施 暢，李偉明

1.200092 上海市，同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2.200093上海市楊浦區(qū)長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 3.200072 上海市，同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院

【編者按】 急性冠狀動脈閉塞、無復(fù)流、支架內(nèi)血栓形成及血管并發(fā)癥是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的主要并發(fā)癥，可嚴重影響患者預(yù)后?？寡“寰奂幬镏委熓亲顬槌Ｒ姷腜CI后二級預(yù)防措施，有利于減少PCI后并發(fā)癥的發(fā)生，但受患者治療依從性影響較大，因此臨床醫(yī)師應(yīng)給予一定重視。施暢等進行的回顧性研究表明，年齡、婚姻狀況、距離PCI時間及高血壓是急性心肌梗死患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性的獨立影響因素，具有一定指導(dǎo)價值，臨床可結(jié)合上述因素開展有針對性的干預(yù)，以提高急性心肌梗死患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性，改善患者預(yù)后。

急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后抗血小板聚集藥物治療依從性的影響因素研究

施 暢1，2，李偉明3

1.200092 上海市，同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2.200093上海市楊浦區(qū)長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 3.200072 上海市，同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院

目的分析急性心肌梗死(AMI)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后抗血小板聚集藥物治療依從性的影響因素。方法選取2013年1月—2014年7月在同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院行PCI的AMI患者189例，2016年8—12月對所有患者進行電話回訪，記錄患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療保險類型、是否退休、距離PCI時間、高血壓和糖尿病發(fā)生情況、梗死類型、是否隨訪及隨訪地點，并記錄所有患者回訪前主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果本組患者中PCI后使用抗血小板聚集藥物者180例(占95.2%)，其中使用雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)1年及以上者171例(占90.5%)；根據(jù)抗血小板聚集藥物治療依從性將使用抗血小板聚集藥物者分為治療依從性良好者81例(A組)和治療依從性不良者108例(B組)。兩組患者性別、文化程度、醫(yī)療保險類型、是否退休、有無糖尿病、梗死類型及隨訪地點比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、婚姻狀況、距離PCI時間、有無高血壓及是否隨訪比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，與年齡<60歲相比，≥80歲是AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性的獨立影響因素〔OR=3.673，95%CI(1.162，11.606)，P<0.05〕；除此之外，婚姻狀況〔OR=4.225，95%CI(1.800，9.913)〕、距離PCI時間〔OR=2.347，95%CI(1.190，4.630)〕、高血壓〔OR=2.888，95%CI(1.348，6.185)〕亦是AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性的獨立影響因素(P<0.05)。A組患者電話回訪前MACE發(fā)生率低于B組(P<0.05)。結(jié)論抗血小板聚集藥物治療依從性可影響 AMI患者PCI后預(yù)后，年齡、婚姻狀況、距離PCI時間、高血壓是AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性的獨立影響因素。

心肌梗死；抗血小板聚集抑制劑；血管成形術(shù)；服藥依從性；影響因素分析

近年來，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展及人們生活水平提高，冠心病尤其是急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率逐年升高。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年我國心肌梗死患者約800萬，預(yù)計到2030年將增長至2 300萬，該疾病形勢十分嚴峻[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是冠心病的重要治療手段，能有效解除冠狀動脈狹窄，但無法阻止動脈粥樣硬化進展[2]，且患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率和病死率均較高[3]。既往研究結(jié)果顯示，PCI后血小板活化及聚集是導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而規(guī)范使用抗血小板聚集藥物能有效控制AMI患者多種危險因素、穩(wěn)定易損斑塊，進而降低心肌梗死復(fù)發(fā)率和猝死率，減少血運重建及提高患者生存率[4]。但目前冠心病患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性較差，故本研究分析了AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性的影響因素，為PCI后AMI患者實施二級預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2014年7月在同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院行PCI的AMI患者189例，均置入藥物洗脫支架。排除標準：(1)合并腫瘤、嚴重腎功能不全(血肌酐≥265 mmol/L)、免疫系統(tǒng)疾病者；(2)不愿參加本次研究者。

