周 輝，周少瓏，張 猛

彌散加權(quán)成像-Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分對(duì)急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

周 輝，周少瓏，張 猛

目的分析彌散加權(quán)成像-Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(DWT-ASPECTS)對(duì)急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2015年1月—2017年1月三亞市人民醫(yī)院收治的急性前循環(huán)梗死患者98例。所有患者予以常規(guī)治療及靜脈溶栓治療。收集所有患者的臨床資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，繪制受試者工作特征(ROC)曲線以評(píng)價(jià)DWT-ASPECTS對(duì)急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果隨訪6個(gè)月，98例患者中預(yù)后良好者62例(預(yù)后良好組)，預(yù)后不良者36例(預(yù)后不良組)。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史、高脂血癥病史、吸煙史、抗血小板治療者所占比例、使用調(diào)脂藥物者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后良好組患者溶栓后血管再通率、DWT-ASPECTS高于預(yù)后不良組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，溶栓后血管再通〔OR=0.252，95%CI(0.073，0.872)〕、DWT-ASPECTS≥7分〔OR=0.051，95%CI(0.016，0.160)〕是急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素(P<0.05)。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，DWT-ASPECTS預(yù)測(cè)急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的曲線下面積(AUC)為0.903〔95%CI(0.874，0.968)〕，當(dāng)DWT-ASPECTS為7分時(shí)，靈敏度為95.16%，特異度為83.33%，陽性預(yù)測(cè)值為90.77%，陰性預(yù)測(cè)值為90.91%。結(jié)論DWT-ASPECTS對(duì)急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，溶栓后血管再通、DWT-ASPECTS≥7分是急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素。

腦梗死；預(yù)后；靜脈溶栓治療；彌散加權(quán)成像-Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分；預(yù)測(cè)

急性前循環(huán)梗死是急性缺血性腦卒中的常見類型之一，早期病死率較高，可導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷。靜脈溶栓治療是急性前循環(huán)梗死的主要治療方法，治療效果確切，但患者預(yù)后欠佳[1]。目前，有關(guān)急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素研究報(bào)道較多，但臨床尚缺乏有效手段預(yù)測(cè)患者預(yù)后。彌散加權(quán)成像-Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(DWT-ASPECTS)是指將Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECTS)應(yīng)用于磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)的圖像上，以準(zhǔn)確評(píng)估大腦中動(dòng)脈早期缺血情況。本研究旨在分析DWT-ASPECTS對(duì)急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月三亞市人民醫(yī)院收治的急性前循環(huán)梗死患者98例，其中男52例，女46例；年齡45～74歲，平均年齡(61.9±7.0)歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～4.5 h；均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]中的急性前循環(huán)梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<75歲；(2)有明確缺血性腦卒中相關(guān)臨床癥狀；(3)發(fā)病至就診時(shí)間≤4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究所用藥物過敏者；(2)有明顯出血傾向或近期口服抗凝藥物者；(3)合并嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血和疑似蛛網(wǎng)膜下腔出血者；(4)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(5)生存預(yù)期較短者[3]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者予以常規(guī)治療，包括吸氧，控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，抗血小板聚集，糾正顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)等；在此基礎(chǔ)上，所有患者予以重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療，注射用阿替普酶(德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110051，規(guī)格：20 mg)0.9 mg/kg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml，其中10%注射用阿替普酶靜脈推注，剩余90%注射用阿替普酶于60 min內(nèi)微量泵泵入[4]。治療后24 h復(fù)查顱腦磁共振成像(MRI)(美國(guó)GE Optix 1.5T核磁共振儀)和磁共振血管造影(MRA)明確有無出血和血管再通。若無顱內(nèi)出血，出院后所有患者予以阿司匹林腸溶片(德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090978，規(guī)格：100 mg)100 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片(輝瑞公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120049，規(guī)格：20 mg)20 mg/次，1次/d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史、高脂血癥病史、吸煙史、抗血小板治療情況、調(diào)脂藥物使用情況、溶栓后血管再通情況。GCS包括睜眼反應(yīng)(1～4分)、言語反應(yīng)(1～5分)、非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(1～6分)3方面，GCS評(píng)分越低表明昏迷程度越重；NIHSS包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙和忽視癥等，NIHSS評(píng)分越高表明神經(jīng)功能損傷越重。吸煙史：連續(xù)或累積吸煙≥6個(gè)月。

