梅思娟，段培蓓，張 旋，王曉慶，楊麗華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)

梅思娟，段培蓓，張 旋，王曉慶，楊麗華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目的構(gòu)建預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，為臨床護(hù)士實施PICC護(hù)理實踐提供依據(jù)。方法通過文獻(xiàn)分析和小組討論，初步形成預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)咨詢問卷。采用德爾菲法進(jìn)行2輪專家咨詢，30名專家對護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行論證。結(jié)果確定預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，包括5項一級指標(biāo)，13項二級指標(biāo)，26項三級指標(biāo)。結(jié)論擬定的預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)具有實踐指導(dǎo)意義，可提升PICC護(hù)理質(zhì)量，降低醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷發(fā)生率。

PICC；醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷；預(yù)防；質(zhì)量評價；德爾菲法

醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷 （medical adhesiverelated skin injury，MARSI）為醫(yī)用黏膠劑移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長時間的紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常癥狀[1]。醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷可以發(fā)生在所有醫(yī)療機構(gòu)和各個年齡段人群[2]，也包括PICC置管患者。由于PICC留置時間長（可留置1年），使用透明敷貼和膠帶固定導(dǎo)管已成為護(hù)理常規(guī)，相關(guān)皮膚損傷發(fā)生率為9%～21%[3]，皮膚損傷可導(dǎo)致患者疼痛、焦慮、皮膚破損以及增加感染的風(fēng)險，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[1]。PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷的影響因素包括過敏體質(zhì)、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)等與患者有關(guān)的內(nèi)源性因素，也包括黏膠產(chǎn)品選擇不當(dāng)、操作不規(guī)范等與臨床護(hù)士PICC護(hù)理技術(shù)操作有關(guān)的外源性因素[4]，在不能改變患者內(nèi)源性因素的情況下，臨床護(hù)士正確實施PICC護(hù)理技術(shù)，進(jìn)而提高PICC護(hù)理質(zhì)量成為預(yù)防黏膠相關(guān)性皮膚損傷的關(guān)鍵。目前，PICC固定黏膠相關(guān)性皮膚損傷作為全新的概念尚未被臨床醫(yī)護(hù)人員完全認(rèn)識，臨床護(hù)士預(yù)防黏膠相關(guān)性皮膚損傷所需執(zhí)行的護(hù)理技術(shù)沒有有效參考和指引，因此，規(guī)范PICC護(hù)理技術(shù)成為亟待解決的問題。本研究采用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，為臨床護(hù)理人員正確實施PICC護(hù)理操作技術(shù)、改進(jìn)和提高PICC護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而降低黏膠相關(guān)性皮膚損傷提供參考。

1 方法

1.1 初始問卷制定 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)[1，5-6]，結(jié)合自身PICC護(hù)理經(jīng)驗，基于醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷產(chǎn)生和使用或移除黏膠產(chǎn)品時操作不正確有關(guān)[1]，經(jīng)研究小組討論，確定以優(yōu)化PICC敷料更換流程為出發(fā)點，初步建立預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)框架?？蚣苄纬珊?，咨詢我院靜脈治療、傷口護(hù)理6名專家，了解設(shè)計表是否表述清晰、構(gòu)建是否合理，經(jīng)過統(tǒng)計分析并結(jié)合專家建議對備選指標(biāo)草案進(jìn)行修訂，擬定護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)。指標(biāo)體系以評估、敷貼與膠帶選擇、皮膚準(zhǔn)備、敷貼與膠帶黏貼、敷貼與膠帶移除為主體架構(gòu)，結(jié)合PICC敷料更換流程初步構(gòu)建二級及三級指標(biāo)。為保證各級指標(biāo)表述清晰、合理，研究小組多次討論、修改，最終形成包含5項一級指標(biāo)、12項二級指標(biāo)、28項三級指標(biāo)的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)專家咨詢表。

