宋 健，汪春林，胡君娥

（1.長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434020；2.荊州市中心醫(yī)院 腫瘤科，湖北 荊州 434020）

心房內(nèi)心電圖應用于PICC導管頭端定位效果Meta分析

宋 健1，汪春林2，胡君娥2

（1.長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434020；2.荊州市中心醫(yī)院 腫瘤科，湖北 荊州 434020）

目的評價心房內(nèi)心電圖在PICC導管頭端定位中的應用效果。方法計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、JBI Library、PubMed、 Ovid、Springer、Web of Science、Medline 數(shù)據(jù)庫，收集應用心房內(nèi)心電圖定位PICC導管頭端位置的隨機對照試驗，數(shù)據(jù)庫檢索時限均為建庫至2016年11月20日。由2名研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料和質(zhì)量評價后，使用RevMan 5.2進行Meta分析。結(jié)果共納入16項隨機對照試驗。Meta分析結(jié)果顯示，心房內(nèi)心電圖定位法較傳統(tǒng)X線胸片定位提高了導管頭端到位準確率（RR=1.13，95%CI：1.07～1.19，P＜0.01）；降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率（RR=0.41，95%CI：0.30～0.55，P＜0.01）。結(jié)論心房內(nèi)心電圖定位可提高導管頭端到位準確率且降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

心房內(nèi)心電圖；PICC；Meta分析

PICC因具備一次置入長期使用、減輕患者反復穿刺痛苦、安全、高效、耐高滲高刺激性藥物及并發(fā)癥少等優(yōu)點在我國得到推廣應用[1]。要達到外周靜脈穿刺、中心靜脈治療的效果，PICC頭端的位置至關(guān)重要，美國靜脈輸液護理學會推薦PICC頭端應位于患者上腔靜脈中下1/3處[2]。目前，國內(nèi)PICC頭端定位主要采用X線拍片結(jié)合體外測量法。隨著學科的進步，作為PICC頭端定位“金標準”的X線胸片定位法逐步顯現(xiàn)其滯后性[3]，特別是對于孕婦、小兒等特殊人群因其輻射傷害較大等弊端逐漸被心房內(nèi)電圖定位技術(shù)所取代。臨床工作中，針對心房內(nèi)心電圖應用于PICC導管頭端定位的研究較多，但缺乏循證依據(jù)及臨床實踐指南證實其準確性及優(yōu)越性[4-5]。本研究旨在探討心房內(nèi)心電圖應用于PICC導管頭端定位的準確率及其優(yōu)勢，以期為臨床護理提供循證證據(jù)，并為構(gòu)建PICC置管后選擇頭端定位方法的臨床實踐指南提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究設計 心房內(nèi)心電圖應用于PICC導管頭端定位的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.2 研究對象 納入標準：（1）行PICC置管且采用心房內(nèi)心電圖技術(shù)進行導管頭端定位的患者；（2）行傳統(tǒng)胸片定位組患者與行心房內(nèi)心電圖定位組患者年齡、性別、疾病、病程、導管材質(zhì)、置管方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。排除標準：置管前心電圖檢查結(jié)果異?；颊?，如房顫、室速及裝有心臟起搏器的患者。

1.1.3 干預措施 對照組，根據(jù)體外測量長度將PICC導管植入預測長度后行X線胸片確定導管頭端位于上腔靜脈中下1/3處。觀察組，置管前采用二導聯(lián)拾取體表心電圖，置管過程中實時觀察心電圖P波變化，根據(jù)特異性P波確定導管頭端位于上腔靜脈中下1/3處，進一步行X線胸片驗證PICC導管頭端位置[6]。

