社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為簽約主體，將慢性病患者、離退休老干部等重點人群作為突破口，通過簽約服務和強化健康增值服務的方式，實行重點對象簽約服務，嘗試開展面向重點人群的健康管理服務。尤其是公共衛(wèi)生服務重點突出了對殘疾人、老年人、婦女、兒童等特殊人群的健康管理，并針對不同人群提供和開發(fā)針對性的(如中醫(yī)穴位敷貼等)特色衛(wèi)生服務。

本階段，長寧區(qū)政府以“公益性”引導社區(qū)衛(wèi)生服務改革，加大對基層衛(wèi)生服務的財政投入力度。同時，改革了收入分配機制，2006年正式以“收支兩條線”的操作方式取代以往社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)自負盈虧的操作方式，降低社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的營收壓力，使其盡可能的專注于醫(yī)療服務水平和質(zhì)量的提升。2007年開始開展藥品“零差率”改革試點，進一步降低和消解了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對藥品收入的長期依賴性。再者，長寧區(qū)改變了以往“醫(yī)保后付制”，在2004年開始采取“醫(yī)保預付制”，通過改變醫(yī)保支付方式的措施來提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及全科團隊的改革和工作積極性，確保社區(qū)衛(wèi)生服務中心能夠發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺的作用，全科服務團隊切實擔負起社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的責任和義務。

2.3激勵設計與內(nèi)涵建設(2010—2015年3.0版)

在經(jīng)歷全科團隊建設的階段以及家庭責任醫(yī)生制度(2008年)的嘗試性探索之后，長寧區(qū)于2010年開始在全區(qū)范圍內(nèi)實施家庭醫(yī)生簽約服務制度，2011年實現(xiàn)家庭醫(yī)生居委會覆蓋率100%。同時，以家庭醫(yī)生作為簽約服務主體取代全科團隊的主體地位，簽約對象也由之前的重點人群轉(zhuǎn)移到有服務需求的社區(qū)居民，簽約對象范圍實現(xiàn)量級的增長。家庭醫(yī)生通過與居民簽訂服務合約，約定具體服務內(nèi)容的方式建立穩(wěn)定的、連續(xù)的服務關(guān)系。家庭醫(yī)生不再僅僅是醫(yī)療服務的提供者，而是社區(qū)居民的健康“守護人”和醫(yī)療經(jīng)費的“守門人”，為居民提供高質(zhì)量的基礎醫(yī)療、健康服務以及節(jié)約醫(yī)保經(jīng)費成為其使命。

在這一時期，除了簽約主體以及簽約對象的改變，長寧也在家庭醫(yī)生激勵機制、協(xié)同服務機制、家庭醫(yī)生服務供給模式以及醫(yī)保支付方式等方面進行改革和探索。

2.3.1 建立家庭醫(yī)生補償激勵機制

將家庭醫(yī)生的主要收入來源與簽約服務相掛鉤，每完成一份與居民的有效簽約，家庭醫(yī)生每月可獲得10元簽約服務費。按照簽約飽和人數(shù)2 500名

居民來計算，家庭醫(yī)生理論上每年最高可增加收入30萬元。該種機制下，家庭醫(yī)生收入很大部分依賴于居民是否愿意簽約以及是否持續(xù)簽約，家庭醫(yī)生有效簽約的居民越多則收入越高，持續(xù)簽約的居民越多則收入越穩(wěn)定，從而促使家庭醫(yī)生簽約工作真正圍繞百姓的需求開展，由“為政府而做”向“為居民而做”轉(zhuǎn)變。

2.3.2 通過三種協(xié)同模式提升家庭醫(yī)生服務能力

長寧分級診療模式主要有三種：一是“1+1+1”協(xié)同模式，該模式由仁濟醫(yī)院(三級醫(yī)療機構(gòu))、區(qū)內(nèi)同仁醫(yī)院(二級醫(yī)療機構(gòu))及社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成；二是“全科—專科”協(xié)同模式，該模式強調(diào)縱向醫(yī)療資源整合，由全面技術(shù)合作的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(工作室)與華東醫(yī)院的各?？瓶剖医M成；三是 “全科—全科”協(xié)同模式，該模式由社區(qū)衛(wèi)生服務中心(工作室)與中山醫(yī)院全科診室組成。簽約居民轉(zhuǎn)至中山全科科室后，再由該科室分轉(zhuǎn)到其他專科科室進行治療。