1.2 咨詢專家選擇 本研究咨詢專家入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）中級職稱以上；（2）從事臨床護(hù)理工作10年以上；（3）PICC維護(hù)2年以上且不少于200例；（4）能保證在課題研究的時間內(nèi)持續(xù)參加本研究的2輪函詢；（5）自愿參與。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)研究小組討論后，共邀請南京市3所綜合性三級甲等醫(yī)院和1所腫瘤?？漆t(yī)院從事PICC置管和維護(hù)的護(hù)理專家30名，其中男 1 名，女 29 名，年齡 33～52（37.87±4.68）歲；工作年限 10～31（16.70±5.99）年；從事護(hù)理管理 6 名（20.0%），臨床護(hù)理 24 名（80.0%）；副高級及以上職稱 11名（36.7%），中級職稱 19名（63.3%）；碩士 3名（10.0%），本科 27 名（90.0%）。

1.3 專家咨詢步驟 采用研究小組專人發(fā)放并回收咨詢問卷的方式征詢專家意見。專家咨詢問卷包括5部分，（1）前言：向?qū)＜谊U明本課題研究背景、目的、研究內(nèi)容及填表要求。（2）專家咨詢表：咨詢表中，每個指標(biāo)重要性程度根據(jù)Likert 5級評分法按很重要、重要、一般、不重要、很不重要分別賦值5～1分，請專家進(jìn)行評分。所有指標(biāo)均設(shè)置專家意見欄，用于采集專家意見或建議。（3）專家基本信息調(diào)查表：包括性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱等。（4）專家對本研究問題的熟悉程度：每位專家對咨詢內(nèi)容熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5 個等級，按照 1.0、0.8、0.6、0.4、0 分賦值。 （5）專家判斷依據(jù)調(diào)查表：包括理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)和直覺選擇，依次賦值為0.8、0.6、0.4、0.2分。第1輪問卷發(fā)放并回收后，及時整理咨詢結(jié)果，結(jié)合課題組討論情況，對指標(biāo)及條目進(jìn)行修改和調(diào)整，形成第2輪專家咨詢問卷，并反饋第1輪評分結(jié)果及專家意見。第2輪問卷再次回收進(jìn)行整理、分析，得出結(jié)論，確立預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010和SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)。采用專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家代表性和權(quán)威性；以算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、認(rèn)可率篩選和確定指標(biāo)。檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 2輪專家咨詢，每輪發(fā)放30份問卷,全部回收且均為有效問卷,專家積極系數(shù)為100%,表明專家對本研究的積極程度較高。

2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)是影響預(yù)測結(jié)果精度的重要指標(biāo)。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）等于該指標(biāo)判斷系數(shù)（Ca）和其熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均值，一般認(rèn)為≥0.70為可接受[7]。本研究中，專家熟悉程度系數(shù)為0.893，判斷系數(shù)為0.880，專家權(quán)威系數(shù)為0.887，表明本研究專家對論證內(nèi)容權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’S W）反映所有專家對所有指標(biāo)意見協(xié)調(diào)程度，經(jīng)過2～3輪咨詢協(xié)調(diào)后，一般在0.5左右波動[8]。經(jīng)2輪專家咨詢，三級指標(biāo)及全部指標(biāo)的專家意見和諧系數(shù) Kendall’S W 分 別 為 0.400、0.588、0.551、0.563，經(jīng)檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明所咨詢的專家組意見協(xié)調(diào)程度較高。見表1。

表1 專家意見的和諧系數(shù)及顯著性檢驗結(jié)果

2.4 預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)確定 本研究指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值算數(shù)均數(shù)＞3.50、變異系數(shù)（CV）＜0.25、認(rèn)可率＞70%[7]，同時結(jié)合專家意見，研究小組共同討論后進(jìn)行指標(biāo)篩選。第1輪咨詢的45項指標(biāo)重要性評價得分算術(shù)均數(shù)為4.067～4.967，變異系數(shù)為0.037～0.213，認(rèn)可率為91.1%。一級指標(biāo)無修改，見表2。16名專家對部分指標(biāo)提出修改意見和建議，研究小組討論后均予以采納。增加二級指標(biāo)1項，2位專家提出化學(xué)治療、造血干細(xì)胞移植等治療方法可引起皮膚損傷，建議增加二級指標(biāo)“治療方法評估”；二級指標(biāo)見表3。

表2 預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價一級指標(biāo)重要程度評價及變異指標(biāo)一覽表

表3 預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價二級指標(biāo)重要程度評價及變異指標(biāo)一覽表

