肖 燕，楊麗娜，孫 琴

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院急診科

·療效比較研究·

氯吡格雷和替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后TIMI分級及心功能影響的對比研究

肖 燕，楊麗娜，孫 琴

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院急診科

目的比較氯吡格雷和替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)后TIMI分級及心功能的影響。方法選取2013年5月—2015年12月于十堰市太和醫(yī)院溶栓治療后行擇期PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者168例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為氯吡格雷組與替格瑞洛組，每組84例。氯吡格雷組患者于PCI前后予以氯吡格雷治療，替格瑞洛組患者于PCI前后予以替格瑞洛治療；兩組患者均連續(xù)治療12個月。比較兩組患者治療前后TIMI分級，治療后心功能指標(biāo)〔左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)〕，并觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況和隨訪6個月兩組患者主要不良心腦血管事件(MACCE)、心血管相關(guān)死亡發(fā)生情況。結(jié)果治療前兩組患者TIMI分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后替格瑞洛組患者TIMI分級優(yōu)于氯吡格雷組(P<0.05)。治療后替格瑞洛組患者LVEF高于氯吡格雷組，LVEDD小于氯吡格雷組(P<0.05)。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6個月替格瑞洛組患者M(jìn)ACCE發(fā)生風(fēng)險及心血管相關(guān)死亡風(fēng)險低于氯吡格雷組(P<0.05)。結(jié)論與氯吡格雷相比，替格瑞洛可更有效地改善急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后TIMI分級、心功能，降低患者M(jìn)ACCE發(fā)生風(fēng)險及心血管相關(guān)死亡風(fēng)險，且安全性較高。

心肌梗死；氯吡格雷；替格瑞洛；療效比較研究

急性ST段抬高型心肌梗死是指在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生急性、持續(xù)性缺血缺氧而導(dǎo)致的心肌壞死，起病急，病死率較高。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是治療急性心肌梗死的主要方法，取得了較好的臨床療效，但易導(dǎo)致血栓形成?？寡“逯委熓荘CI圍術(shù)期及術(shù)后預(yù)防血栓形成的重要環(huán)節(jié)，會影響PCI患者預(yù)后。血小板P2Y12受體是抗血小板聚集的重要治療靶點(diǎn)，可通過抑制P2Y12受體而阻斷其信號傳導(dǎo)和血小板活化過程。氯吡格雷是血小板P2Y12受體拮抗劑，可抑制血小板聚集，但不能迅速發(fā)揮抗血小板聚集作用。替格瑞洛可選擇性地作用于血小板P2Y12受體，抑制血小板活化和聚集，且起效迅速[1-3]。本研究旨在比較氯吡格雷和替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后TIMI分級、心功能影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月—2015年12月于十堰市太和醫(yī)院溶栓治療后行擇期PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者168例，根據(jù)臨床癥狀、心電圖和心肌酶譜檢查確診為急性ST段抬高型心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦出血和不明原因卒中病史者；(2)合并顱內(nèi)血管畸形和惡性腫瘤者；(3)有嚴(yán)重出血傾向和存在活動性出血者；(4)近期有嚴(yán)重顱腦損傷和手術(shù)者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為氯吡格雷組與替格瑞洛組，每組84例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、心率、收縮壓、舒張壓、溶栓治療至PCI時間、吸煙史、PCI史、血脂異常、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、心肌梗死病史、充血性心力衰竭病史、缺血性腦卒中病史、慢性腎臟病病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓治療，待血流動力學(xué)穩(wěn)定10～15 d后根據(jù)患者病情(一般情況良好，血流動力學(xué)穩(wěn)定且無明顯禁忌證)行擇期PCI[4]。

1.2.1 氯吡格雷組 氯吡格雷組患者于PCI前予以阿司匹林(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20080078)聯(lián)合氯吡格雷(賽諾菲杭州制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130083)治療，阿司匹林首次給藥劑量為300 mg，之后以100 mg/d維持治療；氯吡格雷首次給藥劑量為300 mg，之后以100 mg/d維持治療。PCI后予以阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d雙重抗血小板治療，阿托伐他汀鈣片(美國輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20120051)40 mg/d、培哚普利片〔施維雅(天津)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20034053〕2～4 mg/d、纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040417)80 mg/d及酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32023519)12.5～25.0 mg/d控制心率(55～65次/min)等，連續(xù)治療12個月。