2.3.3 推動以家庭醫(yī)生工作室為主的醫(yī)療服務模式

為了配合家庭醫(yī)生制度的實踐，長寧區(qū)積極地探索適合自身同時能夠配合新醫(yī)改的基層醫(yī)療健康服務模式。長寧區(qū)于2011年3月成立上海市第一個家庭醫(yī)生工作室——“陳華工作室”，探索家庭醫(yī)生工作室的服務模式，并于2015年8月在全區(qū)范圍內(nèi)推進以“家庭醫(yī)生工作室”為主的服務模式。家庭醫(yī)生工作室以家庭醫(yī)生為核心展開協(xié)同服務工作，其具體合作關(guān)系如圖2所示。工作室在橫向上將家庭醫(yī)生整合在一起，實現(xiàn)了優(yōu)勢互補和新老互助；將家庭醫(yī)生和中醫(yī)醫(yī)生聯(lián)合起來，可以發(fā)揮中醫(yī)技術(shù)在社區(qū)應用方面的優(yōu)勢以及中西結(jié)合的特色；而將家庭醫(yī)生和社區(qū)護士聯(lián)合起來，使得醫(yī)護組合可發(fā)揮更大的作用和效率。在縱向角度上，家庭醫(yī)生工作室強化基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院之間的聯(lián)系，為家庭醫(yī)生工作的開展提供了專業(yè)技術(shù)支持，也為家庭醫(yī)生開展快速轉(zhuǎn)診服務奠定了基礎。同時，工作室也十分注重整合社區(qū)資源，通過與社區(qū)居委會和健康志愿者的聯(lián)合，充分發(fā)揮他們的宣傳作用，在社區(qū)內(nèi)引導良好的健康自我管理氛圍。[3]

2.3.4 醫(yī)保經(jīng)費與財政經(jīng)費統(tǒng)籌使用

長寧區(qū)改變傳統(tǒng)的醫(yī)保經(jīng)費與財政支持經(jīng)費剝離的支付體系，將兩者進行整合，統(tǒng)籌使用醫(yī)保和財政經(jīng)費，推動首診、轉(zhuǎn)診、健康管理服務的開展，進而實現(xiàn)有序診療，緩解二、三級醫(yī)院的就診壓力，同時提升社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)資源利用效率，降低社會醫(yī)療總成本。

此外，長寧區(qū)也根據(jù)社區(qū)實際需求，進行基本藥物制度創(chuàng)新、嘗試長處方政策、搭建綠色轉(zhuǎn)診通道以及實行“1對1”健康管理，深化家庭醫(yī)生服務內(nèi)涵，進一步推動家庭醫(yī)生簽約服務的開展。

圖2 家庭醫(yī)生工作室內(nèi)部協(xié)同服務示意圖

2.4平臺打造與效能提升(2016—至今4.0版)

在1.0、2.0、3.0版本的基礎上，長寧區(qū)又積極地探索新形勢下的家庭醫(yī)生服務模式。在這一輪的改革當中，平臺建設和市場化機制探索成為主要任務。管理部門希望以家庭醫(yī)生工作室為基礎，搭建家庭醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的工作平臺，實現(xiàn)醫(yī)療健康服務的平臺化運作，同時引入和培養(yǎng)市場競爭機制，實現(xiàn)多元化的社會購買服務模式，進一步強化社區(qū)首診和分級診療模式的實現(xiàn)。

除此之外，這一階段還有一個重要的特征是基于信息化與智能化技術(shù)手段，家庭醫(yī)生和公眾之間的健康信息交流與分享乃至信任關(guān)系得以增強。信息化和智能化在很多方面都深入地介入到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)之中，如家庭醫(yī)生對患者的健康需求評估、手機APP功能健康增值服務、微信健康服務平臺以及醫(yī)生平臺的使用、O2O活動推廣等，在很大程度上提升和放大了家庭醫(yī)生和居民之間雙向互動簽約服務的連續(xù)性、個性化、互惠性和信任水平。穩(wěn)定和持續(xù)的家庭醫(yī)生與患者之間的信任伙伴關(guān)系，不僅能夠提升家庭醫(yī)生的服務價值，而且能為家庭醫(yī)生真正發(fā)揮對公眾健康和費用管理的“守門人”角色創(chuàng)造充分的條件。

3 長寧醫(yī)改四個版本模式對比分析

經(jīng)過近20年的發(fā)展，長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度實踐實現(xiàn)了1.0到4.0的升級，家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)涵不斷拓展和深化。長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的不同階段(不同版本)各有側(cè)重和自身的使命，具體如表1所示。

