趙照　劉曉霞　張小艷

【中圖分類號】R473.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

早產(chǎn)兒是一組特殊人群，由于胎齡小、體重低，不僅出生時營養(yǎng)素儲備不足，而且出生后營養(yǎng)素攝取能力不足、各種疾病影響營養(yǎng)素攝入、疾病導(dǎo)致消耗增加、各種原因?qū)е鹿┙o不足、追趕生長需求加大等，諸多因素使得早產(chǎn)兒成為營養(yǎng)管理方面需格外關(guān)注的人群。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的建立，早產(chǎn)兒的生存率特別是極低體重兒的生存率逐年提高。由于早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸功能發(fā)育不成熟特點及伴有疾病的因素，如何促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育及提高生存率和生存質(zhì)量，日益受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。

1 營養(yǎng)支持

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)是一份細(xì)致而耐心的工作，正確合理的喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒能否健康成長的關(guān)鍵之一。早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能不完善，易發(fā)生嗆奶和吐奶現(xiàn)象，因此兒科護(hù)士必須掌握早產(chǎn)兒的生長發(fā)育特征，生理特征及喂養(yǎng)時應(yīng)注意的相關(guān)事項。

1.1 乳汁的選擇

首選母乳，盡可能早期母乳喂養(yǎng)（母乳所含各種營養(yǎng)素比較適宜新生兒的需要），有下列情況酌情考慮：母親HIV或HTLV（人類嗜T細(xì)胞病毒）不建議母乳喂養(yǎng)；母親HBV攜帶者；母親活動性TB；母親CMV感染或攜帶者；母親單純皰疹病毒、梅毒螺旋體感染；母親接受同位素診療、抗代謝藥或化療藥物治療；若無母乳，可給予早產(chǎn)兒配方奶[1]。

1.2 喂養(yǎng)方法

1.2.1 正確選擇喂養(yǎng)的途徑

一般30周胎齡以上的新生兒無喂養(yǎng)禁忌癥的可以奶瓶喂養(yǎng)。小于30周胎齡的早產(chǎn)兒，大多呼吸過快，甚至有呼吸暫停及不規(guī)則的呼吸，不能奶瓶喂養(yǎng)的可予以鼻飼或腸外靜脈營養(yǎng)。

1.2.2 奶瓶喂養(yǎng)應(yīng)選擇合適的奶頭以防嗆奶

一般以奶瓶倒置不流奶，奶嘴為扁形，吸吮時不現(xiàn)出奶頭為益，在奶頭頂部切“+”字。奶瓶喂養(yǎng)時，測試溫度適宜，喂養(yǎng)時應(yīng)使奶液充滿奶頭，避免吸入過多空氣。每次喂養(yǎng)時間不宜過長，以減輕患兒的疲憊感，喂奶后將早產(chǎn)兒置于右側(cè)臥位或俯臥位，以促進(jìn)胃排空、減少嘔吐時吸入的機(jī)會.對發(fā)生嘔吐的早產(chǎn)兒，應(yīng)注意觀察有無腹脹，皮膚顏色改變，是否有噴射性嘔吐，嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量。經(jīng)鼻或口插管喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，每次喂養(yǎng)前都應(yīng)檢查胃管的位置，確定胃管在胃內(nèi)，否則重新插管.每次打奶前先檢查胃內(nèi)滯留量，若胃內(nèi)滯留量不超過喂入量的20%時，應(yīng)記錄抽出量并重新喂入抽出液，再從本次喂奶量減去滯流量喂入；若超過50%，一般來說應(yīng)停喂。但早產(chǎn)兒尤其低出生體重兒胃內(nèi)常可抽出2ml-3ml的胃液，每次喂入量僅3ml-lOml，因此是否停喂，應(yīng)試胃內(nèi)容物性質(zhì)而定，并記錄喂養(yǎng)耐受情況。用注射器向胃內(nèi)打奶時，提倡重力喂養(yǎng)。無論何種方式喂奶，喂奶后幾分鐘內(nèi)應(yīng)巡視早產(chǎn)兒，以防意外嗆奶或窒息。

1.3 腸外靜脈營養(yǎng)

靜脈營養(yǎng)是指當(dāng)小兒不能耐受經(jīng)腸道營養(yǎng)時，完全由靜脈輸入各種人體所需的營養(yǎng)素來滿足機(jī)體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持，又名腸道外營養(yǎng)（PN）[2]。不能耐受胃腸喂養(yǎng)或胃腸喂養(yǎng)不足部分可通過腸外靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充，根據(jù)醫(yī)囑輸入人血白蛋白或20%脂肪乳、復(fù)方氨基酸、10%葡萄糖按一定比例混合，用微量輸液泵持續(xù)輸注≥24h。提供足夠的熱卡和蛋白質(zhì)，有效促進(jìn)生長。

1.4 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)是否耐受的觀察

每隔2～4小時監(jiān)測胃內(nèi)殘留乳汁量，小于所需喂養(yǎng)量的25～50%繼續(xù)喂養(yǎng)；監(jiān)測腹圍、腹壁顏色及腸鳴音次數(shù)；腸穿孔征象；大便的次數(shù)和性質(zhì)；膽汁返流或嘔吐；嚴(yán)重呼吸暫停或心動過緩；嚴(yán)重心肺功能不全。所有喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒都需要密切觀察有無不耐受喂養(yǎng)的情況，早發(fā)現(xiàn)、早處理?？梢苑乐刮改c道的嚴(yán)重并發(fā)癥壞死性小腸炎（NEC）的發(fā)生。