1.1.4 結(jié)局指標 結(jié)局指標主要包括導管頭端到位準確率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 文獻檢索策略 以中文檢索詞 “中心靜脈導管”、“PICC 導管”、“頭端定位”、“頭端位置”、“心房內(nèi)心電圖”、“心電圖”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫；以英文檢 索 詞 “Peripherally inserted central catheter”、“PICC”、“Catheter tip location”、“Atrial electro-gram positioning”、 “Electrocardiography”、 “ECG”、 “EKG”檢 索 Cochrane Library、JBI Library、PubMed、Ovid、Springer、Web of science、MEDLINE 數(shù)據(jù)庫。 各數(shù)據(jù)庫檢索時限均為建庫至2016年4月。檢索式以主題詞結(jié)合自由詞的形式進行檢索。本研究以CNKI和PubMed為例介紹具體檢索策略[7-8]，見圖1。

圖1 CNKI和PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取 2名研究人員根據(jù)本研究設定的納入和排除標準獨立篩選文獻，初篩時通過閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合本研究的文獻，對于存在疑問或爭議的文獻則通過討論決定是否納入，若討論結(jié)果未達一致則請第三方?jīng)Q定是否納入。對于符合納入標準的文獻，通過閱讀全文后提取本研究所需資料，包括作者姓名、文獻發(fā)表時間、文獻來源、基線資料可比性、樣本量、觀察組和對照組各自干預措施、結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價 隨機對照試驗、半隨機對照實驗文獻質(zhì)量按照Cochrane Review’s Handbook質(zhì)量標準進行評價[9]。評價標準具體包括：（1）隨機順序的產(chǎn)生是否正確；（2）對隨機方案的分配是否做到了隱藏；（3）是否采用盲法；（4）對退出和失訪的報道；（5）結(jié)局指標是否完整；（6）基線資料可比性。根據(jù)納入研究的文獻質(zhì)量分為A、B、C 3個等級；完全滿足上述標準為A級、部分滿足上述標準為B級、不滿足上述任何一條標準為C級。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.2進行Meta分析，結(jié)局指標屬于二分類資料用RR值（relative risk）或 OR（odds risk）做為效應量表示，連續(xù)變量用加權(quán)均數(shù)差值做為效應量表示，首先判斷納入研究間是否存在異質(zhì)性。若各研究間無異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），選用固定效應模型；若各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因；若各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性時，采用隨機效應模型[7]；若無法判斷異質(zhì)性的來源，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 在相關(guān)數(shù)據(jù)庫初步檢索出576篇文獻，通過閱讀文題和摘要后，剔除重復發(fā)表、明顯不符合納入標準的文獻531篇，初步納入45篇。再通過閱讀全文剔出干預措施表述不清、無結(jié)局評價指標、質(zhì)量低下的文獻29篇，最終納入16篇文獻[10-25]。對納入定性合成的16篇文獻進行Meta分析。

2.2 納入文獻一般情況 納入研究文獻的一般情況詳見表1。

2.3 文獻質(zhì)量評價 按照 Cochrane Review’s Handbook質(zhì)量評價標準對納入的16項研究進行評價，納入Meta分析的16項研究中10項研究[11-12，14-16，18-19，21-22，25]具體描述了分組方法，6 項 研究[10，13，17，20，23-24]僅報道該研究采用隨機分組但未具體描述分組方法；1項研究[14]采用信封抽簽方法遵循分配隱藏；3 項研究[10，12，14]對測評者實施單盲；5 項研究[11-14，24]詳細報道了退出樣本量及原因；數(shù)據(jù)結(jié)果均完整，不存在選擇性報告；觀察組采用心房內(nèi)心電圖進行定位，對照組采用X線胸片定位。本研究納入的16項文獻研究質(zhì)量均為B級，納入研究的質(zhì)量評價詳見表1。

表1 納入的16篇心房內(nèi)心電圖應用于PICC導管頭端定位效果文獻研究的基本特征及方法學評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 心房內(nèi)心電圖技術(shù)應用于PICC導管頭端定位準確率情況 納入的16項隨機對照研究均對心房內(nèi)心電圖技術(shù)定位PICC導管頭端位置的準確率進行了分析，樣本總量為2 996例（心房內(nèi)心電圖定位組1 507例，X線胸片定位組1 489例），各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=79%，P＜0.01），因此采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：相比于X線胸片定位組，心房內(nèi)心電圖定位組PICC導管頭端位置到達上腔靜脈中下1/3處的準確率更高（RR=1.13，95%CI：1.07～1.19，P＜0.01）。見圖 2。