1.2.3 DWT-ASPECTS (1)所有患者靜脈溶栓治療后24 h行顱腦MRI檢查，使用DWI模式，DWI參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(TR)為6 000 ms，回波時(shí)間(TE)為78 ms，b值為0和1 000 s/mm2，視野為24 cm，采集矩陣為128×192，切片厚度為6.0 mm，層間距為1.0 mm。衰減流體轉(zhuǎn)換復(fù)原序列(FLAIR)參數(shù)：TR為8 002 ms，TE為109 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間為2 000 ms，視野為24 cm，采集矩陣為256×224，切片厚度為6.0 mm，層間為1.0 mm。T2加權(quán)：TR為700 ms，TE為20 ms，視野為24 cm，采集矩陣為256×192，切片厚度為6.0 mm，層間為1.0 mm。MRA檢查Willis環(huán)：TR為25 ms，TE為6.9 ms，翻轉(zhuǎn)角度為20°。(2)評(píng)估大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域丘腦、紋狀體層面(核團(tuán)層面)及核團(tuán)以上2個(gè)層面上的10個(gè)區(qū)域，其中核團(tuán)層面分為M1、M2、M3、島葉、豆?fàn)詈恕⑽矤詈撕蛢?nèi)囊后肢7個(gè)區(qū)域，核團(tuán)以上層面(在核團(tuán)水平上方2 cm)分為M4、M5、M6 3個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域權(quán)重相同，賦值為1分，共10分，發(fā)生早期缺血性改變(EIC)減1分。評(píng)分由2名影像學(xué)主治醫(yī)師共同完成。

1.3 預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，每個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括出院后藥物維持治療情況和相關(guān)神經(jīng)體征改善情況。治療后6個(gè)月采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估所有患者預(yù)后，mRS評(píng)分越高表明患者預(yù)后越差，其中mRS評(píng)分≤2分定義為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 隨訪6個(gè)月，98例患者中預(yù)后良好者62例(預(yù)后良好組)，預(yù)后不良者36例(預(yù)后不良組)。

2.2 臨床資料 兩組患者性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史、高脂血癥病史、吸煙史、抗血小板治療者所占比例、使用調(diào)脂藥物者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后良好組患者溶栓后血管再通率、DWT-ASPECTS高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后作為因變量(變量賦值見表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，溶栓后血管再通、DWT-ASPECTS≥7分是急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素(P<0.05，見表3)。

2.4 ROC曲線 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，DWT-ASPECTS預(yù)測(cè)急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的曲線下面積(AUC)為0.903〔95%CI(0.874，0.968)〕，當(dāng)DWT-ASPECTS為7分時(shí)，靈敏度為95.16%，特異度為83.33%，陽性預(yù)測(cè)值為90.77%，陰性預(yù)測(cè)值為90.91%，見圖1。

表2 變量賦值

表1 兩組患者臨床資料比較

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表，NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，DWT-ASPECTS=彌散加權(quán)成像-Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分；a為t值

表3 急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in acute anterior circulation infarction patients treated by intravenous thrombolytic therapy

變量βSEWaldχ2值dfP值OR(95%CI)溶栓后血管再通-1 3780 6334 73910 0300 252(0 073，0 872)DWT?ASPECTS-2 9790 58625 8431;0 0010 051(0 016，0 160)

圖1 DWT-ASPECTS預(yù)測(cè)急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的ROC曲線

Figure1 ROC curve for DWT-ASPECTS in predicting the prognosis in acute anterior circulation infarction patients treated by intravenous thrombolytic therapy

3 討論

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，高鹽、高脂等不健康飲食習(xí)慣及環(huán)境污染等使腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[5]。急性前循環(huán)梗死是指顱內(nèi)前循環(huán)血管發(fā)生急性缺血性病變，導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧及神經(jīng)功能損傷，若治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者偏癱甚至死亡。大腦中動(dòng)脈支配的前循環(huán)是梗死多發(fā)區(qū)，由于其涉及多個(gè)重要神經(jīng)中樞，故前循環(huán)腦梗死會(huì)嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能。靜脈溶栓治療急性前循環(huán)梗死的臨床療效較好，但患者預(yù)后欠佳；因此，了解靜脈溶栓治療后患者預(yù)后影響因素并積極采取早期康復(fù)措施對(duì)提高患者預(yù)后具有重要的臨床意義[6]。

