余宗艷，梁 軍，何東杰，邵秋菊，齊宇紅，于得全，劉 周(空軍軍醫(yī)大學(xué)(原第四軍醫(yī)大學(xué))唐都醫(yī)院放射治療科,西安 70038;空軍軍醫(yī)大學(xué)(原第四軍醫(yī)大學(xué))唐都醫(yī)院放射診斷科;通訊作者,E-mail:liangjun964@6.com)

關(guān)鍵詞： 腎母細胞瘤; 放療; 腎臟

三維適形放療治愈復(fù)發(fā)性腎母細胞瘤1例并文獻復(fù)習(xí)

余宗艷1，梁 軍1*，何東杰1，邵秋菊1，齊宇紅1，于得全1，劉 周2(1空軍軍醫(yī)大學(xué)(原第四軍醫(yī)大學(xué))唐都醫(yī)院放射治療科,西安 710038;2空軍軍醫(yī)大學(xué)(原第四軍醫(yī)大學(xué))唐都醫(yī)院放射診斷科;*通訊作者,E-mail:liangjun1964@126.com)

關(guān)鍵詞： 腎母細胞瘤; 放療; 腎臟

腎母細胞瘤(Wilms tumor,WT)是兒童最常見的腎臟惡性腫瘤,是小兒最常見的原發(fā)于腎臟的惡性腫瘤,主要發(fā)病于6歲以下[1-3]。美國WT研究組織(NWTSG)和國際小兒腫瘤協(xié)會組織(SIOP)的報告顯示,目前Ⅰ-Ⅱ期WT 5年總體生存率已達到90%。國內(nèi)報道5年最高總生存率為70%-80%[4,5]。該病復(fù)發(fā)率和病死率均較高,對于復(fù)發(fā)性WT仍是治療的難點。由于復(fù)發(fā)瘤浸潤性生長和對化療藥物耐藥的特點,導(dǎo)致復(fù)發(fā)瘤手術(shù)切除和化療的困難,因此預(yù)后較差,2年無瘤存活率43%-70%[6-9]。國內(nèi)有關(guān)復(fù)發(fā)性WT僅有少量報道[9],2007年我科收治1例復(fù)發(fā)性WT患者,單純放療后目前已達到治愈目的。現(xiàn)回顧性分析其臨床診治過程,并結(jié)合相關(guān)文獻,提高對復(fù)發(fā)性WT的認識。

1 病例報告

1.1 臨床資料

患者，男,3歲,主因“肉眼血尿4 d”入院,患者無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿,無明顯血凝塊,無明顯尿急、尿頻、尿痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查示:右腎實質(zhì)性占位性病變,左腎未見異常;考慮“腎母細胞瘤”。遂為行進一步治療就診我院,完善相關(guān)檢查后于2007年2月13日在我院泌尿外科行“右腎腫瘤根治術(shù)”,術(shù)中可見右腎均勻增大,約12 cm×10 cm×6 cm大小,表面光滑,上極觸及約8 cm×7 cm×6 cm大小的腫塊,質(zhì)較軟,有波動感,腎門旁及腔靜脈后廣泛淋巴結(jié)腫大。遂行右腎切除及腔靜脈后部分淋巴結(jié)清掃(因患者年齡較小,耐受手術(shù)能力差),故來我科申請放療,但患兒無法配合,反復(fù)試行放療失敗后出院回家?；颊?個月后(2007年7月)復(fù)查腹部B超示腹膜后實性占位性病變,與肝臟粘連(大小7.6 cm×8.5 cm),肝、膽、胰、脾及左腎未見明顯異常(見圖1)。腹部CT示患者系“右側(cè)腎母細胞瘤術(shù)后”復(fù)查,術(shù)區(qū)低密度占位(大小7.7 cm×7.8 cm)(因系統(tǒng)升級,圖片無法獲得)。肝功示總蛋白66.5 g,白蛋白44.6 g,球蛋白21.9 g;腎功示尿酸276.0 μmol/L,尿素氮3.4 mmol/L,肌酐43.0 μmol/L。

圖1 2007年7月放療前B超示腹膜后實性占位,考慮腫瘤復(fù)發(fā)

1.2 放療經(jīng)過

應(yīng)用三維適形放射治療技術(shù),將患者仰臥位,使用塑體模固定在定位床上,在模擬CT下擺位,使等中心位置盡可能位于腫瘤中心,在模擬CT機下增強后每層厚5 mm連續(xù)掃描,將CT圖像傳輸?shù)街委熡媱澫到y(tǒng),建立患者三維模型,勾畫放射治療靶區(qū)及重要保護器官。根據(jù)CT顯示病變范圍設(shè)定臨床靶區(qū)(CTV),計劃靶區(qū)(PTV)在CTV基礎(chǔ)上外擴0.5-1 cm,設(shè)5個共面照射野,采用6MV-X線照射。根據(jù)劑量分布決定每個照射野的權(quán)重。靶區(qū)最低劑量>95%處方劑量;危險器官受照射量:肝臟D50%≤30 Gy;左腎D33%≤20 Gy;脊髓Dmax≤45 Gy。照射總劑量至40 Gy(6MV-X線DT 2.5 Gy×16次，3次/周),放療期間給予重新定位復(fù)查2次,縮野修改計劃2次(見圖2)。放療過程順利,期間患者無特殊放療后不適,監(jiān)測肝腎功能無明顯變化,其后未予任何其他治療。

