賈麗萍 陳慧冬 黃漢平 沈力

32例淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核的臨床分析及早期治療的探討

賈麗萍1陳慧冬2黃漢平2沈力2

目的回顧性探討成人淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核的臨床特點(diǎn)和早期治療問題。方法對(duì)武漢救治中心2013.01.01-2015.12.31收治的成人淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核32例臨床特點(diǎn)、治療方法、治療效果、早期診斷等回顧性分析。結(jié)果淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核的肉芽結(jié)節(jié)型及潰瘍壞死型形態(tài)各異，瘺口可為單個(gè)或多個(gè)，以單個(gè)為多，32例共47個(gè)瘺口，主要出現(xiàn)在左右主支氣管，右側(cè)為多，單個(gè)瘺口組鏡下中位治療次數(shù)為5次，2個(gè)以上瘺口組中位治療次數(shù)為13次。經(jīng)藥物化療及鏡下介入綜合治療并隨訪6個(gè)月后，淋巴瘺及氣道結(jié)核基本愈合。結(jié)論早期診斷、早期化療和鏡下綜合治療，對(duì)疾病的療效有重要作用。

淋巴結(jié)瘺；氣管支氣管結(jié)核；支氣管鏡

淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核是縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰后侵犯氣管或支氣管，引起氣道內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染的一種特殊類型，2013年發(fā)布的《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》將其歸類為淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核[1]。隨著纖維支氣管鏡檢查的廣泛應(yīng)用，臨床診治的病例越來(lái)越多，但觀察臨床診治過(guò)程，發(fā)現(xiàn)患者的療效差別較大。本文通過(guò)回顧性分析武漢市救治中心近3年來(lái)全程跟蹤治療的32例淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，并探討早期診斷的可行性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集武漢醫(yī)療救治中心2013年1月1日至2015年12月31日期間收治的淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核患者，對(duì)其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并且具有完整的臨床病史資料及隨訪資料的患者共32例，進(jìn)行回顧性分析。其中男性20例，女性12例；年齡在18-69歲，中位年齡為31歲；其中18-歲16例，30-歲5例，40-歲4例，50-歲5例，60-歲2例。合并繼發(fā)性肺結(jié)核30例，其中合并原發(fā)性肺結(jié)核2例，淺表淋巴結(jié)結(jié)核10例，腹腔淋巴結(jié)結(jié)核2例，結(jié)核性胸膜炎5例，胸腹水1例，結(jié)核性膿胸1例，結(jié)核性腦膜炎2例。

二、研究方法

本研究采用回顧性分析法。收集32例確診為淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核患者的病例資料，主要包括：年齡、臨床癥狀、影像學(xué)、纖維支氣管鏡下表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸等。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1 納入標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部CT、支氣管鏡下表現(xiàn)，并經(jīng)痰結(jié)核分枝桿菌檢查，符合診斷為“淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核”的診斷標(biāo)準(zhǔn)(診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2])，入院后全程在武漢醫(yī)療救治中心跟蹤治療，隨訪資料完整且可靠。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)

胸部CT提示有縱隔淋巴結(jié)腫大，纖維支氣管鏡下未探及瘺口患者。有嚴(yán)重心、腦疾病難以耐受鏡下治療患者。不能全程在武漢醫(yī)療就治中心跟蹤治療并隨訪患者。

四、治療方法

32例患者入院后積極給予纖維支氣管鏡檢查，治療上除給予全身抗結(jié)核治療、霧化吸入治療外，據(jù)鏡下表現(xiàn)均給予鏡下介入治療，第一個(gè)月每周1次鏡下治療，以后每1-4周復(fù)查支氣管鏡并給予治療，鉗除病灶壞死物、周圍組織給予多點(diǎn)冷凍治療及經(jīng)導(dǎo)管瘺口內(nèi)注入抗結(jié)核藥物治療量，直至鏡下表現(xiàn)病灶吸收，瘺口愈合。部分患者除有淋巴結(jié)瘺需要治療，還有氣管支氣管結(jié)核及肉芽增生、管腔狹窄閉塞需要處理，據(jù)患者氣道內(nèi)病變的不同，給予激光消融、冷凍消融、球囊擴(kuò)張等相應(yīng)的治療措施。