1.2 研究方法 2016年8—12月對所有患者進行電話回訪，記錄患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療保險類型、是否退休、距離PCI時間、高血壓和糖尿病發(fā)生情況、梗死類型、是否隨訪及隨訪地點，并記錄所有患者電話回訪前主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況，MACE包括不穩(wěn)定型心絞痛、充血性心力衰竭、嚴重心律失常、再次心肌梗死或血運重建、心源性死亡。

1.3 抗血小板聚集藥物治療依從性判定標準 參照《2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南》[5]，將PCI后至少采用雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)1年及1年后至少采用1種抗血小板聚集藥物治療定義為治療依從性良好。

2 結(jié)果

2.1 抗血小板聚集藥物使用情況 本組患者中PCI后使用抗血小板聚集藥物者180例(占95.2%)，其中使用阿司匹林者167例(占88.4%)、使用氯吡格雷或替格瑞洛者109例(占57.7%)；PCI后使用DAPT 1年及以上者171例(占90.5%)。根據(jù)抗血小板聚集藥物治療依從性將所有患者分為治療依從性良好者81例(A組)和治療依從性不良者108例(B組)。

2.2 兩組患者臨床特征比較 兩組患者性別、文化程度、醫(yī)療保險類型、是否退休、有無糖尿病、梗死類型及隨訪地點比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、婚姻狀況、距離PCI時間、有無高血壓及是否隨訪比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標作為自變量，將抗血小板聚集藥物治療依從性作為因變量(變量賦值見表2)進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，與年齡<60歲相比，≥80歲是AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性的獨立影響因素(P<0.05)；除此之外，婚姻狀況、距離PCI時間、高血壓亦是AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性的獨立影響因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量賦值

表3 AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of anti-platelet aggregation medicine treatment compliance in postoperative AMI patients treated by PCI

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)常量-2 3680 8947 0120 008-;60歲--6 1510 046-60～79歲a-0 0670 4040 0270 8690 935(0 424，2 064)≥80歲a1 3010 5874 9140 0273 673(1 162，11 606)婚姻狀況1 4410 43510 9640 0014 225(1 800，9 913)距離PCI時間0 8530 3476 0540 0142 347(1 190，4 630)高血壓1 0600 3897 4460 0062 888(1 348，6 185)隨訪-0 1210 3540 1170 7330 886(0 443，1 773)

注：“-”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)；a表示與年齡<60歲比較

表1 兩組患者臨床特征比較

注：a為t值；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，STMI=ST段抬高型心肌梗死，NSTMI=非ST段抬高型心肌梗死

2.4 兩組患者MACE發(fā)生率比較 電話回訪前，A組患者MACE發(fā)生率為11.1%(9/81)，B組為28.7%(31/108)；A組患者電話回訪前MACE發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.586，P=0.003，見表4)。

表4 兩組患者電話回訪前MACE發(fā)生情況(例)

Table4 Incidence of MACE of the two groups before telephone follow-up

組別例數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛充血性心力衰竭嚴重心律失常再次心肌梗死或血運重建心源性死亡A組 81 7 00 1 1B組1081532101

3 討論

目前，臨床上行PCI的AMI患者越來越多。既往研究證實，支架內(nèi)血栓形成是PCI患者短期或動脈粥樣硬化患者長期血栓相關(guān)并發(fā)癥，血小板高反應(yīng)性是PCI后患者發(fā)生不良血栓事件的關(guān)鍵因素[6-8]。歐洲心臟病學(xué)會(ESC)相關(guān)指南建議PCI后患者需行DAPT 9～12個月[9]，而我國PCI指南則建議PCI后DAPT至少持續(xù)12個月[10]，但隨著治療時間延長患者治療依從性勢必下降。本研究結(jié)果顯示，AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性良好者占95.2%，使用DAPT 1年及以上者占90.5%，高于既往研究的82%[11]。

本研究進一步分析AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性的影響因素，結(jié)果顯示，與年齡<60歲相比，≥80歲是AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性的獨立影響因素；除此之外，婚姻狀況、距離PCI時間、高血壓亦是AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性的獨立影響因素，分析其原因可能如下：高齡患者記憶力、自控能力較差，故藥物治療依從性較差；配偶在家庭中扮演著重要角色，配偶可在日常生活中彼此關(guān)心、照顧，尤其是老年人，配偶可督促其按時服藥，從而提高藥物治療依從性；患者剛出院可能對疾病較為重視，藥物治療依從性良好，但隨著出院時間延長患者可能出現(xiàn)自行停藥或減少藥物劑量情況[12]，導(dǎo)致藥物治療依從性變差；合并高血壓患者因服用藥物種類多，故可能出現(xiàn)漏服現(xiàn)象。此外，本研究結(jié)果還顯示，A組患者電話隨訪前MACE發(fā)生率低于B組，提示抗血小板聚集藥物治療依從性可影響 AMI患者PCI后預(yù)后。