表1 長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的版本演進與特征比較

3.1簽約主體逐步細化

長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的1.0版本到4.0版本，其簽約主體各有不同。在1.0版本時期， 以完成標準化建設的社區(qū)衛(wèi)生服務中心做作為簽約主體，以整體機構(gòu)的形式與社區(qū)居民進行簽約，開展相應的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。2.0版本階段，全科服務團隊取代社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為簽約主體，以團隊的形式開展相應的服務。而在3.0、4.0版本時期，家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生工作室則成為簽約主體，個體化的主體服務模式被引入基層衛(wèi)生服務之中。

酪蛋白蛋白質(zhì)組學研究主要包括酪蛋白種類與異構(gòu)體分析及磷酸化研究幾個方面。2004年，Holland等[13]利用二維聚丙烯酰胺凝膠電泳技術(shù)發(fā)現(xiàn)了10種κ-酪蛋白的異構(gòu)體。Ciavardelli等[14] 利用電感耦合等離子體質(zhì)譜法檢測出牛乳中α-酪蛋白和β-酪蛋白磷酸化位點，使酪蛋白的磷酸化逐漸成為研究酪蛋白蛋白質(zhì)組學的研究重點[15]。

3.2簽約對象圈層擴展

在簽約對象的選擇上面，長寧區(qū)按照社區(qū)衛(wèi)生服務的重點人群圈層進行了擴展。在1.0版本時期，以社區(qū)多數(shù)居民作為簽約對象，引導居民走進社區(qū)。而在2.0版本階段，長寧區(qū)以慢性病患者、離退休老干部等重點對象作為簽約對象，嘗試開展重點人群的健康管理服務。4.0版本在2.0、3.0版本實踐經(jīng)驗積累的基礎上，擴大簽約服務對象，將有醫(yī)療健康服務需求的居民納入其中，在更大范圍內(nèi)開展健康管理服務。

3.3約束力逐步強化

約束力一般來說有非正式的內(nèi)在約束力和正式的外在施加的強制性約束力兩種，對于醫(yī)療機構(gòu)與居民之間的簽約關(guān)系在很長時期內(nèi)都更多地依賴于居民的自愿性或非正式的約束力。雖然長寧區(qū)在2.0到3.0版本期間都開展了各種形式的簽約服務，然而其簽約服務對于居民而言的約束力卻不盡相同。從現(xiàn)實情況來看，隨著簽約公眾對家庭醫(yī)生的依從性不斷提升，其簽約關(guān)系的內(nèi)在約束力呈現(xiàn)逐步加強的趨勢。

3.4簽約管理目標演進

長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的不同版本(時期)均有著其特殊的使命和責任。在1.0版本時期，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的標準化建設及明確其機構(gòu)的性質(zhì)和功能定位是這一時期的主要目標任務。而在2.0版本階段，為社區(qū)居民提供基本的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，或者說基本醫(yī)療衛(wèi)生服務保障目標則是長寧醫(yī)療衛(wèi)生改革的著力點或方向。3.0版本時期，確立社區(qū)首診、轉(zhuǎn)診和健康管理，引導居民有序診療則是亟需解決的問題和政策目標。社區(qū)醫(yī)生首診服務能力及可持續(xù)發(fā)展動力無疑是當前推進基層首診及分級診療制度建設的關(guān)鍵要素。要實現(xiàn)社區(qū)首診，在家庭醫(yī)生簽約服務的制度設計中需要明確提出社區(qū)醫(yī)生首診服務的引力、支持力、推力、壓力等外在動力和由職業(yè)認同、自我效能和成就動機三維度形成的內(nèi)生動力來源。[7]

3.5服務模式特性不斷演化

長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的每一階段都承擔著不同的使命和責任，故每一階段服務的核心特性也有所不同。在1.0版本時期，向社會和居民宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的功能和價值，促進居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的了解，基本上一切工作均圍繞著宣傳覆蓋展開。在2.0時期，以開展“六位一體”組合服務為特征的全科團隊與簽約居民之間的約定交換則成了這一階段醫(yī)改模式的主要特征。而到了第三階段(3.0版本)家庭醫(yī)生簽約服務的特點發(fā)生了轉(zhuǎn)變，即與居民建立穩(wěn)定的、連續(xù)性的、個性化的醫(yī)療健康服務。當然，增強家庭醫(yī)生的職能，使其成為居民健康以及醫(yī)保經(jīng)費的“守門人”成為醫(yī)改4.0版的主要特點，而且，各種做法和政策措施也是緊緊圍繞這一政策目標展開的。

