周曼竹

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11-0-01

一、資料與方法

1.1 一般資料

1998年5月一2008年12月，對245例307膝TKR患者進行隨訪，其中男55例，l7月熟女190例，240膝。年齡27 -87歲，平均65 .4歲。單膝關(guān)節(jié)置換183例，雙膝同時置換l2例。患者均表現(xiàn)為嚴重膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動受限，伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)攣縮或強直，日常活動受到嚴重影響。骨性關(guān)節(jié)炎（OA ） 204例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（BA ）30例，強直性脊柱炎（AS）11例。合并膝外翻5例，膝內(nèi)翻194例，屈膝畸形152例；合并不同程度的骨質(zhì)疏松42例，長期臥床9例，臥床時間1-7年，平均3.2年，其余患者均合并有不同程度的行走困難；32例合并糖尿病，空腹血糖15. 8 （9. 4 -23. 6 ）mmol/ L。 X線片示膝關(guān)節(jié)嚴重退行性改變，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。

1.2 假體選擇

國產(chǎn)98膝：其中北京京航公司的P.C.A假體（CB） 9膝，北京121所假體（CB） 6膝，臺灣聯(lián)合假體（PS）10月泰，Plus公司假體（CR ） 73月泰；進口假體209膝：其中S tryker公司Scorpio假體（PS ）86膝，Depuy公司PFC假體（PS ）123膝。

1.3 手術(shù)操作要點

①上充氣止血帶。②膝正中切口，取內(nèi)側(cè)骸旁入路打開關(guān)節(jié)囊。③徹底切除增生的骨贅，骸下脂肪墊、半月板及交叉韌帶。④股骨采用髓內(nèi)定位方法，脛骨采用髓外定位方法。⑤股骨遠端截骨時，矯正FTA角為外翻5 -7 ，誤差不超過2 ；切除脛骨平臺8-10mm，保持后傾5 。⑥選擇適當試模測試，原則是以膝能充分伸直，關(guān)節(jié)要穩(wěn)定，切忌過緊。⑦應(yīng)用普通或抗生素骨水泥，以相應(yīng)的假體置入。⑧充分止血。

1.4 術(shù)后處理

①膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)放置引流管1 -2根，創(chuàng)口加壓包扎，于術(shù)后24 -48h拔除引流管。②術(shù)后第二天作膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉（ROM ），利用下肢持續(xù)被動活動（CPM）練習(xí)，從屈曲j0開始，以后每天增加1000③躁泵運動。④主動鍛煉股四頭肌，并進行直腿抬高鍛煉。⑤ 5d后用行走鍛煉器幫助下負重行走。1.5評分標準采用現(xiàn)行的國內(nèi)外最常用的HSS評分系統(tǒng)。滿分為100分，其中疼痛30分，功能20分，活動度20分，肌力10分，屈膝畸形10分，穩(wěn)定性10分。臨床效果標準分為優(yōu)（85-100分），良（70-84分），中（（60-69分），差（<60分）。

二、結(jié)果

本組獲得隨訪245例，術(shù)后隨訪時間0. 5 -7. 0年，平均3.5年。7例分別于術(shù)后2年和2.8年死于內(nèi)科疾病。術(shù)前HSS平均分為45分，最后隨訪平均為97分。優(yōu)178膝（72.600），良50月泰（20. 400），中14月泰（5. 700），差3膝（1.300），優(yōu)良率達9300?；颊咛弁窗Y狀均得到明顯緩解或消失，月泰關(guān)節(jié)功能均有不同程度的改善，出院時（術(shù)后2周）可在行走器幫助下行走50 - 100m， 8周后能自行行走超過100m。1例術(shù)后早期發(fā)生感染，2例低毒感染，其中1例術(shù)后2年引起假體松動。43例發(fā)生不同程度的靜脈栓塞，經(jīng)對癥治療后痊愈。其中3例下肢腫脹2個月，影響功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)活動度差。

