赫 童， 楊雙雙， 鄧鈴俊， 嚴(yán) 立， 張莉萍

2010－2016年重慶一醫(yī)院腸道外氣單胞菌耐藥性分析

赫 童， 楊雙雙， 鄧鈴俊， 嚴(yán) 立， 張莉萍

目的了解近7年間重慶一醫(yī)院腸道外分離的氣單胞菌對臨床常用藥物耐藥情況，為臨床合理選擇抗菌藥物提供客觀依據(jù)。方法回顧性分析2010｜2016年住院患者腸道外分離的非重復(fù)氣單胞菌株的臨床分布特征并對14種抗菌藥物的體外藥敏結(jié)果進(jìn)行判讀，采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果2010｜2016年共分離腸道外非重復(fù)氣單胞菌230株，以嗜水氣單胞菌最為常見，占83.0%，其次為維氏氣單胞溫和生物變種，占14.8%。主要分離自傷口分泌物，其次為膽汁和尿液。氣單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲 唑耐藥最為嚴(yán)重，耐藥率為46.8%，其次為頭孢曲松（37.0%）和頭孢呋辛（28.8%），對氨曲南、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星的耐藥率在10%以上。對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁、左氧氟沙星、阿米卡星和慶大霉素以及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率低于10%。其中，對亞胺培南耐藥率為4.0%，對美羅培南耐藥率為1.7%。除對哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南和阿米卡星外，嗜水氣單胞菌對其他抗菌藥物耐藥率均高于維氏氣單胞溫和生物變種。尚未發(fā)現(xiàn)維氏氣單胞溫和生物變種對美羅培南耐藥菌株。結(jié)論該院臨床分離氣單胞菌腸道外感染以嗜水氣單胞菌和維氏氣單胞溫和生物變種為主。氣單胞菌科不同菌種對抗生素的耐藥率有差別。由于氣單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲 唑和第三代頭孢菌素耐藥較為嚴(yán)重，臨床應(yīng)慎重使用。

氣單胞菌； 耐藥性； 頭孢曲松； 甲氧芐啶-磺胺甲 唑； 碳青霉烯類抗生素

氣單胞菌科細(xì)菌為革蘭陰性桿菌，成球桿狀或絲狀，絕大多數(shù)有極端單鞭毛，是一種水域性兼性厭氧菌，生長于淡水、河水及海水中。根據(jù)DNA雜交結(jié)果可分為14個基因種或DNA雜交群。氣單胞菌科細(xì)菌為條件致病菌，是人-獸-魚共患病原菌，引起海產(chǎn)品感染較常見。常見致人類疾病有8個種，包括嗜水氣單胞菌種、豚鼠氣單胞菌種、維氏氣單胞溫和生物變種、簡氏氣單胞、舒氏氣單胞等?？梢砸鹑祟惖哪c外感染和腸內(nèi)感染，例如敗血癥，蜂窩組織炎，膽囊炎，眼、關(guān)節(jié)、肺部、腹腔內(nèi)感染，腸胃炎及血流感染等，患者常有免疫功能低下，預(yù)后差，致死率高[1]。通常氣單胞菌引起的腸道內(nèi)感染多為自限性，而氣單胞菌腸道外感染需要作體外藥敏試驗(yàn)。研究表明，大多數(shù)氣單胞菌屬對氨芐西林、頭孢唑林、氨芐西林-舒巴坦和阿莫西林-克拉維酸耐藥率較高，對廣譜的頭孢菌素、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物敏感。不同菌種間氣單胞菌屬的藥物敏感率存在差異。隨著氣單胞菌耐藥率的逐漸增高和2015年10月CLSI M45-A3對氣單胞菌部分藥敏折點(diǎn)進(jìn)行修訂[2]，為了解氣單胞菌的分布特征以及耐藥性變遷，對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2010

年1月—2016年12月罹患?xì)鈫伟c道外感染的患者臨床分布特征和藥敏數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期為指導(dǎo)臨床合理用藥、控制醫(yī)院感染提供資料，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1菌株來源 2010年1月—2016年12月本院檢驗(yàn)科在臨床腸道外培養(yǎng)標(biāo)本中分離的非重復(fù)氣單胞菌株。

1.1.2儀器與試劑 血平皿、VITEK-MS質(zhì)譜分析儀、VITEK 2-Compact 全自動微生物藥敏系統(tǒng)均購于法國生物梅里埃公司。

1.2 方法

1.2細(xì)菌鑒定和藥敏 采用VITEK-MS儀進(jìn)行鑒定；采用VITEK 2-Compact 全自動微生物藥敏系統(tǒng)進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2.2藥物敏感性結(jié)果分析 將頭孢呋辛、頭孢曲松、甲氧芐啶-磺胺甲唑、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、慶大霉素、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、頭孢西丁共14種常用治療氣單胞菌感染藥物納入統(tǒng)計。氣單胞菌體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果解釋標(biāo)準(zhǔn)參考2015年CLSI-M45-A3執(zhí)行。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET5.6軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 氣單胞菌的不同科室分布及構(gòu)成