3.6分工方式從松散到整合

在1.0版本階段，公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務基本實行分離式的服務模式。到了2.0版本階段，全科團隊服務模式的引入正是為了更進一步以“六位一體”的形式整合基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。但是，全科醫(yī)生承擔基本醫(yī)療服務，公共衛(wèi)生醫(yī)生承擔社區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生服務，彼此在團隊內(nèi)部仍然相互分離，缺乏必要的合作，未形成合力。而在3.0版本時期，家庭醫(yī)生簽約服務模式取代了之前的全科團隊之后，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務包括慢病管理等才真正實現(xiàn)整合，兩者的結(jié)合更加緊密，以有價值的家庭醫(yī)生健康服務為目的，共同開展服務，提升家庭醫(yī)生服務的效果。當然，真正或更好地實現(xiàn)家庭醫(yī)生對公眾健康與費用管理的“守門人”角色，正是長寧醫(yī)改4.0版階段重點追求的目標。

3.7互動方式從行政指令到雙向互動

社區(qū)衛(wèi)生服務在1.0以及2.0版本時期主要是強調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務承擔基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務“兩個網(wǎng)底”的基本功能，強調(diào)全科服務團隊下社區(qū)服務。然而，全科服務團隊下社區(qū)依然是自上而下的行政動員式的改革，提供的服務是行政指令式的，實質(zhì)上只是把管理中心下移而已，全科團隊的工作依然是等待居民尋求服務的被動式、單向度的服務模式。而在3.0時期，家庭醫(yī)生承擔的對于社區(qū)居民健康管理的責任是由自下而上的居民需求激發(fā)的，家庭醫(yī)生直接與居民簽訂服務合約。居民在獲得相應的醫(yī)療和健康管理服務過程中逐步主動以微信平臺等形式聯(lián)系、預約甚至與家庭醫(yī)生開展較為深入的關(guān)于健康的交流和溝通，于是，一種基于雙向互動的健康信息交流乃至信任關(guān)系逐步形成，這種互惠和信任關(guān)系在4.0版階段將會更加深化。顯然，這種較為深入的雙向互動對于簽約公眾與家庭醫(yī)生都是有益的，公眾在互動中獲得了更多的個性化健康知識和健康服務，而醫(yī)生則可獲得簽約服務費用以及更豐富的健康對象的信息。

3.8醫(yī)療連續(xù)性與醫(yī)保支付方式配合提升

在1.0和2.0時期，長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)以及全科團隊因簽約服務的約束力較低以及社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的不信任，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務對居民缺乏吸引力，同樣居民尚未養(yǎng)成社區(qū)首診的就醫(yī)習慣，以致這兩個階段全科團隊所提供的基本上是片段式的非連續(xù)性醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。3.0時期，家庭醫(yī)生為居民提供的健康服務一般是連續(xù)性的，擺脫了1.0和2.0時期片段式面上服務，醫(yī)療和健康服務的個性化程度不斷提升。而這種結(jié)果的出現(xiàn)主要歸功于1.0和2.0時期社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的標準化建設、人才培養(yǎng)、技術(shù)提升和家庭醫(yī)生服務宣傳，同樣政府的相關(guān)政策支持也發(fā)揮了重要作用。例如在這一時期，醫(yī)保支付方式改變了1.0時期的后付制以及2.0時期的簡單預付制，以總額預付包干、簽約服務費支付等多種方式進行醫(yī)保支付改革，同時財政也給予一定的經(jīng)費支持，這在很大程度上調(diào)動了家庭醫(yī)生的工作積極性以及社區(qū)居民參與家庭醫(yī)生服務的意愿。當然，在4.0版本之后，不僅醫(yī)療服務的連續(xù)性和個性化水平比過去更高，而且醫(yī)保支付也開始逐步形成按人頭以及商業(yè)醫(yī)療保險參與的多元化支付格局。

4 結(jié)論與展望

任何改革在基層的實施都需要轉(zhuǎn)換成一系列的制度安排或微觀行為激勵機制，不僅需要確保基層行動者之間的行為策略激勵相容，而且還要確保基層行動者的行為模式與改革政策目標方向相一致。[8]長寧基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的經(jīng)驗表明，一項改革在基層運轉(zhuǎn)是一個動態(tài)深化的過程，而不是一蹴而就地實現(xiàn)政策目標。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合配套改革及機構(gòu)運行過程中依然存在著不少問題。[9]長寧醫(yī)改在不斷深化政策試驗與制度創(chuàng)新的過程中逐步化解新醫(yī)改政策實施本身所產(chǎn)生的各類新問題(如收支兩條線之后的醫(yī)生激勵弱化問題等)以及其與環(huán)境的相容性問題(如公眾對全科醫(yī)生的認知度和接受度等)。如第一階段出現(xiàn)的醫(yī)療和預防保健分離或融合不足的問題，到了第二階段試圖以全科團隊提供“六位一體”的全科服務克服上述分離問題，全科醫(yī)生能力不足和公眾對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務缺乏認知和信心的問題，但這一時期以收支兩條線為特征的公益性改革也造成了全科醫(yī)生激勵弱化的新問題。于是，長寧3.0版本的醫(yī)改重心就試圖引入家庭醫(yī)生簽約服務模式和以簽約服務費為核心的支付方式改革等措施，不僅提升了家庭醫(yī)生的服務能力以及其與簽約居民之間關(guān)系的互惠性和信任程度，還塑造了家庭醫(yī)生的工作激勵水平。當然，家庭醫(yī)生工作室之間的競爭性和社會購買服務、多樣支付方式乃至醫(yī)療服務系統(tǒng)的信息化等各種平臺打造，最終都將進一步提升和放大未來4.0版本時期的家庭醫(yī)生的工作激勵和公眾對家庭醫(yī)生的信任關(guān)系。