三、討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

TKR主要用于嚴重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動嚴重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的病例，包括：①嚴重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。②嚴重的骨性關(guān)節(jié)炎。③少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。④脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎。⑤少數(shù)老年人的骸股關(guān)節(jié)炎。⑥靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）。尤其對高齡老年患者的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，TKR幾乎能立即減輕疼痛，恢復(fù)運動。本組患者多數(shù)年齡較高，月泰關(guān)節(jié)疼痛嚴重，影響日常生活，TKR后疼痛明顯減輕或消失，隨著膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，生活質(zhì)量逐步提高。

3.2 手術(shù)常見并發(fā)癥

3.2.1 感染

由于膝關(guān)節(jié)周圍大多為鍵性或韌帶樣組織，TKR術(shù)后一旦感染，很難控制，常引起關(guān)節(jié)的疼痛和病廢，以致手術(shù)完全失敗。雖然國內(nèi)外學(xué)者作了不懈的努力，口前TKR術(shù)后感染仍為100-200。本組感染3例，1例為深部感染，2例為低毒感染。深部感染患者細菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，在行對流沖洗無效后行切開關(guān)節(jié)內(nèi)清理術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療6周，停用抗生素后觀察2周，無異常后痊愈出院。經(jīng)過1.5年的隨訪未有異常。1例低毒感染的患者2年后出現(xiàn)假體松動行膝關(guān)節(jié)假體返修術(shù)。預(yù)防感染的措施. （1胖細了解術(shù)前用藥情況，特別是類風(fēng)濕患者長期應(yīng)用激素，免疫抑制劑，對術(shù)后感染會產(chǎn)生一定的影響。（2對糖尿病患者進行血糖調(diào)節(jié)及預(yù)防感染。（3冰前使用抗生素1-2d，這對控制患者術(shù)前可能存在的不被察覺的潛在感染灶十分有益。（4序術(shù)當天在止血帶充氣前至少10 -15min時，再次使用抗生素，以保證足量的抗生素透入手術(shù)區(qū)域軟組織。（5冰后抗生素應(yīng)用5 -7d中應(yīng)用抗生素骨水泥，它能釋放出足量的抗生素，在血腫內(nèi)形成有效殺菌濃度。（6冰前肢體清潔備皮。（司術(shù)中限制手術(shù)室人數(shù)，有條件的最好在層流手術(shù)室內(nèi)手術(shù)。（7冰后拔引流管時留取一段做細菌培養(yǎng)，若為陽性者，及時調(diào)整敏感抗生素。

3.2.2 下肢靜脈栓塞

1851年Virchow提出血流緩慢，血管壁損傷，高凝狀態(tài)導(dǎo)致下肢靜脈栓塞（DVT）。人工關(guān)節(jié)置換者多屬高齡，常合并多系統(tǒng)多器官的生理性或器質(zhì)性病變，加之長期臥床，心肺及血管瓣膜生理功能減退，靜脈回流減J漫，血液處于高凝狀態(tài)。另外，術(shù)中使用止血帶、屈膝位操作、骨水泥聚合產(chǎn)熱及術(shù)后活動減少等損傷血管，使DVT發(fā)生率較高。文獻報道} j} ， TKR術(shù)后DVT發(fā)生率為11%-33%。早期無自覺癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)小腿、躁部腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色改變，皮溫升高。預(yù)防及治療的方法有：①機械方法：包括彈力長襪，足底靜脈泵，CPM，早期活動等。②藥物方法：低分子量肝素鈣針：術(shù)前、術(shù)后12h分別皮下注射0.4m1，以后每日一次，連用l0do本組307膝中有43例發(fā)生DVT，占17.5%，有18例不屬高危患者，未服用華法林片，均對癥治療后痊愈。endprint

