黃莉燕，梁秋梅，王翠英，李秋萍，黃佩綠，陸 彬

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

【臨床護(hù)理研究】※外科護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡碎石取石患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響因素分析及護(hù)理對策

黃莉燕，梁秋梅，王翠英，李秋萍，黃佩綠，陸 彬

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

目的探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響因素及護(hù)理預(yù)防措施。方法收集我科2015年6月—2016年6月行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)482例患者相關(guān)資料，采用Logistic回歸模型分析與全身炎癥反應(yīng)綜合征有關(guān)的因素。結(jié)果本組患者術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征92例，發(fā)生率19.1%。手術(shù)時間≥2 h、尿路感染、女性患者、年齡≥60歲，糖尿病、腎功能不全，是導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生的危險因素。結(jié)論加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)配合，縮短手術(shù)時間；做好患者全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險因素評估，對具有發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征危險因素的患者進(jìn)行針對性的護(hù)理，可有效預(yù)防或減少經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；全身炎癥反應(yīng)綜合征；護(hù)理；Logistic回歸分析

全身炎癥反應(yīng)綜合征 （systemic inflammatory response syndrome,SIRS）是由于各種感染和非感染因素引起的機(jī)體對嚴(yán)重?fù)p傷的全身反應(yīng)，其進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[1]， 也是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后較常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是目前治療上泌尿系結(jié)石的首選方案，盡管手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)水平的提高，但經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率仍然居高不下[2]。全身炎癥反應(yīng)綜合征的出現(xiàn)不僅延長患者住院時間，增加住院費用，嚴(yán)重可導(dǎo)致感染性休克，甚至死亡[3]。目前，對于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響因素相關(guān)研究報道較少，筆者通過對我科482例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生的危險因素及護(hù)理預(yù)防措施，以提高經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的治愈率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2016年6月在我科行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者482例，其中男322例，女 160例，年齡 17～70歲,平均 51歲，術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征 92例。全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重疾病會聯(lián)席會議診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括下列2項或2項以上體征:體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸＞20次/min或動脈血二氧化碳分壓＜4.27 kPa；外周血白細(xì)胞＞12×109/L，或＜4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞＞10%[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為泌尿系結(jié)石且行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)取石治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)以外其他手術(shù)，術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、血液病及口服免疫抑制藥物患者；多囊腎、馬蹄腎的患者。

1.2 研究方法 參考有關(guān)文獻(xiàn)[5-7]和在1名泌尿外科副教授指導(dǎo)下，收集我科482例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后患者相關(guān)資料，分別從年齡、性別、季節(jié)、結(jié)石部位、雙側(cè)泌尿系結(jié)石、尿路感染、手術(shù)時間、一期清石、初發(fā)結(jié)石、手術(shù)部位、腎積水、腎功能不全、糖尿病等多方面進(jìn)行分析。對所收集的相關(guān)資料由1名副主任護(hù)師及1名泌尿外科副教授審核，評定所收集的資料良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將所收集的資料應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行分析與處理，率的比較采用χ2檢驗，危險因素的篩選采用多因素Logistic回歸模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征影響因素的單因素分析 本組患者經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征92例，其中男53例，女39例，發(fā)生率19.1%。手術(shù)時間、尿路感染、性別、年齡、糖尿病、腎功能不全、一期清石等指標(biāo)中全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 經(jīng)皮腎鏡碎石取石患者術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的單因素分析

2.2 術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征影響因素的多因素Logistic回歸模型分析 將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的7個因素引入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行綜合分析，結(jié)果顯示：手術(shù)時間≥2 h、尿路感染、女性患者、年齡≥60歲、腎功能不全、糖尿病與全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生的相關(guān)因素

3.1.1 手術(shù)時間 本組患者中手術(shù)時間≥2 h的全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率為手術(shù)時間＜2 h的2.003倍。說明手術(shù)時間延長，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的風(fēng)險程度越高[6]。長時間的手術(shù),使患者的創(chuàng)傷時間延長,灌注液吸收量增加及增加出血量，可能是全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率增加的原因[7]。另外，長時間灌注液造成的高壓使部分小靜脈開放，從而使帶有細(xì)菌灌注液進(jìn)入血液，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。

