林芬

【中圖分類號(hào)】R473.63 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）11--01

隨著冠狀動(dòng)脈介入治療（percutanouscoronaryinterven-tion，PCI）的應(yīng)用，急性心肌梗死（AMI）急性期的住院時(shí)間逐漸縮短。如何做好老年AMI急性期病人的康復(fù)醫(yī)療，直接影響到老年心臟病患者的生存質(zhì)量及心理狀態(tài)的恢復(fù)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，后病人長(zhǎng)期臥床休息能減少心臟并發(fā)癥，預(yù)防再梗死和猝死的發(fā)生。21世紀(jì)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有了新的提高，人們已不滿足于目前的治療手段，而要求全面提高健康水平和生存質(zhì)量，從而以運(yùn)動(dòng)為核心的綜合康復(fù)治療將逐漸成為心血管疾病較為理想的治療手段[3]。在老年心臟病康復(fù)過(guò)程中，康復(fù)護(hù)理是必不可缺少的手段。老年心臟病康復(fù)護(hù)理是心臟病患者在心臟康復(fù)中，通過(guò)護(hù)理的評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)等方式實(shí)現(xiàn)心臟康復(fù)護(hù)理目標(biāo)，使患者盡快恢復(fù)身心健康，提高生活質(zhì)量。

1 心臟康復(fù)的涵義和目的

1.1 心臟康復(fù)涵義指通過(guò)綜合的長(zhǎng)期計(jì)劃，包括醫(yī)療評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)處方、減少心臟危險(xiǎn)因素，減少猝死或再梗死的危險(xiǎn)，改善心血管系統(tǒng)的功能，心臟康復(fù)的目的是使患者早日實(shí)現(xiàn)社會(huì)與職業(yè)的回歸。WHO提出心臟康復(fù)定義是“使心臟病患者恢復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力、精神和社會(huì)適應(yīng)能力，使患者通過(guò)自己的努力，盡可能地在社會(huì)上占有地位的一切措施，謂之心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)”。

1.2 心臟康復(fù)目的減輕癥狀，改善心血管系統(tǒng)的功能，改變疾病的自然進(jìn)程，減少發(fā)病率和病死率，提高生活質(zhì)量。通過(guò)心臟康復(fù)，制定合理的運(yùn)動(dòng)處方和安全的日常生活活動(dòng)能力范圍，評(píng)價(jià)康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果，用以指導(dǎo)患者的臨床治療處理?？祻?fù)訓(xùn)練可以限制心血管疾病對(duì)生理和心理的影響，控制（或減輕）心臟病癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，提高病人的身體、精神（心理）、社會(huì)和職業(yè)的狀況，提高生活質(zhì)量。大量臨床研究證實(shí)早期康復(fù)對(duì)AMI患者是安全有效的，并不增加AMI并發(fā)癥和病死率。有研究報(bào)道健康教育使冠心病心絞痛患者的生活質(zhì)量（QOL）明顯提高。

2 心臟病康復(fù)程序及康復(fù)處方的制定

2.1 心臟病康復(fù)程序美國(guó)HermanHeleretein醫(yī)生倡導(dǎo)的三期心臟康復(fù)模式，包括急性期（住院期）、恢復(fù)期（出院后的早期門診）、維持期（重返工作期）。國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)治療模式與美國(guó)相同，一般分為3個(gè)階段：急性（住院）階段，恢復(fù)（門診）階段，社區(qū)（家庭）康復(fù)階段。通常使用危險(xiǎn)性分層的概念，設(shè)計(jì)出一些客觀的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)區(qū)分低危層、中危層和高危層的患者。并按照患者病情的嚴(yán)重程度和康復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短，從入院開(kāi)始直至恢復(fù)健康共分為三個(gè)階段。