3.2.3 關(guān)節(jié)僵硬

關(guān)節(jié)僵硬是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，引起的原因幾乎涉及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的所有方而。如與術(shù)后疼痛、感染、下肢腫脹、假體選擇不當、安置位置不當、關(guān)節(jié)周圍軟組織緊張或松弛、骸股關(guān)節(jié)問題、關(guān)節(jié)纖維粘連以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的熱情不高、對疼痛的耐受性等有關(guān)，都可造成術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。如果在術(shù)后2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)不能屈曲達90，則日后進一步恢復(fù)將十分困難。因此，必須抓住術(shù)后最佳的康復(fù)時機。本組1例患者術(shù)后下肢腫脹，且對疼痛較敏感，患者拒絕麻醉下手法松解，術(shù)后1個月復(fù)查時膝關(guān)節(jié)活動度：60 -5 -10。半年后復(fù)查屈曲亦不到90%。預(yù)防措施：①熟練操作技術(shù)。②選擇合適的假體。③預(yù)防感染。④激發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練的熱情。⑤減少疼痛。我院口前開展了術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵或靜脈鎮(zhèn)痛泵來減輕患者術(shù)后早期訓(xùn)練性疼痛，所有患者在術(shù)后第二天即開始應(yīng)用CPM訓(xùn)練，口服非舉體抗炎藥減輕疼痛，并配備專人負責(zé)指導(dǎo)，一般在術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)屈曲功能即可達到或超過90%。

3.2.4 關(guān)節(jié)不穩(wěn)

膝關(guān)節(jié)表而置換術(shù)后。關(guān)節(jié)不穩(wěn)大部分是由于膝關(guān)節(jié)周圍韌帶功能不全造成，保持軟組織平衡，也是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中最重要的操作步驟。對術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動度有很大的影響，尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)長期攣縮及關(guān)節(jié)囊、肌肉等組織粘連，要保持術(shù)后軟組織平衡，術(shù)中要遵循膝關(guān)節(jié)屈伸位間隙對稱的原則，并且選擇合適的假體。這樣可以避免產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本組未發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例。

3.2.5 假體松動

引起假體松動的原因很多，感染、肢體對線不佳、假體位置不當、固定不當，手術(shù)區(qū)域骨質(zhì)疏松、吸收、缺損均可造成假體遠期松動。本組1例低毒感染2年后假體松動行假體返修術(shù)。預(yù)防措施：①提高手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)精確度。②對骨水泥固定假體，應(yīng)徹底沖洗骨而，讓骨水泥充分壓入骨間隙，以取得良好的固定效果。本組307膝中有62膝存在不同程度的骨質(zhì)疏松。我們曾遇到1例女性RA患者，由于長期臥床和服用激素，脛骨骸部骨質(zhì)已疏松，如海綿一樣。對這些患者手術(shù)時應(yīng)動作細致，切忌粗暴，術(shù)后適當延長下地活動時間，未發(fā)生假體松動現(xiàn)象。

3.2.6 胖總神經(jīng)損傷在TKR手術(shù)的病例中，胖總神經(jīng)損傷的發(fā)生率可達1%-5%，多出現(xiàn)在嚴重屈膝畸形。膝外翻的矯形過程中，發(fā)生原因大多因為操作誤傷或牽拉傷。因而，在外側(cè)松解時應(yīng)盡可能暴露胖總神經(jīng)并妥善保護，術(shù)后防止敷料包扎過緊或石膏壓迫，一旦出現(xiàn)，應(yīng)放松膝關(guān)節(jié)包扎，膝關(guān)節(jié)屈曲20～30，以減少對胖總神經(jīng)的牽拉，并積極使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，多數(shù)可經(jīng)一段時日自行緩解。本組5例膝外翻患者未發(fā)生胖總神經(jīng)損傷。

結(jié)論

通過本組患者并發(fā)癥原因分析發(fā)現(xiàn)，TKR手術(shù)絕不是一種普通手術(shù)，其對術(shù)者的要求是全而的，只有在術(shù)前制定周密的計劃，包括適應(yīng)證的選擇，合理的應(yīng)用各種外科技術(shù)（截骨及軟組織平衡），熟練地使用特殊器械，有效地進行抗感染，圍術(shù)期預(yù)防性抗凝和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，方可取得滿意效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

劉獻祥.中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究現(xiàn)狀[J].中醫(yī)正骨，2012， 24 （1）：3-7.

呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2015.

劉丙根，龐清. 江氨甲環(huán)酸用于全髓關(guān)節(jié)置換有效性與安全性的Meta分析田中國組織工程研究，2014，18 （35） ：5699-5706.

王燎，戴魁戎. 骨科個體化治療與3D打印技術(shù)[J]. 醫(yī)用生物力學(xué).2014， 29 （3）：193-199.endprint