3.1.2 尿路感染 有文獻(xiàn)報道，草酸鹽及尿酸結(jié)石中也可以培養(yǎng)出細(xì)菌[8]。由于它們的存在，而導(dǎo)致反復(fù)的尿路感染,雖然術(shù)前使用抗菌藥,尿白細(xì)胞消失，但結(jié)石中的細(xì)菌或菌體成份可能仍有殘留[7]。手術(shù)時，結(jié)石被擊碎后釋放出大量細(xì)菌及內(nèi)外毒素，在高壓灌注的條件下,使部分小靜脈開放,使帶有結(jié)石碎片、內(nèi)外毒素、細(xì)菌的灌注液進(jìn)入血液，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。另外,手術(shù)時,含有細(xì)菌的尿液隨著灌注液進(jìn)入血液，增加了術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生的風(fēng)險。本組術(shù)前合并有尿路感染者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率為無尿路感染患者2.187倍,由此可見,泌尿系感染是術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征危險的因素。

3.1.3 年齡 本組患者中年齡≥60歲全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率為28%，而年齡＜60歲的患者全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率為14%。由于老年患者免疫屏障、免疫器官、組織細(xì)胞等功能的減退，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能低下，抵抗力低，術(shù)后容易發(fā)生局部或全身感染，進(jìn)而出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征。

3.1.4 女性患者 本組患者中，女性患者的全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率明顯高于男性，其風(fēng)險是男性患者的1.636倍。由于女性尿道較直、短、等特殊結(jié)構(gòu)；另外會陰部清潔、更年期雌激素減退、萎縮性陰道炎、膀胱突出癥、使用子宮托也可能是相關(guān)誘因[9]，容易發(fā)生尿路感染,而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生。

3.1.5 合并有糖尿病、腎功能不全 有文獻(xiàn)報道患有糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者更易因感染發(fā)生膿毒血癥[10]。本組患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生也證實了這一觀點，合并腎功能不全的患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率是腎功能正常患者的2.931倍；而合并有糖尿病的患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率也明顯高于非糖尿病的患者,這與國內(nèi)外一些研究也一致,其原因可能是長期的血糖增高可以導(dǎo)致體內(nèi)白細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的移動性、趨化性、吞噬性和粘附性降低，從而降低體內(nèi)清除病原菌的能力，降低機(jī)體的抵抗力[11]，導(dǎo)致機(jī)體對入侵病原菌反應(yīng)低下，當(dāng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中稍有細(xì)菌入血即可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。

3.2 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的預(yù)防護(hù)理

3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)配合，縮短手術(shù)時間 做好患者術(shù)前的健康教育，告知患者術(shù)中配合的注意事項，減少患者術(shù)中不配合導(dǎo)致手術(shù)時間延長。加強(qiáng)手術(shù)護(hù)士的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)手術(shù)配合的熟練程度和技術(shù)水平。同時，護(hù)理人員術(shù)中密切關(guān)注患者的生命體征并能進(jìn)行相應(yīng)的處理，可以減少術(shù)者手術(shù)過程的分心，促使其專注地完成手術(shù)，能顯著縮短手術(shù)時間[12]。

3.2.2 密切監(jiān)測各項指標(biāo)預(yù)防尿路感染 正確留取尿標(biāo)本進(jìn)行尿培養(yǎng)和尿常規(guī)檢查，及時查閱檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)尿路感染并予抗菌藥物抗感染治療，對預(yù)防術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征 的發(fā)生具有重要意義。腎功能正常的患者，每天喝水2 000 mL以上，使尿量增加，以達(dá)到稀釋尿液，起到?jīng)_洗尿路的效果，降低尿路感染的發(fā)生率。保持會陰部的清潔，留置尿管期間，每日予1/1 000洗必泰消毒會陰部2次，通過消毒尿道外口，抑制細(xì)菌生長。保持尿管、腎造瘺管的通暢，防止尿液反流而導(dǎo)致或加重尿路感染，從而防止或減少全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。對于女性患者術(shù)后來月經(jīng)時，加強(qiáng)會陰部護(hù)理并提醒醫(yī)生，在病情允許的情況下，及早拔除尿管。

3.2.3 做好老年患者的健康宣教 囑老年患者術(shù)前禁煙，注意防寒保暖，預(yù)防呼吸道感染。加強(qiáng)圍手術(shù)期的營養(yǎng)，做到搭配合理、營養(yǎng)均衡，多吃肉、蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果、野生蘑菇等，補(bǔ)充維生素A和維生素C、優(yōu)質(zhì)蛋白，增強(qiáng)免疫力。保證足夠的睡眠，避免由于長期睡眠不足會導(dǎo)致免疫力低下。