增加三級指標(biāo)2項，（1）2位專家建議增加三級指標(biāo)“引起皮膚反應(yīng)的治療方法”；（2）2位專家提出大皰性皮膚疾病不能使用透明敷貼固定導(dǎo)管，建議增加三級指標(biāo) “禁忌使用醫(yī)用黏膠劑的皮膚疾病選擇管狀紗布”。刪除指標(biāo)4項，3位專家提出黏膠去除劑的使用存在爭議，建議刪除三級指標(biāo)“高危皮膚使用黏膠去除劑清除殘膠”；4位專家認(rèn)為膠帶的長度以10 cm為宜，建議刪除三級指標(biāo)“黏貼于皮膚上的膠帶至少2.5 cm”；2位專家提出生理鹽水不能有效去除黏膠，建議刪除三級指標(biāo)“移除敷貼時先用生理鹽水浸濕”；2位專家認(rèn)為膠帶邊緣容易移除，無需使用特殊工具，建議刪除三級指標(biāo)“先黏卷起膠帶邊再移除”。修改指標(biāo)1項，3位專家建議將三級指標(biāo)“皮膚保護(hù)劑涂抹范圍與消毒范圍相同”改為“皮膚保護(hù)劑涂抹范圍不小于消毒范圍”。三級指標(biāo)見表4。

表4 預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價三級指標(biāo)重要程度評價及變異指標(biāo)一覽表

第2輪咨詢的44項指標(biāo)重要性評價得分算術(shù)均數(shù)為 4.167～5.000，變異系數(shù)為 0.000～0.190，認(rèn)可率為100%，沒有專家提出意見和建議。經(jīng)過2輪專家咨詢，結(jié)果基本趨于一致，確定的預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)包含5項一級指標(biāo)、13項二級指標(biāo)和26項三級指標(biāo)。

3 討論

3.1 預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)構(gòu)建意義 PICC已在臨床廣泛運用，將含有黏膠劑的產(chǎn)品用于PICC固定可以降低感染和導(dǎo)管移位風(fēng)險[8]。透明敷料和膠帶是PICC固定的必備黏膠產(chǎn)品：透明敷料可提供密閉的屏障、阻隔外界液體和微生物，有效固定導(dǎo)管，且穿刺點情況清晰可見；膠帶固定透明敷料外導(dǎo)管可防止導(dǎo)管尾端隨意擺動及牽拉。透明敷料和膠帶在有效固定導(dǎo)管的同時，存在著黏膠相關(guān)性皮膚損傷的風(fēng)險，透明敷料和膠帶內(nèi)層均涂有黏膠劑，當(dāng)皮膚與黏膠劑的附著比皮膚細(xì)胞間更緊密，去除黏膠劑時，皮膚表皮層出現(xiàn)部分或完全分離，引起皮膚屏障功能受損、啟動炎性反應(yīng)和傷口愈合反應(yīng)[9]，反復(fù)使用和去除黏膠劑將導(dǎo)致皮膚損傷。美國2016年版 《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》中首次提出“注意使用導(dǎo)管固定裝置引起的醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷”[8]。PICC護(hù)理由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行，然而，現(xiàn)行的PICC護(hù)理技術(shù)在黏膠相關(guān)性皮膚損傷方面關(guān)注不夠，以致該類皮膚損傷事件屢屢發(fā)生，所以，構(gòu)建科學(xué)的、設(shè)置合理的、內(nèi)容全面的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，規(guī)范臨床護(hù)士護(hù)理行為，促使PICC護(hù)理同質(zhì)性，降低黏膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率，具有重要的臨床意義。

3.2 預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)可靠性和科學(xué)性分析 本研究遴選的30名專家,均是三級甲等醫(yī)院從事過或正在從事PICC護(hù)理的護(hù)士，工作10年以上、中級以上職稱、本科以上學(xué)歷，且PICC護(hù)理例數(shù)不少于200例，具有豐富的?？浦R和PICC護(hù)理經(jīng)驗，具有很好的學(xué)科代表性，保證了本研究的質(zhì)量。2輪專家咨詢問卷的有效回收率均為100%，且有多名專家對指標(biāo)提出具有建設(shè)性的意見，表明專家對本研究具有較高的積極性。專家權(quán)威系數(shù)為0.887，表明專家對咨詢內(nèi)容具有較高把握，咨詢結(jié)果可靠性高。2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為 0.468、0.563，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明專家對指標(biāo)體系認(rèn)同的一致性較高。第1輪咨詢的指標(biāo)重要性評價得分算術(shù)均數(shù)為4.067～4.967，滿分頻率≥0.5，表明專家認(rèn)為所有指標(biāo)均較重要，指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差為0.183～0.828，變異系數(shù)為0.037～0.213，表明專家意見集中，波動性小。與第1輪比較，第2輪咨詢結(jié)果的算術(shù)均數(shù)有所上升、變異系數(shù)有所下降，表明專家對指標(biāo)重要性評價在增加。通過上述專家代表性、積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)、意見集中程度、指標(biāo)重要性的數(shù)據(jù)分析，本研究專家咨詢結(jié)果具有較高的可靠性，所得結(jié)論準(zhǔn)確、有效、科學(xué)。

