韋 瑋，楊延慶，黃元志，劉 赟，張春滿，鄭云峰，曹慧琴

1.716000陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 2.716000陜西省延安市，延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院 3.716000陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院血液科

踝臂指數(shù)與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦梗死的關(guān)系研究

韋 瑋1，2，楊延慶1，黃元志1，2，劉 赟1，2，張春滿1，鄭云峰1，曹慧琴3

1.716000陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 2.716000陜西省延安市，延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院 3.716000陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院血液科

目的探討踝臂指數(shù)(ABI)與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)后遲發(fā)性腦梗死(DCI)的關(guān)系。方法選取2015年1月—2017年3月延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的aSAH患者114例，根據(jù)DCI發(fā)生情況分為DCI組28例和非DCI組86例。比較兩組患者臨床特征，aSAH后DCI的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，繪制ROC曲線以評價ABI對aSAH后DCI的預(yù)測價值。結(jié)果兩組患者體溫≥37.4 ℃者所占比例、Fisher分級、ABI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者男性比例、吸煙率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、血脂異常發(fā)生率、手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)、動脈瘤位置、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級及年齡、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，體溫≥37.4 ℃〔OR=1.623，95%CI(1.118，2.355)〕、Fisher分級〔OR=1.742，95%CI(1.429，2.123)〕、ABI〔OR=0.719，95%CI(0.478，0.888)〕是aSAH后DCI的影響因素(P<0.05)。繪制ROC曲線顯示，ABI預(yù)測aSAH后DCI的曲線下面積為0.669〔95%CI(0.544，0.794)〕，最佳截?cái)嘀禐?.965，靈敏度為0.872，特異度為0.429，約登指數(shù)為0.301。結(jié)論ABI是aSAH后DCI的影響因素，其對aSAH后DCI有一定的預(yù)測價值。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；遲發(fā)性腦缺血；踝肱指數(shù)

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的常見類型，其致死率和致殘率均較高。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，aSAH年發(fā)病率為6/10萬～35/10萬[1]。遲發(fā)性腦梗死(delayed cerebral ischemia，DCI)是aSAH患者的常見并發(fā)癥之一，會加重患者神經(jīng)功能損傷，增加致殘率和病死率。目前，DCI的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)、微血栓形成、大腦皮質(zhì)彌漫性去極化、炎性反應(yīng)等相關(guān)[2-4]。踝臂指數(shù)(ankle brachial index，ABI)是指踝部動脈(通常指脛后動脈或足背動脈)收縮壓與上肢動脈收縮壓之比，可反映下肢動脈狹窄和阻塞程度。有研究結(jié)果顯示，ABI與冠狀動脈及腦血管動脈粥樣硬化有關(guān)，可作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性卒中等心腦血管疾病的預(yù)測指標(biāo)[5-7]。本研究旨在探討ABI與aSAH后DCI的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡19～80歲；(2)發(fā)病至入院時間<48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并可疑顱腦創(chuàng)傷者；(2)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者(3)發(fā)病7 d內(nèi)出現(xiàn)腦疝、死亡者；(4)既往合并卒中、顱內(nèi)腫瘤等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(5)存在凝血功能障礙者；(6)妊娠期婦女。