3.2.4 嚴(yán)密監(jiān)測及觀察血糖和腎功能的變化 術(shù)前血糖監(jiān)測是降低手術(shù)后風(fēng)險和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[13]，因此，護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測血糖，加強(qiáng)病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)高血糖、低血糖反應(yīng)，以及時處理。指導(dǎo)患者糖尿病飲食，術(shù)前將血糖控制在正常或接近正常范圍。對于腎功能不全留者，嚴(yán)格監(jiān)測尿量，以了解腎功能。妥善固定血透管，保持尿管、輸尿管導(dǎo)管的通暢，防止管道脫落、打折、受壓，密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測血糖及腎功能；密切觀察生命體征的變化，早期發(fā)現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征的前兆并及時處理；胃腸功能恢復(fù)后，根據(jù)患者所患的基礎(chǔ)疾病指導(dǎo)合理的飲食，保證攝入足量的蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)，增加機(jī)體的抵抗力，有效的預(yù)防或減少經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響因素錯綜復(fù)雜，而且大多數(shù)情況下是同時存在的，在護(hù)理工作中，認(rèn)真評估全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險因素，根據(jù)不同的危險因素，采取有效相應(yīng)的防治與護(hù)理措施，促進(jìn)術(shù)后平穩(wěn)康復(fù)，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率和病死率。

[1]張曉春,錢慶鵬.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及其處理[J].現(xiàn)代實用醫(yī)生,2007,19（4）:262-270.DOI:10.3969/j.issn.1671-0800.2007.04.003.

[2]周少麗,鄧穎青,譚 芳,等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的風(fēng)險因素回顧性分析[J].中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）,2016,37（2）：296.DOI：10.13471/j.cnki.j.sun.yat-sen.univ(med.sci).2016.0051.

[3]Vorrakitpokatorn P,Permtongchuchai K,Raksamani E O,et al.Perioperative Complacations and Risk Factors of Percutaneous Nephrolithotomy[J].J Med Assoc Thai,2006,89（6）：826－833.

[4]傅岳武,陳志強(qiáng),王樹聲,等.急性上尿路梗阻全身炎癥反應(yīng)綜合征76例臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17（9）：469-470.DOI:10.3969/j.issn.1001-1420.2002.09.010.

[5]劉東波,殷德科,古孝良,等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險因素分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2016,21（1）：31-33.DOI:0.3321/j.issn:1000-6702.2008.03.007.

[6]陳 亮,許清腺,王曉峰,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險因素分析[J].中華泌尿外科雜志,2008,29（3）：173-176.DOI：10.3321/j.issn:1000-6702.2008.03.007.

[7]魏 武,葛京平,馬宏青.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生的相關(guān)因素[J].臨床泌尿外科學(xué),2007,22（4）：264-266.DOI:0.3969/j.issn.1001-1420.2007.04.009.

[8]Abrahams H M,Stoller M L.Infection and urinarystones[J].Curr Opin Urol,2003(13):63-67.DOI:10.1097/01.mou.0000049 383.71470.c4.

[9]Kumar S,Bag S,Ganesanoni R,et al.Risk Factors for Urosepsis Following Percutaneous Nephrolithotomy：Role of 1 Week of Nitrofurantoin in Reducing the Risk of Urosepsis[J].Urol Res,2012,40（1）：79-86.DOI:10.1007/s00240-011-0386-6.

[10]麥 源,尹 杰,麥能斌,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的危險因素及其處理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(14):30-32.DOI:10.3969/j.issn.1673-9701.2010.14.013.

[11]Chung S D,Lin C C,Lin H C,et al.Percutaneous Nephro-Lithoto My Increases the Risk of Diabetes:A 5-Year Follow-up Study[J].Int J Urol,2014,21(7):664-668.DOI:10.1111/iju.12418.

[12]張幼麗,李俏敏,余小麗,等.手術(shù)室護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)患者的效果評價[J].中國實用護(hù)理雜志,2012,28（27）：28.DOI:10.3760/cma.j.Issn.1672-7088.2012.27.113.

[13]燕 速,張成武,竇拉加,等.胃癌合并糖尿病患者圍術(shù)期的處理[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4（27）：18-19.DOI:10.3969/j.issn.1673-7555.2009.27.009.

[本文編輯：江 霞]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.065

2017-01-25

黃莉燕（1974-），女，廣西靈山人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

[致謝]感謝咸曉瑩老師在統(tǒng)計學(xué)方面給予幫助、付偉金副教授在收集資料與審核資料給予指導(dǎo)與幫助。