2 保溫

因早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪少，產(chǎn)熱不足，因此，在應(yīng)用靜脈營養(yǎng)時，防止體溫不穩(wěn)定引起產(chǎn)熱、散熱失衡，維持體溫是護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，常規(guī)將早產(chǎn)兒入暖箱保溫，箱溫維持32～35℃，濕度60%～100%，每1～2h測體溫1次，并注意觀察膚色、哭聲、反應(yīng)等。

3 呼吸管理

早產(chǎn)兒由于呼吸肌、胸廓和肺組織缺乏彈性，咳嗽反射差，呼吸中樞不健全，易出現(xiàn)呼吸暫停和紫紺，嚴(yán)格控制脂肪乳的量是預(yù)防肺內(nèi)脂肪乳聚積導(dǎo)致呼吸困難的關(guān)鍵，保呼吸道通暢、清除口腔分泌物，并常規(guī)給予吸氧。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者在醫(yī)師指導(dǎo)下合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)、加強(qiáng)呼吸道管理，并密切進(jìn)行血氧監(jiān)測，血氧飽和度不超過95%為宜。

3.1 吸氧護(hù)理

因早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育不全，高濃度、長時間的吸氧易造成視網(wǎng)膜病，嚴(yán)重者可引起失明，因此在吸氧過程中，必須監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度、動脈血氧分壓。切忌給極低體重兒常規(guī)吸氧。若有口唇發(fā)紺，經(jīng)皮動脈血氧飽和度<85%者應(yīng)向醫(yī)師報告病情，遵醫(yī)囑給予低濃度吸氧，氧流量一般為0.5～I(xiàn)L/min；若有嚴(yán)重缺氧者，可采取CPAP或面罩給氧，氧流量為3—5L/min；若出現(xiàn)呼吸暫停應(yīng)立即拍打足底或背部，恢復(fù)呼吸同時給予相應(yīng)的藥物治療，并備好呼吸機(jī)，以確保呼吸道通暢，建立有效呼吸。

3.2 吸痰護(hù)理

早產(chǎn)兒及極低體重兒肺部發(fā)育不全，易引起吸入性肺炎或呼吸暫停?？诒怯蟹置谖飼r需及時將分泌物吸出，以防窒息。吸痰動作要輕柔迅速，每次吸痰時間不得超過15s，避免反復(fù)刺激而損傷呼吸道黏膜?；純鹤詈萌?cè)臥位，頭偏向一側(cè)。盡量減少管吸，用橡皮球吸分泌物可以減少對鼻黏膜的損傷。

3.3 皮膚護(hù)理

新生兒皮膚角質(zhì)層薄，黏膜柔嫩，富于血管，易擦傷而導(dǎo)致細(xì)菌感染，嚴(yán)重者擴(kuò)散為敗血癥。每次晨晚間護(hù)理時用紫紅油棉球擦涂頸部、腋窩，腹股溝，大便后要用溫水清洗臀部、勤換尿布。所用尿布、尿布褲要為柔軟，易吸水的棉布，以防尿布疹、臀紅的發(fā)生。臍部應(yīng)保持干燥整潔[3]。

3.4 記錄尿量和體重

準(zhǔn)確記錄24h出入量，腎功能良好可保證靜脈營養(yǎng)物質(zhì)的充分利用。每日同一時間用電子稱測體重1次，精確到g。

3.5 預(yù)防感染

早產(chǎn)兒皮下脂肪少，皮膚皺褶多，長期臥床，活動少，如果護(hù)理不當(dāng)會增加感染，預(yù)防感染尤其重要。早產(chǎn)兒易發(fā)生感染的重要原因之一為免疫功能發(fā)育極不成熟，抵抗力顯著低下，推薦靜脈輸注丙種球蛋白（200～400mg/kg）或反復(fù)多次輸注血漿制品。一旦出現(xiàn)感染征象，及時進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查并合理應(yīng)用抗生素治療。應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚和臍部的護(hù)理，經(jīng)常變換體位，以防皮膚損傷和發(fā)生肺炎。患兒所用的暖箱用含氯消毒液每日擦拭2次，含氯消毒液的濃度為500mg/L，消毒完后再用清水擦拭，濕化器水箱蒸餾水每日更換，每周更換暖箱一次。早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)室每天空氣消毒1—2次，室內(nèi)采用濕式清掃，工作人員注意個人衛(wèi)生，查房、治療護(hù)理前消毒雙手，嚴(yán)格按早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，防止交叉感染。

4 體會

加強(qiáng)早產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)可及時發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，如：生命體征、低氧血癥、呼吸暫停及患兒神志、面色、反應(yīng)、哭聲等等。這就要求護(hù)士要有高度責(zé)任心和慎獨精神，做好隨巡工作，早期發(fā)現(xiàn)問題，早期干預(yù)治療，可提高生存質(zhì)量，減少或降低后遺癥程度及發(fā)生率。同時早期采取合適的營養(yǎng)支持可增加其生存率，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早產(chǎn)兒理想的營養(yǎng)使宮外生長速度與其相應(yīng)孕齡的宮內(nèi)生長速度相似。早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定后盡早期喂養(yǎng)可促進(jìn)胃腸功能成熟.早產(chǎn)兒因生理機(jī)能發(fā)育不全，生活能力低下，在治療和護(hù)理中常遇到一些難以預(yù)料的問題，因此，我們護(hù)理工作者對每一位患兒無論從皮膚護(hù)理、喂養(yǎng)護(hù)理、藥物護(hù)理各方面，都應(yīng)以科學(xué)的管理態(tài)度及耐心細(xì)致的護(hù)理方法和精湛的操作技能對待每一位患兒，以提高他們的存活率，減少在院和出院后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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