1.2 研究對象 選取2015年1月—2017年3月延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的aSAH患者114例，均符合《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》中的aSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)腦血管造影和/或CT血管造影(CTA)檢查確診。其中男64例，女50例，平均年齡(49.3±10.1)歲。按照是否并發(fā)DCI將所有患者分為DCI組28例和非DCI組86例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床特征 回顧性分析兩組患者病歷資料，記錄其性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、體溫≥37.4 ℃情況、吸煙情況、高血壓情況、糖尿病情況、血脂異常情況、血壓(收縮壓、舒張壓)、空腹血糖、手術(shù)方式(血管內(nèi)介入治療、外科治療)、手術(shù)時機(jī)〔急性期(3 d內(nèi))、血管痙攣期(4 d～2周)、延期(2周后)〕、動脈瘤位置、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級、Fisher分級。體質(zhì)指數(shù)=體質(zhì)量/身高2。吸煙定義為連續(xù)或累計(jì)吸煙≥1年，平均每日吸煙≥5支。Hunt-Hess分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級為患者無癥狀或輕微頭痛，存在輕度頸強(qiáng)直；Ⅱ級為患者腦神經(jīng)麻痹，存在中重度頭痛及頸強(qiáng)直；Ⅲ級為患者嗜睡或意識錯亂，存在輕度神經(jīng)功能缺損；Ⅳ級為患者昏迷、中重度偏癱，處于去大腦強(qiáng)直早期；Ⅴ級為患者深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死。Fisher分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級為患者未見出血，僅為基底池出血；Ⅱ級為患者CT檢查發(fā)現(xiàn)彌散出血，尚未形成血塊；Ⅲ級為患者較厚積血垂直面上厚度>1 mm 或水平面上長×寬>5 mm×3 mm，存在廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)出血；Ⅳ級為患者腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)積血[8]。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 兩組患者于入院即刻或次日晨起完善實(shí)驗(yàn)室檢查，采用全自動生化檢測儀檢測三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇。

1.3.3 ABI 由專人負(fù)責(zé)檢測ABI，室溫控制在22～25 ℃，囑患者取平臥位，平靜休息5 min后采用動脈硬化檢測儀〔歐姆龍醫(yī)療器械(北京)有限公司，型號：BP-203RPEⅢ型〕進(jìn)行檢查?；颊唠p手手心向上置于身體兩側(cè)；將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對準(zhǔn)肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，ABI為單側(cè)踝動脈與雙側(cè)肱動脈收縮壓較高一側(cè)之比，檢測雙側(cè)ABI，取較高值記為該患者ABI，每位患者重復(fù)測量2次，每次測量間隔至少1 min，取平均值。

1.3.4 DCI 參照文獻(xiàn)[9]，出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)并行顱腦CT檢查排除再出血、血腫、腦積水后可診斷為DCI：(1)患者經(jīng)治療臨床癥狀好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后再次出現(xiàn)惡化或進(jìn)行性加重，伴發(fā)熱、血象升高，且無感染跡象；(2)出現(xiàn)意識障礙或意識障礙程度加重；(3)突然或逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，包括失語、失認(rèn)、偏癱及偏身麻木等；(4)出現(xiàn)頭痛、嘔吐及視盤水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者體溫≥37.4 ℃者所占比例、Fisher分級、ABI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者男性比例、吸煙率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、血脂異常發(fā)生率、手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)、動脈瘤位置、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級及年齡、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1～2)。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，以DCI為因變量(變量賦值見表3)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，體溫≥37.4 ℃、Fisher分級、ABI是aSAH后DCI的影響因素(P<0.05，見表4)。

表3 變量賦值

表4 aSAH后DCI影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of DCI after aSAH

變量βSEWaldχ2值OR值(95%CI)P值體溫≥37 4℃0 4840 1906 4891 623(1 118，2 355);0 05Fisher分級0 5550 10130 1961 742(1 429，2 123);0 05ABI-0 3300 1089 3360 719(0 478，0 888);0 05

2.3 ROC曲線 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，ABI預(yù)測aSAH后DCI的曲線下面積為0.669〔95%CI(0.544，0.794)〕，最佳截?cái)嘀禐?.965，靈敏度為0.872，特異度為0.429，約登指數(shù)為0.301(見圖1)。

表1 兩組患者臨床特征比較〔n(%)〕

注：DCI=遲發(fā)性腦梗死

表2 兩組患者臨床特征比較

注：1 mm Hg=0.133 kPa

圖1 ABI預(yù)測aSAH后DCI的ROC曲線

3 討論

DCI是影響aSAH患者預(yù)后的重要因素之一，可增加SAH患者病死率及致殘率。但DCI的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，其中CVS被認(rèn)為是引發(fā)DCI的重要原因之一。此外，DCI還可能與早期腦組織損傷、皮質(zhì)彌漫性去極化、微血栓形成、腦血流自動調(diào)節(jié)障礙及炎性反應(yīng)等因素相關(guān)[3-4，10]。