家庭醫(yī)生制度的建立需要四大基本要素，即健全的人才隊伍、有效的激勵手段、暢通的轉(zhuǎn)診渠道、居民需求服務導向。在我國家庭醫(yī)生本土化的過程中，這四大要素仍然較為薄弱,如何在此現(xiàn)實條件下推進家庭醫(yī)生制度的發(fā)展成為亟需解決的問題。[10]長寧基層醫(yī)改的經(jīng)驗邏輯正是通過一系列自主的和內(nèi)生的政策工具設計，不斷地化解國家新醫(yī)改政策在基層實施中面臨的各種新問題，以實現(xiàn)醫(yī)改政策的制度化并為利益相關(guān)者的福利改進提供穩(wěn)定的行為預期，從而不斷降低基層行動者對政策實施的潛在抵制行為，逐步將各類行動者的行為激勵引導到與政策目標相一致的方向。目前，隨著家庭醫(yī)生制度的不斷深化，長寧社區(qū)衛(wèi)生服務改革中面臨的一些制度性的約束尚未有效突破。例如，在完善調(diào)動家庭醫(yī)生簽約積極性的薪酬體系方面進行了一些針對性的改革，提出了涵蓋績效工資、簽約服務費、多點執(zhí)業(yè)費以及教學、科研工作報酬等1+N的薪酬績效體系，但對于基層醫(yī)務人員績效設置科學性尤其是與國外同類職業(yè)、國內(nèi)專科醫(yī)生之間薪酬之間的關(guān)系和比較研究尚待進一步研究。國內(nèi)家庭醫(yī)生重點人群簽約帶來的有別于國外全人群簽約服務的工作量和工作壓力下，如何通過政府購買服務等手段來減輕家庭醫(yī)生的事務性工作負擔，提高家庭醫(yī)生本職工作的效率是未來需要繼續(xù)探索的改革方向。

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2017-07-06

2017-09-22]

(編輯 薛云)

Themodelandversionupgradeofcommunityhealthcarereform:AcasestudyofChangningDistrictofShanghai

GEMin1,JIANGPing1,HEXiao-lin2,ZHAODe-yu3,WuQiong1,CAOXin-jun3

1.ChangningDistrictHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200050，China2.InstituteofUrbanSocialStudies,ShanghaiPartyInstituteofCCP&ShanghaiAdministrationInstitute,Shanghai200233,China3.SchoolofSocialDevelopmentandPublicPolicy,FudanUniversity,Shanghai200433,China

Any reform needs to be converted into a series of institutional arrangements or micro behavior incentive mechanism, not only to ensure basic behavioral strategies of incentive compatibility between actors are motivated, but also to ensure that the behavior mode of grass-roots actors and policy direction are consistent. From the practice of community health reform of Changning District of Shanghai, it has generally gone through four stages: standardization construction and organization establishment, service model and mechanism reform, incentive mechanism design and connotation construction，platform build and performance improvement. Changning medical reform in the continuous deepening of policy trials and solve all kinds of new problems in the new medical reform policy implementation generated by the process of policy and system innovation in the test (such as doctors weakened incentive problems after two lines of revenue and expenditure) and its compatibility with the environment problem. In order to realize the system of health care policy and provide stable behavioral expectations for the stakeholders to improve the welfare of stakeholders thereby continuously reducing the potential resistance to the implementation of the policy of grass-roots actors, and gradually guide the behavior of various actors to guide the direction consistent with the policy objectives

Community health care; Primary health care; Reform model; Contract service; Changning district

國家自然科學基金項目(71403171)

葛敏，女(1961年—)，本科，上海市長寧區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會主任，主要研究方向為衛(wèi)生管理與衛(wèi)生政策。

江萍。E-mail：jiangping@vip.changning.sh.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.10.002