3.3 預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)內(nèi)容分析 本研究對現(xiàn)有的PICC護(hù)理技術(shù)中敷料更換部分進(jìn)行優(yōu)化，增加了 “評估”、“敷料與膠帶選擇”內(nèi)容，目的在于強調(diào)“評估”和“敷料與膠帶選擇”是PICC護(hù)理中不可或缺的部分，并且得到了咨詢專家的認(rèn)可，重要性得分分別為（4.867±0.434）分、（4.667±0.547）分，形成以“評估”、“敷料與膠帶選擇”、“皮膚準(zhǔn)備”、“敷料與膠帶黏貼”、“敷料與膠帶移除”5項一級指標(biāo)。13項二級指標(biāo)的重要性得分為（4.400±0.724）～（5.000±0.000）分，其中評估“過敏史”重要性得分最高，提示臨床護(hù)士應(yīng)重點評估。諸多證據(jù)表明，臨床護(hù)士在PICC護(hù)理技術(shù)操作中存在增加皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險的問題，例如：如何根據(jù)患者情況選擇最合適的黏膠產(chǎn)品，是臨床工作中醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常面臨的問題[10]；臨床護(hù)士PICC維護(hù)粘貼方法存在問題[11]；臨床護(hù)士很少使用皮膚保護(hù)劑，相關(guān)行為急需改善[12]；PICC固定黏膠相關(guān)皮膚損傷與貼膜及膠帶過敏或貼膜透氣性差、消毒劑未干、敷料及膠帶粘貼過緊等因素有關(guān)[4]等，這些問題迫切需要解決。本研究26項Ⅲ級指標(biāo)重要性得分排在前5位的分別是 “過敏體質(zhì)患者選擇低致敏性透明敷料”（4.967±0.183）分、“評估敷料、膠帶過敏史”（4.933±0.254）分、“敷貼無張力性粘貼”（4.933±0.254）分、“0°或 180°緩慢移除敷貼”（4.900±0.305）分、“消毒劑干燥”（4.833±0.379）分，這些指標(biāo)與臨床護(hù)士PICC護(hù)理技術(shù)操作中存在的問題相契合，并給出了明確的、具體的答案，較好地回答了上述問題。預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)可以幫助臨床護(hù)士全面評估皮膚損傷現(xiàn)存及潛在風(fēng)險因素、合理選擇敷料和膠帶、重視皮膚準(zhǔn)備中消毒劑待干以及皮膚保護(hù)劑使用、掌握敷貼及膠帶無張力性粘貼技巧、避免敷貼及膠帶移除對皮膚造成的損傷，是一個多因素控制的過程管理工具。

綜上所述，本研究通過文獻(xiàn)分析和小組討論擬定預(yù)防PICC固定醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)框架，經(jīng)30名專家的2輪德爾菲法，最終構(gòu)建了包括5項一級級指標(biāo)，13項二級指標(biāo)，26項三級指標(biāo)的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，指標(biāo)形成過程具有較強科學(xué)性，構(gòu)建的指標(biāo)可為護(hù)理管理者和臨床護(hù)士提供參考，最終實現(xiàn)降低PICC固定黏膠相關(guān)皮膚損傷發(fā)生率的目標(biāo)。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R473

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.041

2017-03-31

江蘇現(xiàn)代醫(yī)院管理研究中心課題（JSY-3-2016-051）

梅思娟（1971-），女，江蘇南京人，碩士研究生，副主任護(hù)師。

段培蓓（1969-），女，江蘇連云港人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。