目前，腦血管動脈硬化與DCI的關(guān)系研究報(bào)道較少。GUAN等[11]研究結(jié)果顯示，動脈硬化作為全身血管性疾病最主要的病理學(xué)改變，其與DCI的發(fā)生密切相關(guān)。ABI最早被用于評價下肢動脈粥樣硬化，由于其低風(fēng)險(xiǎn)、無創(chuàng)傷、易操作、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，近年來被廣泛用于多種血管性疾病的診斷。既往研究結(jié)果顯示，ABI與冠狀動脈粥樣硬化程度密切相關(guān)，且ABI是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。因此，ABI在反映下肢動脈硬化程度的同時，還可作為評價全身動脈硬化的臨床指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者體溫≥37.4 ℃者所占比例、Fisher分級、ABI間存在差異，提示體溫≥37.4 ℃、Fisher分級、ABI可能與aSAH后DCI有關(guān)；進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，體溫≥37.4 ℃、Fisher分級、ABI是aSAH后DCI的影響因素。本研究繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，ABI預(yù)測aSAH后DCI的曲線下面積為0.669，最佳截?cái)嘀禐?.965，靈敏度為0.872，特異度為0.429，約登指數(shù)為0.301，提示ABI對aSAH后DCI具有一定預(yù)測價值。

綜上所述，ABI是aSAH后DCI的影響因素，其對aSAH后DCI有一定預(yù)測價值。但本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，且未監(jiān)測aSAH急性期ABI動態(tài)變化，結(jié)果結(jié)論存在一定局限。

作者貢獻(xiàn)：韋瑋進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；楊延慶、黃元志、劉赟、鄭云峰、曹慧琴進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集；張春滿進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]楊秀娟，許宏偉，李羅清，等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣危險(xiǎn)因素的分析[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2013，40(2)：128-130.

[2]CROBEDDU E，MITTAL M K，DUPONT S，et al.Predicting the lack of development of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，2012，43(3)：697-701.DOI：10.1161/STROKEAHA.111.638403.

[3]GATHIER C S，DANKBAAR J W，VAN DER JAGT M，et al.Effects of Induced Hypertension on Cerebral Perfusion in Delayed Cerebral Ischemia After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage：A Randomized Clinical Trial[J].Stroke，2015，46(11)：3277-3281.DOI：10.1161/STROKEAHA.115.010537.

[4]STIENEN M N，SMOLL N R，WEISSHAUPT R，et al.Delayed cerebral ischemia predicts neurocognitive impairment following aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].World Neurosurg，2014，82(5)：e599-605.DOI：10.1016/j.wneu.2014.05.011.

[5]DELANEY J A，JENSKY N E，CRIQUI M H，et al.The association between physical activity and both incident coronary artery calcification and ankle brachial index progression：the multi-ethnic study of atherosclerosis[J].Atherosclerosis，2013，230(2)：278-283.DOI：10.1016/j.atherosclerosis.2013.07.045.

[6]葉嵐，鄭心田，許綱，等.低踝臂血壓指數(shù)與冠狀動脈性心臟病高危人群1年內(nèi)因缺血性事件再住院的關(guān)系[J].中華高血壓雜志，2013，21(7)：638-642.DOI：10.16439/j.cnki.1673-7245.2013.07.016.

[7]TSIVGOULIS G，BOGIATZI C，HELIOPOULOS I，et al.Low ankle-brachial index predicts early risk of recurrent stroke in patients with acute cerebral ischemia[J].Atherosclerosis，2012，220(2)：407-412.DOI：10.1016/j.atherosclerosis.2011.11.009.