1.2.2 替格瑞洛組 替格瑞洛組患者于PCI前予以阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20120486)治療，阿司匹林首次給藥劑量為300 mg，之后以100 mg/d維持治療；替格瑞洛首次給藥劑量為180 mg，之后以90 mg/d維持治療。PCI后予以阿司匹林100 mg/d、替格瑞洛90 mg/d雙重抗血小板治療，阿托伐他汀鈣片40 mg/d、培哚普利片2～4 mg/d、纈沙坦膠囊80 mg/d及酒石酸美托洛爾片12.5～25.0 mg/d控制心率(55～65次/min)等，連續(xù)治療12個月。

表1 兩組患者一般資料比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa；a為t值

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療前后TIMI分級。TIMI分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流；Ⅰ級，部分造影劑通過，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈；Ⅱ級，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除緩慢；Ⅲ級，冠狀動脈遠(yuǎn)端完全且迅速充盈，與正常冠狀動脈相同。(2)采用GE Vivid E9心臟超聲診斷系統(tǒng)檢測兩組患者治療后心功能指標(biāo)〔包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)〕。(3)觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)隨訪6個月，觀察兩組患者主要不良心腦血管事件(MACCE)(包括再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成)、心血管相關(guān)死亡發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 TIMI分級 治療前兩組患者TIMI分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后替格瑞洛組患者TIMI分級優(yōu)于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療前后TIMI分級比較(例)

Table2 Comparison of TIMI blood flow grade between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后0級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級0級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級氯吡格雷組8410164810051465替格瑞洛組84 9 1748 9 01 8 75u值0 0572 122P值0 9550 034

2.2 心功能指標(biāo) 治療后替格瑞洛組患者LVEF高于氯吡格雷組，LVEDD小于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table3 Comparison of index of cardiac function between the two groups after treatment

組別例數(shù)LVEF(%)LVEDD(mm)氯吡格雷組8457 83±5 6449 38±4 55替格瑞洛組8463 45±6 1244 61±4 27t值-6 189-7 006P值;0 001;0 001

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

2.3 不良反應(yīng) 治療期間氯吡格雷組患者出現(xiàn)出血7例(一般性出血5例、大出血2例)、胃腸反應(yīng)11例，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.4%；替格瑞洛組患者出現(xiàn)出血9例(一般性出血6例、大出血3例)、胃腸反應(yīng)9例、呼吸困難3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.301，P=0.584)。

2.4 MACCE、心血管相關(guān)死亡 隨訪期間替格瑞洛組患者M(jìn)ACCE(log-rank χ2=2.917)、心血管相關(guān)死亡(log-rank χ2=3.846)發(fā)生風(fēng)險低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見圖1)。

注：MACCE=主要不良心腦血管事件

圖1 兩組患者M(jìn)ACCE、心血管相關(guān)死亡發(fā)生率的Kaplan-Meier生存曲線

Figure1 The Kaplan-Meier survival curve of MACCE and cardiovascular death rate between the two groups

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死的基本治療原則是盡早開通梗死相關(guān)血管，重建冠狀動脈血運(yùn)，恢復(fù)冠狀動脈血流，挽救瀕死心肌[5]。PCI是治療急性ST段抬高型心肌梗死的主要方法，可快速恢復(fù)心肌灌注，但因醫(yī)療條件限制，其在基層醫(yī)院推廣受限，且易導(dǎo)致血栓形成[6]。研究表明，抗血小板治療可有效提高急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后的臨床療效，改善患者預(yù)后[7]。