五、觀察指標(biāo)

根據(jù)全身癥狀，結(jié)合支氣管鏡、胸部CT表現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸，觀察治療療效，及支氣管鏡介入治療手段及次數(shù)。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

32例患者臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱及刺激性咳嗽。不同程度的咳嗽、咳痰28例(87.5%)；發(fā)熱22例(68.7%)多為低熱至中等度發(fā)熱，有5例表現(xiàn)為高熱；胸悶喘鳴7例(21.9%)；盜汗5例(15.6%)；咯血3例(9.3%)；頭痛1例(3.1%)；未發(fā)現(xiàn)合并關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

32例患者均行胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描，提示肺內(nèi)表現(xiàn)：肺部斑片狀或磨玻璃影例29例(90.6%)，阻塞性肺炎12例(37.5%)，肺不張5例(15.6%)，肺部無(wú)明顯病灶3例(9.37%)，胸腔積液3例(9.37%)，粟粒性結(jié)節(jié)影2例(6.25%)。增強(qiáng)掃描提示32例患者縱隔、肺門均發(fā)現(xiàn)多發(fā)的腫大淋巴結(jié)(共143個(gè))，多累及氣管、支氣管周圍，單側(cè)多于雙側(cè)，右側(cè)明顯多于左側(cè)，以第4、7、10組居多，右側(cè)排名前四位的分別是4R(23個(gè))、2R(20個(gè))、7R(20個(gè))、 11R(10個(gè))，左側(cè)排名前四位的是10L(18個(gè))、7L(12個(gè))、4L(10個(gè))、11L(6個(gè))。淋巴結(jié)短徑在1-5.5cm不等，多表現(xiàn)為孤立的邊緣光整的圓形、橢圓形陰影，部分腫大的淋巴結(jié)多個(gè)融合呈不規(guī)則，與周圍組織黏連；淋巴結(jié)內(nèi)常有鈣化，較大淋巴結(jié)以環(huán)狀強(qiáng)化及分隔狀強(qiáng)化多見，部分淋巴結(jié)無(wú)強(qiáng)化，在同一患者常以多種強(qiáng)化形式共同存在。

三、鏡下表現(xiàn)

鏡下表現(xiàn)，淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核分為3期：破潰前期表現(xiàn)為局部支氣管因淋巴結(jié)結(jié)核外壓、侵襲致管腔狹窄及黏膜充血、水腫、粗糙；破潰期表現(xiàn)為淋巴結(jié)破潰入氣管支氣管，局部形成潰瘍，壞死物溢入管腔；破潰后期表現(xiàn)為炎癥消失后組織修復(fù)，瘺口愈合閉塞，局部黏膜炭末沉著，而破潰期又分為肉芽結(jié)節(jié)型及潰瘍壞死型。本文32例患者接受氣管鏡檢查時(shí)均已處于破潰期，同一患者各期及各型可并存，疾病診治過(guò)程中各期及各形態(tài)常?；ハ噢D(zhuǎn)換，且鏡下的肉芽結(jié)節(jié)型及潰瘍壞死型表現(xiàn)各異(見圖1-6)；同一部位淋巴結(jié)在氣道的不同側(cè)面可相繼出現(xiàn)潰瘍。

淋巴結(jié)瘺口可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，在32例患者中，單個(gè)瘺口22例( 68.8%)，2個(gè)瘺口7例( 21.8%)，3個(gè)瘺口1例( 3.1%)，4個(gè)瘺口2例( 6.2%)。瘺口共47個(gè)，發(fā)生部位主要在左右主支氣管，其中氣管下段2例，左側(cè)18例(左主支8例、上葉5例、舌葉1例、下葉4例)，右側(cè)27例(右主支10例、上葉7例、中間段5例、中葉3 例、下葉2例)，右側(cè)較左側(cè)多，且多出現(xiàn)在內(nèi)側(cè)壁，這與胸部CT提示縱隔腫大淋巴的部位相一致。