康復(fù)程序，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、心理咨詢以及藥物治療。

2.2 心臟康復(fù)處方的制定運(yùn)動(dòng)處方的三要素]：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率控制。其中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定有氧運(yùn)動(dòng)處方的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到運(yùn)動(dòng)的效果和安全性，因此，掌握合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定及執(zhí)行有氧運(yùn)動(dòng)處方的關(guān)鍵。運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)心臟功能適應(yīng)性，改善冠狀動(dòng)脈的彈性和供血能力，降低心臟病危險(xiǎn)因素，提高人體血管調(diào)節(jié)能力。運(yùn)動(dòng)療法是心臟康復(fù)的重要組成部分，對(duì)促進(jìn)心臟病患者康復(fù)和重新獲得生活、工作能力具有重要作用。日本宇都宮濟(jì)生會(huì)病院采用美國(guó)HormanHellerstein醫(yī)生倡導(dǎo)的三期心臟康復(fù)模式，包括急性期（住院期），恢復(fù)期（出院后的早期門診），維持期（重返工作期）。按NYHA心功能分類，心功能1級(jí)是最佳適應(yīng)證，2、3級(jí)可適當(dāng)鍛煉，安靜時(shí)也表現(xiàn)有心衰癥狀的4級(jí)是禁忌證。我國(guó)AMI早期康復(fù)模式與日本宇都宮濟(jì)生會(huì)病院相似，分為4期，即住院期（早期）、院外恢復(fù)初期、院外恢復(fù)中期、維持期。包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、心理咨詢以及藥物治療。

3 心臟康復(fù)的對(duì)象

參加心臟康復(fù)的對(duì)象為心臟疾病診斷已明確的患者。

包括老年冠心病、急性心肌梗死、PCI及先天性心臟病術(shù)后、心臟搭橋手術(shù)后、慢性心衰患者等。歐洲心臟病協(xié)會(huì)心臟康復(fù)和運(yùn)動(dòng)生理工作組和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)下屬運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)和預(yù)防分會(huì)建議，運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分而應(yīng)用于所有的穩(wěn)定心衰患者。制定最適宜的健康教育，可有效降低PCI術(shù)后再狹窄率、再住院率和病死率，達(dá)到冠心病二級(jí)預(yù)防目標(biāo)。心肌收縮功能減退和舒張功能異常是導(dǎo)致慢性充血性心力衰竭（CHF）病理生理改變的基礎(chǔ)，也是心力衰竭的重要原因，行為干預(yù)對(duì)CHF患者心臟收縮功能和舒張功能都有不同程度的改善，心臟康復(fù)指導(dǎo)可有效提高患者的心功能，術(shù)后漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)不僅能提高心功能某些指標(biāo)，如左室射血分?jǐn)?shù)，還可以改善腦血流量、冠狀動(dòng)脈血管流量，增加心率和心排血量，提高心臟儲(chǔ)備能力、心血管工作效率，恢復(fù)心功能，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

4 老年心臟病患者康復(fù)護(hù)理程序

康復(fù)治療過(guò)程中，康復(fù)護(hù)理是重要環(huán)節(jié)。包括康復(fù)護(hù)理的評(píng)估和資料收集、康復(fù)護(hù)理診斷、康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施；康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的量能和危險(xiǎn)度評(píng)估、心理和衛(wèi)生知識(shí)宣教等。

4.1 老年康復(fù)護(hù)理評(píng)估及資料的收集和診斷

包括對(duì)老年心臟疾病患者康復(fù)前的病史資料的采集、采取個(gè)體化的評(píng)估，有計(jì)劃的、系統(tǒng)地收集資料。通過(guò)問(wèn)診了解患者的病史、診斷、用藥、年齡、家族史及不良飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、體力活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)情況以及社會(huì)、心理、職業(yè)等。同時(shí)對(duì)病人的血脂、血糖、腎功能、肝功能、血壓、心率、心臟功能等情況進(jìn)行評(píng)估，然后擬出康復(fù)護(hù)理診斷。

4.2 運(yùn)動(dòng)量能、危險(xiǎn)程度評(píng)估

護(hù)士根據(jù)老年病人心衰級(jí)別、心律失常、高血壓、心肌梗死面積、運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)低血壓反應(yīng)、無(wú)癥狀心肌缺血及心肌缺血性疼痛持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率等，進(jìn)行康復(fù)護(hù)理評(píng)估，根據(jù)病人危險(xiǎn)性分級(jí)來(lái)評(píng)估病人的危險(xiǎn)程度，然后把握進(jìn)入康復(fù)程序的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病情分階段擬出康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。如患者在休息時(shí)心臟不適或氣短、持續(xù)存在的充血性心力衰竭體征、高血壓未得到糾正或運(yùn)動(dòng)時(shí)低血壓反應(yīng)或低血壓持續(xù)存在、心律失常持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)等情況，不宜進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)。此時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，采取相關(guān)的處理，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。在執(zhí)行醫(yī)師運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方時(shí)，根據(jù)病人上述不同情況，采取不同運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)種類。endprint