氯吡格雷是最早應(yīng)用于臨床的血小板P2Y12受體抑制劑，需經(jīng)肝臟代謝而發(fā)揮作用，起效較慢，抗血小板聚集作用較弱，可抑制血小板活性，安全性較低[8-9]。替格瑞洛是新型非前體藥物，是可逆性P2Y12受體抑制劑，出血風(fēng)險較低，且不經(jīng)肝臟代謝即可起效，同時能增加冠狀動脈血流速度、改善外周動脈功能、抑制血管內(nèi)壁增生[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后替格瑞洛組患者TIMI分級優(yōu)于氯吡格雷組，提示與氯吡格雷相比，替格瑞洛可有效改善急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后血流。研究表明，雙聯(lián)抗血小板治療可有效預(yù)防急性心肌梗死患者血液高黏滯度、冠狀動脈痙攣和血栓形成，減少PCI后無復(fù)流或血流緩慢的發(fā)生，使血液動力學(xué)穩(wěn)定[11]。ZHUNUSSOV等[12]研究表明，負(fù)荷量替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林可預(yù)防急性心肌梗死患者PCI后無復(fù)流的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛組患者LVEF高于氯吡格雷組，LVEDD小于氯吡格雷組，提示與氯吡格雷相比，替格瑞洛可有效改善急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心功能。王海波等[13]研究表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可改善ST段抬高型心肌梗死患者心功能。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，替格瑞洛組患者M(jìn)ACCE、心血管相關(guān)死亡發(fā)生率低于氯吡格雷組，提示與氯吡格雷相比，替格瑞洛可有效降低急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后MACCE、心血管相關(guān)死亡發(fā)生率。研究表明，MACCE和心血管相關(guān)死亡是影響PCI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素[14-15]；阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛可降低急性心肌梗死患者PCI后MACCE發(fā)生率[16-17]。SEREBRUANY等[18]研究表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可降低急性心肌梗死患者PCI后24 h內(nèi)相關(guān)不良事件發(fā)生率。

綜上所述，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可更有效地改善急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后TIMI分級、心功能，降低患者M(jìn)ACCE發(fā)生風(fēng)險及心血管相關(guān)死亡風(fēng)險，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，結(jié)果結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間進(jìn)行進(jìn)一步證實。

[1]LINDHOLM D，VARENHORST C，CANNON C P，et al.Ticagrelor vs.clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization： results from the PLATO trial[J].Eur Heart J，2014，35(31)：2083-2093.DOI：10.1093/eurheartj/ehu160.

[2]STEG P G，JAMES S，HARRINGTON R A，et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention： A Platelet Inhibition and Patient Outcomes(PLATO) trial subgroup analysis[J].Circulation，2010，122(21)：2131-2141.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.109.927582.

[3]WESTMAN P C，LIPINSKI M J，TORGUSON R，et al.A comparison of cangrelor，prasugrel，ticagrelor，and clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention： A network meta-analysis[J].Cardiovasc Revasc Med，2017，18(2)：79-85.DOI：10.1016/j.carrev.2016.10.005.

[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會，等.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J].中華心血管病雜志，2016，44(5)：382-400.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.05.006.

[5]龐軍，張鉦，白明，等.中國人群急診PCI與先溶栓后擇期行PCI治療急性心肌梗死的療效和安全性薈萃分析[J].臨床心血管病雜志，2014，30(4)：328-331.DOI：10.13201/j.issn.1001-1439.2014.04.016.

[6]張勇，王燕妮.急性ST段抬高型心肌梗死患者治療延誤的影響因素分析[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，34(3)：413-415.DOI：10.3969/j.issn.1671-8259.2013.03.031.

[7]郭小梅，彭穩(wěn)中.STEMI患者溶栓后轉(zhuǎn)診PCI應(yīng)注意的幾個問題[J].臨床心血管病雜志，2013，29(9)：641-643.DOI：10.13201/j.issn.1001-1439.2013.09.001.

[8]FANAROFF A C，RAO S V.Antiplatelet Therapy in Percutaneous Coronary Intervention[J].Interv Cardiol Clin，2016，5(2)：221-237.DOI：10.1016/j.iccl.2015.12.007.

[10]中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會等.替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2016，44(2)：112-120.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.02.007.

[11]SU Q，LI L，NAING K A，et al.Safety and effectiveness of nitroprusside in preventing no-reflow during percutaneous coronary intervention： a systematic review[J].Cell Biochem Biophys，2014，68(1)：201-206.DOI：10.1007/s12013-013-9690-9.

[12]ZHUNUSSOV Y，TAIZHANOVA D，ABDULLABEKOVA R，et al.Optimum application of modern antithrombotic drugs among patients with the acute coronary syndrome with the risk of stricture formation of coronary arteries[J].Georgian Med News，2016，251：40-45.