[8]CONNOLLY E S Jr，RABINSTEIN A A，CARHUAPOMA J R，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2012，43(6)：1711-1737.DOI：10.1161/STR.0b013e3182587839.

[9]DANKBAAR J W，DE ROOIJ N K，VELTHUIS B K，et al.Diagnosing delayed cerebral ischemia with different CT modalities in patients with subarachnoid hemorrhage with clinical deterioration[J].Stroke，2009，40(11)：3493-3498.DOI：10.1161/STROKEAHA.109.559013.

[10]WOITZIK J，DREIER J P，HECHT N，et al.Delayed cerebral ischemia and spreading depolarization in absence of angiographic vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].J Cereb Blood Flow Metab，2012，32(2)：203-212.DOI：10.1038/jcbfm.2011.169.

[11]GUAN J，KARSY M，BROCK A，et al.The Utility of Ankle-Brachial Index as a Predictor of Delayed Cerebral Ischemia in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].World Neurosurg，2016，89：139-146.DOI：10.1016/j.wneu.2016.01.048.

2017-07-15；

2017-10-15)

(本文編輯：李偉)

RelationshipbetweenABIandDelayedCerebralInfarctioninPatientswithAneurysmalSubarachnoidHemorrhage

WEIWei1，2，YANGYan-qing1，HUANGYuan-zhi1，2，LIUYun1，2，ZHANGChun-man1，ZHENGYun-feng1，CAOHui-qin3

1.DepartmentofNeurosurgery，theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity，Yan′an716000，China2.MedicalCollegeofYan′anUniversity，Yan′an716000，China3.DepartmentofHematology，theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity，Yan′an716000，China

ZHANGChun-man，E-mail：Chunman1984@126.com

ObjectiveTo investigate the relationship between ABI and delayed cerebral infarction(DCI)in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage(aSAH).MethodsFrom January 2015 to March 2017，a total of 114 patients with aSAH were selected in the Department of Neurosurgery，the Affiliated Hospital of Yan′an University，and they were divided into A group(complicated with DCI，n=28)and B group(did not complicate with DCI，n=86)according to the incidence of DCI.Clinical features were compared between the two groups，multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of DCI in patients with aSAH，and ROC curve was drawn to evaluate the predictive value of ABI on DCI in patients with aSAH.ResultsThere were statistically significant differences of proportion of patients with body temperature equal or over 37.4 ℃，F(xiàn)isher grading and ABI(P<0.05)，while no statistically significant differences of male proportion，smoking rate，incidence of hypertension，diabetes or dyslipidemia，surgical procedures，operation opportunity，locations of aneurysms，diameter of aneurysms，Hunt-Hess grading，age，BMI，SBP，DBP，F(xiàn)PG，TG or LDL-C was found between the two groups(P>0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，body temperature equal or over 37.4 ℃〔OR=1.623，95%CI(1.118，2.355)〕，F(xiàn)isher grading〔OR=1.742，95%CI(1.429，2.123)〕and ABI〔OR=0.719，95%CI(0.478，0.888)〕were influencing factors of DCI in patients with aSAH(P<0.05).ROC curve showed that，AUC of ABI in predicting DCI was 0.669〔95%CI(0.544，0.794)〕in patients with aSAH，the optimum truncation value was 0.965，the sensitivity was 0.872，the specificity was 0.429，the Youden index was 0.301.ConclusionABI is one of influencing factors of DCI in patients with aSAH，it has certain predictive value in predicting DCI in patients with aSAH.

Subarachnoid hemorrhage；Delayed cerebral ischemia；Ankle brachial index

通信作者：張春滿，E-mail：Chunman1984@126.com

R 743.35

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.10.008

韋瑋，楊延慶，黃元志，等.踝臂指數(shù)與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦梗死的關(guān)系研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(10)：28-31.[www.syxnf.net]

WEI W，YANG Y Q，HUANG Y Z,et al.Relationship between ABI and delayed cerebral infarction in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(10)：28-31.