圖2 心房內(nèi)心電圖技術(shù)應用于PICC導管頭端定位準確率的Meta分析森林圖

2.4.2 心房內(nèi)心電圖技術(shù)應用于PICC導管頭端定位對并發(fā)癥的影響 5項研究比較2種不同定位方式對PICC導管并發(fā)癥發(fā)生率的影響，樣本總量643例 （心房內(nèi)心電圖組323例，X線胸片定位組320 例），各研究間均無異質(zhì)性（I2=32%，P=0.21），采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：相比于X線胸片定位組，心房內(nèi)心電圖定位組PICC導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低 （RR=0.41，95%CI：0.30～0.55，P＜0.01）。 見圖 3。

圖3 心房內(nèi)心電圖技術(shù)應用于PICC導管頭端定位相關(guān)并發(fā)癥的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 心房內(nèi)心電圖技術(shù)應用于PICC導管頭端定位提高了定位準確率 本研究對心房內(nèi)心電圖技術(shù)應用于PICC導管頭端定位的準確率進行了評價，結(jié)果表明，心房內(nèi)心電圖定位技術(shù)提高了PICC導管頭端定位準確率。心房內(nèi)心電圖技術(shù)應用于PICC導管頭端定位的原理主要是依據(jù)生理鹽水和血液的導電性能并將之作為探測電極，拾取心房內(nèi)心電圖P波的變化，從P波的波型和振幅2個方面判斷導管頭端的位置。當導管頭端剛?cè)肷锨混o脈時，P波的形態(tài)和振幅無變化；當導管頭端位于上腔靜脈的下1/3，臨近上腔靜脈與右心房交界處 （cavoatrial junction，CAJ）處1～2 cm時，引出振幅相當于QRS波型50%～80%直立的P波；當導管頭端位于上腔靜脈與右心房交界處時，引出直立且振幅與QRS波型平齊的高尖的P波；當導管頭端位于右心房時，引出雙相P波；當導管頭端位于右心室時，引出負向且呈現(xiàn)雙峰的P波[26-28]。在置管過程中，護士可根據(jù)P波的變化來判斷導管頭端的位置，及時對導管進行調(diào)試，直至出現(xiàn)特異性的P波。而傳統(tǒng)X線胸片定位主要依據(jù)穿刺前體外預測長度進行穿刺后再行X線胸片檢查，此方法容易受到穿刺者測量方法、穿刺點變化及穿刺者主觀因素的影響，從而使導管頭端過深過淺或異位，導管頭端位置一旦出現(xiàn)上述情況置管者肉眼無法識別，只能依靠置管后的胸片來判斷，大大降低了PICC導管頭端到位準確率。歐洲國家早在90年代初期便將心房內(nèi)心電圖技術(shù)應用于中心靜脈導管頭端定位[29]，在過去的十年里，許多臨床研究進一步證實了心房內(nèi)心電圖定位技術(shù)較傳統(tǒng)X線定位技術(shù)更加準確[30]，Gebhard等[31]研究也表明心房內(nèi)心電圖定位法較X線胸片定位更安全、便捷、可靠性更高。