7年來我院共檢出非重復(fù)氣單胞菌230株，分布在20個科室，其中來自骨科53株，占23.0%；肝膽外科42株，占18.3%；重癥醫(yī)學(xué)科30株，占13.0%。來自非監(jiān)護(hù)室200株，占87.0%。

2.2 氣單胞菌的不同標(biāo)本分布及構(gòu)成

以手術(shù)傷口分泌物檢出最多，共70株，占30.4%；其次為膽汁35株，占15.2%；尿液34株，占14.8%；痰液23株，占10.0%；其他腸道外標(biāo)本檢出68株，占29.6%。

2.3 氣單胞菌不同種屬分布及構(gòu)成

230株非重復(fù)菌株，由嗜水氣單胞菌、維氏氣單胞溫和生物變種以及殺鮭氣單胞菌構(gòu)成，其中嗜水氣單胞菌191株，占83.0%，維氏氣單胞溫和生物變種34株，占14.8%。嗜水氣單胞菌從2011年起，檢出有所增加。

2.4 氣單胞菌對14種抗菌藥物的耐藥性變遷

表1 2010 －2016年氣單胞菌對14種抗菌藥物的耐藥性變遷Table 1 Changing antimicrobial susceptibility profiles of Aeromonas isolates to 14 antimicrobial agents from 2010 to 2016（%）

嗜水氣單胞菌與維氏氣單胞溫和生物變種耐藥性比較，除哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星外，嗜水氣單胞菌對其他抗菌藥物的耐藥率均高于維氏氣單胞溫和生物變種菌。11株碳青霉烯類耐藥的菌株中，有2株對美羅培南和亞胺培南均耐藥，皆為嗜水氣單胞菌；9株對亞胺培南耐藥，其中嗜水氣單胞菌5株，維氏氣單胞溫和生物變種4株。未發(fā)現(xiàn)對美羅培南耐藥維氏氣單胞溫和生物變種。見表2。

表2 不同種氣單胞菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Antimicrobial susceptibility of Aeromonas hydrophila versus Aeromonas sobria

3 討論

目前國內(nèi)對氣單胞菌感染導(dǎo)致人類疾病報道，多見于群體腹瀉、皮膚軟組織感染、肝硬化等個案報道。而國外報道以腸外感染為主，如傷口感染，尿路感染等。但對于其不同地區(qū)、不同菌種耐藥性的報道不多[1，3-7]。由于近年來氣單胞菌的耐藥率不斷增高，氣單胞菌科的體外藥敏解釋標(biāo)準(zhǔn)也發(fā)生了變化。2015年CLSI-M45-A3刪除了阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、頭孢唑林折點(diǎn)，首選試驗(yàn)藥物中刪除了阿莫西林-克拉維酸，并參考腸桿菌科的折點(diǎn)，修訂了頭孢吡肟、厄他培南、亞胺培南和美羅培南的折點(diǎn)。因此，以新折點(diǎn)作為解釋標(biāo)準(zhǔn)，為臨床提供最新的體外藥敏參考實(shí)屬必要。

本院腸道外分離的嗜水氣單胞菌及維氏氣單胞溫和生物變種菌的數(shù)量明顯高于其他類型的氣單胞菌，與上海及北京地區(qū)的腹瀉流行病學(xué)研究結(jié)果一致[6-8]。本院在2010—2014年共檢出5株殺鮭氣單胞菌，均分離自痰液，提示殺鮭氣單胞菌亦可能引起下呼吸道感染。另外隨著氣單胞菌基因分型技術(shù)的應(yīng)用[9]，氣單胞菌屬已劃分為氣單胞菌科，新的亞種例如A. hydrophila subsp. Dhakensis等不斷被檢出，臨床對氣單胞菌科細(xì)菌感染范圍和認(rèn)識進(jìn)一步深入。從本院的臨床標(biāo)本種類和科室分布特征分析，腸道外氣單胞菌感染可能與醫(yī)院獲得性感染有關(guān)，但是與其他氣單胞菌腸道外感染報道不同，本院腸道外氣單胞菌感染最常見于傷口感染而非敗血癥[10-11]。