[13]王海波，黃宜杰，吳強(qiáng)，等.替格瑞洛與氯吡格雷對急性ST段抬高型心肌梗死的臨床療效對比研究[J].中國循環(huán)雜志，2014，29(8)：574-577.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.005.

[14]CUEVAS C，RYAN N，QUIRS A，et al.Determinants of percutaneous coronary intervention success in repeat chronic total occlusion procedures following an initial failed attempt[J].World J Cardiol，2017，9(4)：355-362.DOI：10.4330/wjc.v9.i4.355.

[15]BONACA M P，BHATT D L，OUDE OPHUIS T，et al.Long-term Tolerability of Ticagrelor for the Secondary Prevention of Major Adverse Cardiovascular Events： A Secondary Analysis of the PEGASUS-TIMI 54 Trial[J].JAMA Cardiol，2016，1(4)：425-432.DOI：10.1001/jamacardio.2016.1017.

[16]BONACA M P，BHATT D L，COHEN M，et al.Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction[J].N Engl J Med，2015，372(19)：1791-1800.DOI：10.1056/NEJMoa1500857.

[17]VANDERWERF J，KUMAR M A.Diagnosis and Management of Coagulopathy-Related Intracerebral Hemorrhage[J].Semin Neurol，2016，36(3)：274-287.DOI：10.1055/s-0036-1582133.

[18]SEREBRUANY V，CHEREPANOV V，DUKHANIN A.Significant excess of early deaths after prehospital ticagrelor： The ATLANTIC trial challenge[J].Thromb Haemost，2015，114(1)：7-8.DOI：10.1160/TH14-11-0936.

2017-08-05；

2017-10-18)

(本文編輯：李潔晨)

ComparativeStudyforImpactonTIMIBloodFlowGradeandCardiacFunctionofAcuteST-segmentElevationMyocardialInfarctionPatientsTreatedbyPCIbetweenClopidogrelandTicagrelor

XIAOYan，YANGLi-na，SUNQin

DepartmentofEmergency，TaiheHospitalofShiyan，Shiyan442000，China

ObjectiveTo compare the impact on TIMI blood flow grade and cardiac function of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients treated by PCI between clopidogrel and ticagrelor.MethodsA total of 168 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction were selected in Taihe Hospital of Shiyan from May 2013 to December 2015，all of them received thrombolytic therapy and delayed PCI，and they were divided into clopidogrel group and ticagrelor group according to the random number table，each of 84 cases.Patients of clopidogrel group received clopidogrel before and after PCI，while patients of ticagrelor group received ticagrelor before and after PCI；both groups continuously treated for 12 months.TIMI blood flow grade before and after treatment，and index of cardiac function(including LVEF and LVEDD)after treatment were compared between the two groups，incidence of adverse during the treatment was observed，so was incidence of MACCE and cardiovascular death during the 6-month follow-up.ResultsNo statistically significant differences of TIMI blood flow grade was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while TIMI blood flow grade of ticagrelor group was statistically significantly better than that of clopidogrel group(P<0.05).After treatment，LVEF of ticagrelor group was statistically significantly higher than that of clopidogrel group，while LVEDD of ticagrelor group was statistically significantly shorter than that of clopidogrel group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of adverse reactions was found during the treatment(P>0.05).During the 6-month follow-up，risk of MACCE and cardiovascular death of ticagrelor group was statistically significantly lower than that of clopidogrel group，respectively(P<0.05).ConclusionCompared with clopidogrel，ticagrelor can more effectively improve the TIMI blood flow grade and cardiac function of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients treated by PCI，reduce the risk of MACCE and cardiovascular death，and is more safe.

Myocardial infarction；Clopidogrel；Ticagrelor；Comparative effectiveness research

湖北省自然科學(xué)基金資助項目(2015FFB04310)

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.10.018

肖燕，楊麗娜，孫琴.氯吡格雷和替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后TIMI分級及心功能影響的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(10)：72-75.[www.syxnf.net]

XIAO Y，YANG L N，SUN Q.Comparative study for impact on TIMI blood flow grade and cardiac function of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients treated by PCI between clopidogrel and ticagrelor[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(10)：72-75.