目前，臨床常根據(jù)急性前循環(huán)梗死患者年齡、NIHSS評(píng)分及溶栓治療后血管再通情況評(píng)估患者預(yù)后，但評(píng)估結(jié)果不太理想[7]。既往研究表明，CT血管造影(CTA)、MRA和/或數(shù)字減影血管造影(DSA)可準(zhǔn)確評(píng)估靜脈溶栓治療效果，但對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值有限[8-10]。ASPECTS是一種簡(jiǎn)單、可靠、系統(tǒng)評(píng)估大腦中動(dòng)脈早期缺血情況的半定量指標(biāo)，可對(duì)大腦中動(dòng)脈支配的10個(gè)重要區(qū)域血供恢復(fù)情況進(jìn)行定性判定[11-13]。研究表明，與CTA、MRA和DSA檢查相比，ASPECTS可更好地反映大腦中動(dòng)脈血流恢復(fù)情況[14]。DWI-ASPECTS是一種參照ASPECTS方法并結(jié)合DWI圖像評(píng)估患者大腦中動(dòng)脈血供的評(píng)分系統(tǒng)。研究表明，與CT檢查相比，DWI-ASPECTS對(duì)腦組織缺血缺氧情況、缺血半暗帶和血供改變更為敏感，可清晰地反映前循環(huán)區(qū)域腦組織溶栓效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組患者溶栓后血管再通率、DWI-ASPECTS高于預(yù)后不良組，提示溶栓后血管再通、DWI-ASPECTS可能為急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，溶栓后血管再通、DWI-ASPECTS≥7分是急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素。研究表明，靜脈溶栓治療大腦中動(dòng)脈及其分支血管再通的急性腦梗死患者的預(yù)后良好率較高[16]；DWI-ASPECTS為7分的急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)較豐富，為搶救缺血半暗帶提供了良好條件，故患者預(yù)后較好[17]。本研究繪制的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，DWI-ASPECTS對(duì)急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

綜上所述，DWI-ASPECTS對(duì)急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，溶栓后血管再通、DWI-ASPECTS≥7分是急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，所得結(jié)果結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：周輝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；周輝、張猛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋；周少瓏負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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2017-08-22；

2017-10-20)

(本文編輯：李潔晨)

PredictiveValueofDWT-ASPECTSonPrognosisinAcuteAnteriorCirculationInfarctionPatientsTreatedbyIntravenousThrombolyticTherapy

ZHOUHui，ZHOUShao-long，ZHANGMeng

DepartmentofNeurology，thePeople′sHospitalofSanya，Sanya572000，China

ObjectiveTo analyze the predictive value of DWT-ASPECTS on prognosis in acute anterior circulation infarction patients treated by intravenous thrombolytic therapy.MethodsA total of 98 patients with acute anterior circulation infarction were selected in the People′s Hospital of Sanya from January 2015 to January 2017，all of them received conventional treatment and intravenous thrombolytic therapy.Clinical data of the two groups was collected and statistically analyzed，influencing factors of prognosis in acute anterior circulation infarction patients were analyzed by multivariate Logistic regression analysis treated by intravenous thrombolytic therapy，ROC curve was drawn to evaluate the predictive value of DWT-ASPECTS on prognosis.ResultsDuring the 6-month follow-up of the 98 patients，62 cases acquired good prognosis(served as A group)，36 cases acquired poor prognosis(served as B group).No statistically significant differences of gender，age，duration between attack and seeing a doctor，GCS score and NIHSS score at admission，history of hypertension，diabetes，stroke，hyperlipidaemia or smoking，proportion of patients undergoing antiplatelet therapy，or utilization rate of lipid-regulating drugs was found between the two groups(P>0.05)；vascular recanalization rate after intravenous thrombolytic therapy and DWT-ASPECTS of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis results showed that，vascular recanalization after intravenous thrombolytic therapy〔OR=0.252，95%CI(0.073，0.872)〕and DWT-ASPECTS equal or over 7〔OR=0.051，95%CI(0.016，0.160)〕were influencing factors of prognosis in acute anterior circulation infarction patients treated by intravenous thrombolytic therapy(P<0.05).ROC curve showed that，the AUC of DWT-ASPECTS was 0.903〔95%CI(0.874，0.968)〕in predicting the prognosis in acute anterior circulation infarction patients treated by intravenous thrombolytic therapy，when it was 7，the sensitivity was 95.16%，the specificity was 83.33%，the positive predictive value was 90.77%，the negative predictive value was 90.91%.ConclusionDWT-ASPECTS has relatively high predictive value on prognosis in acute anterior circulation infarction patients treated by intravenous thrombolytic therapy，vascular recanalization after intravenous thrombolytic therapy and DWT-ASPECTS equal or over 7 are influencing factors of the prognosis.

Brain infarction；Prognosis；Intravenous thrombolytic therapy；Diffusion weighted imaging alberta stroke program early CT score；Forecasting

海南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目(1302000320A2012)572000海南省三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 743.33

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10.3969/j.issn.1008-5971.2017.10.011

周輝，周少瓏，張猛.彌散加權(quán)成像-Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分對(duì)急性前循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(10)：41-45.[www.syxnf.net]

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