4.3 康復(fù)護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施

心臟康復(fù)治療程序一般分為3個(gè)階段：急性（住院）階段，恢復(fù)（門診）階段，社區(qū)（家庭）康復(fù)階段。根據(jù)這3個(gè)階段，采用不同運(yùn)動(dòng)處方。康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理圍繞3個(gè)階段進(jìn)行。急性期（住院期）：急性期時(shí)間是指從患者被送入CCU或ICU開(kāi)始，直至出院為止。一般為10d左右。急性期早期患者的主要康復(fù)護(hù)理問(wèn)題是排泄問(wèn)題及做好心電、心律、血壓、體溫、尿量等生命征監(jiān)測(cè)以及相關(guān)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

在制定康復(fù)（活動(dòng)）護(hù)理計(jì)劃時(shí)，根據(jù)老年心臟病患者的具體情況如心率、血壓、呼吸、胸痛等來(lái)決定患者的活動(dòng)量。訓(xùn)練內(nèi)容：包括床上大小便；協(xié)助患者腹式呼吸；足部旋轉(zhuǎn)和伸展，以預(yù)防腿部因靜脈血淤滯而發(fā)生血栓；協(xié)助病人翻身；床旁下地站立逐步下地活動(dòng)；協(xié)助患者起床使用床旁便椅；鍛煉患者在室內(nèi)緩慢步行2個(gè)往返；幫助患者洗頭等。

這一時(shí)期主要是提高患者自我管理能力，以維持和增進(jìn)心臟功能的活動(dòng)為主，如服藥的自我管理及不良反應(yīng)的觀察；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)療法，特別是要告之患者依據(jù)自我監(jiān)測(cè)脈搏來(lái)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)量等。繼續(xù)做好衛(wèi)生宣教（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、控體重、戒煙酒、保持情緒穩(wěn)定等）。

5 康復(fù)護(hù)理評(píng)價(jià)

通過(guò)護(hù)理人員良好的語(yǔ)言、神情、態(tài)度和行為等方式，對(duì)老年心臟病病人進(jìn)行衛(wèi)生宣教、健康教育和護(hù)理干預(yù)，提高了心血管病病人的依從性。對(duì)康復(fù)病人建立定期隨訪制度：定期檢查、階段評(píng)價(jià)、并與病人共同參與。進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和隨訪，進(jìn)行健康評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、心理評(píng)價(jià)、工作崗位評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)分析及咨詢，對(duì)藥物療效等進(jìn)行評(píng)估。每次評(píng)估后重新擬訂康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。

6 展望

美國(guó)在40年代已經(jīng)開(kāi)展心臟康復(fù)的研究，1993年WHO關(guān)于心血管病康復(fù)的報(bào)告確認(rèn)康復(fù)是所有心臟病患者治療中的一個(gè)重要組成部分。1995年美國(guó)公布了第2版《心臟康復(fù)程序指南》。我國(guó)自20世紀(jì)80年代中后期進(jìn)行老年冠心病康復(fù)治療研究工作。2003年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)公布了第3版試行稿《中國(guó)心肌梗死康復(fù)程序參考方案》。但是，由于部分患者和部分醫(yī)務(wù)人員仍然缺乏對(duì)心臟康復(fù)目的和意義的認(rèn)識(shí)，所以心臟康復(fù)在全國(guó)省、市醫(yī)療部門普及不廣，臨床實(shí)驗(yàn)研究的報(bào)告較少，研究論文不多，加上目前我國(guó)心臟康復(fù)程序和康復(fù)方案還不夠完善等原因，所以研究水平與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家相比尚有一定差距。這有待于心血管康復(fù)機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)、患者及其家屬就康復(fù)治療重要性以及疾病預(yù)后等衛(wèi)生知識(shí)進(jìn)行不懈的宣教和健康指導(dǎo)，讓老年心臟病患者在康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理中能逐步恢復(fù)心臟功能，提高生活能力和生活質(zhì)量。

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