圖2 放射治療范圍及放療劑量變化

1.3 復(fù)查結(jié)果

自2007年治療后定期復(fù)查,2007年12月至2011年外院復(fù)查病灶已達到完全緩解(CR)。最近一次在我院復(fù)查時間為2015年2月,復(fù)查B超及腹部CT示右腎切除術(shù)后,腎區(qū)未見明顯異常(見圖3),提示病情穩(wěn)定?，F(xiàn)患者身體健康,發(fā)育良好,無肝腎功能受損、骨髓受抑、脊柱側(cè)彎及生長受限等不良表現(xiàn)(后期隨訪時間為每5年一次,不適隨診)。

圖3 治療后7年半(2015年2月)腹部CT示右腎切除術(shù)后,腎區(qū)未見明顯異常

2 討論

腎母細胞瘤為好發(fā)于兒童腎臟的惡性腫瘤,發(fā)病年齡在1-5歲,以1-3歲為發(fā)病高峰[1-3]。手術(shù)聯(lián)合化療和放療的綜合治療仍是腎母細胞瘤的基本治療原則[10]。但因發(fā)病患兒常常年幼,早期癥狀易被忽視,導(dǎo)致疾病確診時已相對較晚,手術(shù)徹底切除難度相對較大,術(shù)后復(fù)發(fā)率高,術(shù)后輔助放化療可明顯提高局部控制率[11-13]。腎母細胞瘤發(fā)病率較低,不論國內(nèi)外,都很難積累足夠病例進行臨床研究總結(jié)。美國首先建立了全美小兒腎母細胞瘤協(xié)作組(NWTSG),多家單位參與,通過大樣本臨床研究得到明確結(jié)論為綜合治療是提高腎母細胞瘤療效的關(guān)鍵。關(guān)于生存期,我國小兒腫瘤協(xié)會建立兒童腫瘤協(xié)作組報告兒童腎母細胞瘤WT-2003協(xié)作方案治療腎母細胞瘤完全緩解率92.3%,中位隨診時間13個月,無瘤生存率可達86.5%[14]。我國晚期患者與美國NWTSG和歐洲報告相比治療失敗率略高,失敗的主要原因之一可能是未按方案接受放療,應(yīng)引起我們重視[15,16]。

我科收治的該例患者發(fā)病主要臨床表現(xiàn)為無誘因血尿,診斷時腫瘤大小約7-8 cm,已有腎門旁及腔靜脈后廣泛淋巴結(jié)腫大(按NWTS-5分期為Ⅲ期),期別相對較晚。因患者年齡較小,即使采取手術(shù)切除病變腎臟及部分腹腔淋巴結(jié),仍無法完全清除病灶及無法在有效時間內(nèi)配合術(shù)后放療(常規(guī)術(shù)后放療時間不要遲于術(shù)后2周)或耐受化療,故該患兒在術(shù)后第5個月時出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā),這也提示對于術(shù)后殘留或清掃范圍不徹底的患者術(shù)后放療是必要的。目前國內(nèi)關(guān)于復(fù)發(fā)性WT的治療仍是難點,因為復(fù)發(fā)瘤常常呈浸潤性生長,且大多患兒也可能無法耐受二次手術(shù)和化療,因此預(yù)后較差。該患兒年僅4歲,家屬不考慮再次手術(shù)及化療,來我科申請放療。遂給予復(fù)發(fā)病灶及術(shù)后瘤床區(qū)三維適形放療,放療期間給予多次重新定位,修改治療計劃,所以精準的放療計劃是該病例取得滿意療效的憑證?？梢姺派渲委熢赪T治療或其綜合治療體系中占據(jù)極其重要的地位。

綜上所述,隨著多學(xué)科綜合治療模式的快速發(fā)展,使得WT的治療達到手術(shù)、放化療有機結(jié)合,并在綜合治療基礎(chǔ)上逐漸實現(xiàn)個體化,即按照患者的身體情況、腫瘤組織學(xué)類型和臨床分期和發(fā)展趨勢,有計劃和合理地選擇有效的治療手段,進而更好地提高患者的整體生存率、治愈率及改善生活治療。

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余宗艷,女,1987-06生,碩士,住院醫(yī)師,E-mail:474232792@qq.com

2017-08-06

R737.11

B

1007-6611(2017)11-1202-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.025