綜上所述，抗血小板聚集藥物治療依從性可影響 AMI患者PCI后預(yù)后，年齡、婚姻狀況、距離PCI時間、高血壓是AMI患者PCI后抗血小板聚集藥物治療依從性的獨立影響因素。但本研究為單中心、回顧性研究，結(jié)果結(jié)論仍需多中心、前瞻性研究進一步證實。

作者貢獻：李偉明進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，論文及英文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；施暢進行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋，撰寫論文。

本文無利益沖突。

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2017-07-15；

2017-10-12)

(本文編輯：謝武英)

InfluencingFactorsofAnti-plateletAggregationMedicineTreatmentComplianceinPostoperativeAcuteMyocardialInfarctionPatientsTreatedbyPCI

SHIChang1，2,LIWei-ming3

1.MedicineSchoolofTongjiUniversity，Shanghai200092，China2.ChangbaiCommunityHealthServiceCenterofYangpuDistrict，Shanghai，Shanghai200093，China3.The10thPeople′sHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity，Shanghai200072，China

LIWei-ming，E-mail：18917683469@189.cn

ObjectiveTo analyze the influencing factors of anti-platelet aggregation medicine treatment compliance in postoperative acute myocardial infarction(AMI)patients treated by PCI.MethodsA total of 189 AMI patients undergoing PCI were selected in the 10th People′s Hospital Affiliated to Tongji University from January 2013 to July 2014，age，gender，marital status，educational level，types of medical insurance，whether retired or not，duration after PCI，incidence of hypertension and diabetes，types of infarction，received follow up or not and follow-up locations were collected by telephone follow-up from August to December in 2016，and incidence of MACE was recorded before telephone follow-up.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of anti-platelet aggregation medicine treatment compliance in postoperative AMI patients treated by PCI.ResultsOf the 189 patients，180 cases received anti-platelet aggregation medicine(accounting for 95.2%)，thereinto 171 cases received dual anti-platelet therapy(accounting for 90.5%).According to the anti-platelet aggregation medicine treatment compliance，the 180 patients cases received anti-platelet aggregation medicine were divided into A group(with good treatment compliance，n=81)and B group(with poor treatment compliance，n=108).No statistically significant differences of gender，educational level，types of medical insurance，whether retired or not，incidence of diabetes，types of infarction or follow-up locations was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of age，marital status，duration after PCI，incidence of hypertension and received follow up or not between the two groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，compared with less than years old，equal or over 80 years old was one of independent influencing factors of anti-platelet aggregation medicine treatment compliance in postoperative AMI patients treated by PCI〔OR=3.673，95%CI(1.162，11.606)，P<0.05〕；meanwhile marital status〔OR=4.225，95%CI(1.800，9.913)〕，duration after PCI〔OR=2.347，95%CI(1.190，4.630)〕and hypertension〔OR=2.888，95%CI(1.348，6.185)〕were the independent influencing factors，too(P<0.05).Incidence of MACE of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).ConclusionAnti-platelet aggregation medicine treatment compliance can significantly affect the prognosis in postoperative AMI patients treated by PCI，age，marital status，duration after PCI and hypertension were independent influencing factors of anti-platelet aggregation medicine treatment compliance in postoperative AMI patients treated by PCI.

Myocardial infarction；Platelet aggregation inhibitors；Angioplasty；Medication adherence；Root cause analysis

通信作者：李偉明，E-mail：18917683469@189.cn

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.10.006

施暢，李偉明.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后抗血小板聚集藥物治療依從性的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(10)：20-23.[www.syxnf.net]

SHI C,LI W M.Influencing factors of anti-platelet aggregation medicine treatment compliance in postoperative acute myocardial infarction patients treated by PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(10)：20-23.