3.2 心房內(nèi)心電圖應用于PICC導管頭端定位降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率 納入的文獻研究結(jié)果表明，采用心房內(nèi)心電圖定位較傳統(tǒng)的X線胸片定位法大大降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。研究表明，PICC置管過程中由于部分患者血管解剖學變異、自身疾病等原因可導致導管頭端未能準確放置在理想位置，導管頭端發(fā)生異位后需反復調(diào)試，增加了諸如機械性靜脈炎、導管相關(guān)性血流感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[32]，對于胸、腹水等特殊患者而言由于心臟位置上移，單純依據(jù)體外測量，當導管送至預測長度后導管頭端可能已經(jīng)位于右心房，導管頭端位于右心房可能導致心律失常、心臟血栓、心包填塞、心包破裂等嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生將危及患者生命[33]。目前，臨床上PICC導管頭端定位方法主要是采取X線拍片結(jié)合體外預測長度，導管送至預測長度后，撤去導絲，固定好導管再拍片，該定位法如果發(fā)現(xiàn)導管異位，須重新送管，難以達到理想位置，大大增加置管的感染機會或?qū)е轮霉苁?，而采用心房?nèi)心電圖定位法則可始終在保持無菌狀態(tài)下根據(jù)P波的變化隨時調(diào)整導管頭端的位置，直至其位于理想位置，有效避免了多次穿刺所引發(fā)的諸如靜脈炎、血栓、導管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 本研究的局限性 由于本研究納入的文獻僅包括公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在因收錄缺失或檢索不全導致結(jié)果出現(xiàn)發(fā)表偏倚；本次Meta分析納入的16項隨機對照實驗，各研究的樣本量為70～500例，存在方法學和樣本上的異質(zhì)性；納入的16篇文獻方法學質(zhì)量評價為中下等，文獻質(zhì)量普遍不高，僅1篇文獻[14]正確采用了隨機分組、嚴格遵循了盲法、并做到了分配隱藏、關(guān)注了失訪情況、完整報道了結(jié)局指標，其余15項研究在方法學上均存在一定的缺陷。由此可見，實際開展的心房內(nèi)心電圖應用于PICC導管頭端定位的隨機對照試驗較少。在今后應加強隨機對照研究方法的普及和推廣，提高臨床研究者隨機對照試驗的研究質(zhì)量，通過嚴謹?shù)膶嶒炘O計來控制各種原因?qū)е碌钠?，從而保證研究質(zhì)量。

綜上所述，現(xiàn)有研究顯示心房內(nèi)心電圖應用于PICC導管頭端定位可提高導管頭端到位的準確率、降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為進一步推廣心房內(nèi)心電圖定位法提供了科學依據(jù)，但因考慮到本研究納入的文獻存在質(zhì)量上的限制，因此在今后需進行多中心、大樣本的隨機對照研究，進一步探索和證實心房內(nèi)心電圖應用于PICC導管頭端定位的優(yōu)越性。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

Effect of Atrial Electrogram on PICC Catheter Tip Location:A Meta Analysis

SONG Jian1,WANG Chun-lin2,HU Jun-e2
（1.Medical College,Yangtze University,Jingzhou 434020,China;2.Dept.of Oncology,Jingzhou Central Hospital,Jingzhou 434020,China）

ObjectiveTo assess the effect of atrial electrogram on PICC catheter tip location.MethodsWe collected randomized controlled trials(RCTs)on locating the PICC catheter tip with atrial electrogram from CNKI,CBM,Wanfang Data,VIP Database,Cochrane Library,JBI Library,PubMed,Ovid,Springer,Web of science and MEDLINE database.Retrieval time for literatures was from the establishment of the database to November 20,2016.Two researchers worked independently to select the literature and make quality assessment,then Meta analysis was conducted with RevMan 5.2.ResultsSixteen RCTs were obtained.Meta analysis results showed that compared with the traditional X ray chest radiograph location,atrial electrogram could increase the accuracy rate of the location of the catheter tip（RR=1.13,95%CI:1.07～1.19,P＜0.01）and decrease the incidence rate of related complications （RR=0.41,95%CI:0.30～0.55,P＜0.01）.ConclusionAtrial electrogram can increase the accuracy rate of the location of the catheter tip and decrease the incidence rate of related complications.Therefore,it is worthy of clinical application.

atrial electrogram;PICC;Meta analysis

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.014

2017-01-18

荊州市科研項目（20151PE1-29）。

宋 ?。?987-），男，湖北神農(nóng)架林人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師。

胡君娥（1969-），女，湖北天門人，本科學歷，主任護師，總護士長。