鏡下除有淋巴瘺的表現(xiàn)外，常合并有氣道內(nèi)結(jié)核播散，氣道壁不同程度的黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔扭曲變形、狹窄、閉塞及軟化。

四、治療及療效觀察

患者鏡下治療次數(shù)及治療時(shí)間有明顯的差別：治療次數(shù)從4次到18次，治療時(shí)間從1年到2年半不等；單個(gè)瘺口明顯比多個(gè)瘺口的鏡下治療次數(shù)少，治療相對(duì)簡(jiǎn)單，恢復(fù)較快，遺留氣道病變少(見表1)。經(jīng)上述治療后，32例患者鏡下表現(xiàn)示淋巴瘺及氣管支氣管結(jié)核基本治愈(療效判斷參考文獻(xiàn)[3])，但部分患者遺留氣道不同程度的扭曲變形及管腔狹窄8例，其中重度狹窄2例，肺不張2例、肺毀損1例(見表2)。發(fā)病到就診時(shí)間越短，即越早接受診治的患者，以單個(gè)瘺口為主，治療效果好且治療周期明顯減少，遺留氣道狹窄及肺部損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

圖1-6 圖A-C 肉芽結(jié)節(jié)型淋巴瘺，圖D-F 潰瘍壞死型淋巴瘺

表1 單/多瘺口患者鏡下治療方法及次數(shù)