值得重視的是本院已分離出耐碳青霉烯類藥物的氣單胞菌，耐藥率與萬穎等[13]報道一致，應(yīng)引起臨床的高度重視。目前氣單胞菌對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥主要有2種機(jī)制：①為染色體介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶即金屬β內(nèi)酰胺酶、誘導(dǎo)型頭孢菌素酶以及青霉素酶類[14-15]；②產(chǎn)ESBL。本院分離菌對頭孢曲松耐藥率較高，可能提示菌株產(chǎn)ESBL或AmpC酶。金屬β內(nèi)酰胺酶中以cphA最為常見。研究表明Carba NP試驗(yàn)?zāi)軌蚝芎玫貦z測cphA金屬酶，其陽性預(yù)測值為98.2%，特異性為95.7%[14-15]。另外，本院腸道外感染氣單胞菌對亞胺培南耐藥率高于美羅培南，其機(jī)制可能是由于cphA對不同碳青霉烯類藥物水解的酶動力學(xué)差異所致，Bottoni等[16]發(fā)現(xiàn)野生型cphA對亞胺培南的Kcat/Km（催化效率）為4.18 μmol/s，而對美羅培南的催化效率僅為1.94 μmol/s，推測亞胺培南較美羅培南更易于被cphA水解，故在體外藥敏試驗(yàn)中，表達(dá)cphA金屬酶的氣單胞菌更易于對亞胺培南耐藥。隨著氣單胞菌屬中可移動基因元件（mobile genetic elements）的逐漸被發(fā)現(xiàn)，氣單胞菌的醫(yī)院感染亦逐漸引起臨床和院感監(jiān)控部門的重視[17]，因此在使用頭孢菌素類或碳青霉烯類抗生素治療氣單胞菌腸道外感染時應(yīng)注意耐藥性的變化。

綜上所述，臨床治療氣單胞菌感染時，應(yīng)根據(jù)感染部位和分離菌的種類區(qū)別對待。進(jìn)行治療時應(yīng)減少對第三代頭孢菌素的使用，以避免產(chǎn)酶株的快速出現(xiàn)，減緩細(xì)菌耐藥基因的傳播。同時，對于氣單胞菌檢出較高的科室，應(yīng)加強(qiáng)院感監(jiān)測，做好隔離防護(hù)措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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Antimicrobial resistance profile of the Aeromonas strains isolated from extraintestinal specimens in a hospital in Chongqing

HE Tong, YANG Shuangshuang, DENG Lingjun, YAN Li, ZHANG Liping.
（Department of Laboratory Medicine,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing400016, China）

ObjectiveTo evaluate the antibiotic resistance profile of theAeromonasstrains isolated from extra-intestinal specimens during 7-year period in a tertiary hospital in Chongqing for appropriate antibiotic treatment.MethodsWHONET 5.6 software was used to analyze the clinical data and results of antimicrobial susceptibility testing ofAeromonasstrains to 14 antibiotics according to CLSI breakpoints (CLSI-M45-A3).ResultsA total of 230 non-duplicateAeromonasstrains were collected from January 2010 to December 2016. The most common species wereAeromonas hydrophila(83.0%) andAeromonas sobria(14.8%). Majority of the strains were isolated from wound secretion, bile and urine. Overall, 46.8% of theAeromonasisolates were resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole, followed by ceftriaxone (37.0%) and cefuroxime (28.8%). More than 10% of the strains were resistant to aztreonam, cefepime and ciprofloxacin. More than 90% of the strains were susceptible to piperacillin-tazobactam, cefoxitin, levofloxacin, gentamicin, amikacin, imipenem and meropenem. Only 4.0% and 1.7% of the strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively.Aeromonas hydrophilashowed higher antibiotic resistance thanAeromonas sobriato all the antibiotics tested except piperacillin-tazobactam, imipenem, and amikacin. None of theAeromonas sobriaisolates was found resistant to meropenem.ConclusionsTheAeromonas hydrophilaandAeromonas sobriaisolates are the dominantAeromonasspecies in Chongqing. The antibiotic resistant profiles vary withAeromonasspecies and site of infection. The use of third generation cephalosporins and trimethoprim-sulfamethoxazole should be cautious inAeromonasinfection due to the highresistance level.

Aeromonas; antibiotic resistance; ceftriaxone; trimethoprim-sulfamethoxazole; carbapenem

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 06-0653-05

10.16718/j.1009-7708.2017.06.008

重慶市科學(xué)技術(shù)委員會基礎(chǔ)與前沿一般項目（cstc2016jcyjA0248）。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400016。

赫童（1995—），男，本科生，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院實(shí)習(xí)生。

楊雙雙，E-mail：doctoryoung2010@163.com。

2017-01-23 修回日期：2017-05-11