表2 單/多瘺口患者病情轉(zhuǎn)歸情況

討 論

淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核的臨床特點(diǎn)：① 好發(fā)人群為中青年，本文患者中位年齡為31歲；其中18-30歲占一半，男性多于女性。文獻(xiàn)報(bào)道[4-5 ]近年年青年人患結(jié)核病呈上升趨勢(shì)，與青春期內(nèi)分泌不穩(wěn)定，免疫功能不足、神經(jīng)系統(tǒng)功能不協(xié)調(diào)有關(guān)。而男性較女性患病率高的原因與男性生活壓力大，且生活不規(guī)律，熬夜、吸煙、飲酒等諸多不良嗜好均有關(guān)；且以農(nóng)村外出青年到城市謀生的群體發(fā)病居多，這可能與既往未接種卡介苗缺乏免疫力，在外務(wù)工的生活及工作條件差，自我健康意識(shí)不足等諸多因素有關(guān)。② 淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核未潰破入氣道前實(shí)質(zhì)為縱隔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，早期診斷較困難，往往需要借助胸部CT等檢查才能發(fā)現(xiàn)病灶[6]。胸部CT提示縱隔淋巴結(jié)核在侵犯多組淋巴結(jié)，氣管右側(cè)多于左側(cè)，且以4、7、11R居多，與支氣管鏡下的觀察到的氣道內(nèi)瘺口的分布相一致。這與肺的淋巴引流有關(guān)，左側(cè)有主動(dòng)脈弓，右側(cè)縱隔組織松軟，且左側(cè)肺淋巴結(jié)也向右側(cè)交叉引流[7]，因此經(jīng)淋巴液傳播的結(jié)核分枝桿菌更易到達(dá)右側(cè)淋巴結(jié)定植?？v隔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)結(jié)核需與淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴結(jié)增生癥相鑒別。淋巴結(jié)在CT下的形態(tài)特點(diǎn)有助于淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，CT平掃難以清晰辨認(rèn)除鈣化外的其他淋巴結(jié)形態(tài)特征，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)具有應(yīng)用價(jià)值[8-9]。強(qiáng)化類型與淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)含血管的肉芽組織和干酪壞死灶的分布密切相關(guān)，可表現(xiàn)為：無(wú)強(qiáng)化、均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化、分隔樣強(qiáng)化?？梢员憩F(xiàn)為單一形式，可以2種或2種以上聯(lián)合存在[10]。據(jù)淋巴結(jié)結(jié)核的病理機(jī)制，淋巴結(jié)壞死系大量巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后激發(fā)的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致細(xì)胞出現(xiàn)干酪樣壞死，從而出現(xiàn)組織壞死[11]。壞死周圍常有含豐富毛細(xì)血管的肉芽組織的增生，因此增強(qiáng)后多呈規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化。淋巴結(jié)融合壞死，其間有肉芽組織分隔，呈分隔狀及不均勻強(qiáng)化。同一患者淋巴結(jié)結(jié)核可處于不同病理階段，多以多種強(qiáng)化形式共同存在為特征，其中以環(huán)形強(qiáng)化、分隔樣強(qiáng)化合并其他強(qiáng)化形式最為多見，如合并肺內(nèi)結(jié)核病變則強(qiáng)烈提示縱隔淋巴結(jié)結(jié)核[12]。③ 由于淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核早期臨床癥狀及體征無(wú)特異性，臨床醫(yī)生對(duì)胸部CT提示的淋巴結(jié)腫大未引起足夠重視，且痰檢陽(yáng)性率極低，臨床暫無(wú)其他特異性檢查，容易延誤病情的診治。因此患者在積極就診時(shí)，往往是在縱隔淋巴結(jié)已破潰入氣道引起結(jié)核的播散，出現(xiàn)頻繁刺激性咳嗽時(shí)；纖維支氣管鏡檢查時(shí)淋巴瘺多處于破潰期或破潰后期，病史較長(zhǎng)患者常合并有氣管支氣管結(jié)核，甚至氣道的狹窄、閉塞及氣管的軟化。出現(xiàn)氣道狹窄、閉塞或軟化的患者，需要配合激光消融、球囊擴(kuò)張、氣道內(nèi)支架置入等治療措施，治療時(shí)間長(zhǎng)，承受的痛苦大，醫(yī)療費(fèi)用高，治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及未合并氣道狹窄、閉塞前的效果。本文32例患者均在武漢救治中心全程遵醫(yī)囑接受抗結(jié)核藥物及鏡下介入綜合治療，不存在治療方案的差異及醫(yī)從性差影響療效的因素，但治療時(shí)間及效果存在明顯的差異?；颊邚某霈F(xiàn)癥狀到武漢救治中心就診的時(shí)間從2周至2年半不等，早期就診的患者氣道病變程度輕，早期治療方法簡(jiǎn)單，治療次數(shù)少，預(yù)后好，不易留下氣道狹窄等后遺癥；治療周期最長(zhǎng)的2例患者，就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)多個(gè)淋巴瘺，氣道閉塞、氣道內(nèi)結(jié)核感染嚴(yán)重，多次行微波、冷凍及球囊擴(kuò)張治療，費(fèi)用大，由于病變廣泛，病程長(zhǎng)，氣道已瘢痕形成，部分氣道完全閉塞，影響肺功能。

從本文追蹤觀察的32例患者發(fā)現(xiàn)，早期診治可明顯減少患者的醫(yī)療費(fèi)用及改善預(yù)后、降低致殘率，因此筆者認(rèn)為中青年患者(無(wú)論有無(wú)咳嗽)，CT平掃提示淋巴結(jié)腫大，無(wú)論肺部有無(wú)病灶均應(yīng)考慮到縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核的可能，除常規(guī)行結(jié)核分枝桿菌及抗體等檢查外，還應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查，以了解氣道內(nèi)情況。破潰前期的淋巴結(jié)結(jié)核是縱隔淋巴結(jié)病變的一種，需與淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤鑒別，性質(zhì)較難確定，臨床上常用的有CT、PET-CT、經(jīng)氣管或食管穿刺及縱隔鏡等，縱隔鏡被認(rèn)為是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于創(chuàng)傷大、費(fèi)用高以及重復(fù)性差等局限其普及與推廣。近年新的微創(chuàng)診斷技術(shù)，超聲支氣管鏡引導(dǎo)下行氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在臨床上的應(yīng)用得到很好的反響，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行的穿刺活檢減少了對(duì)周圍大血管損傷，提高了穿刺的準(zhǔn)確性和安全性[13-14]，但主要應(yīng)用于診斷良、惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病方面具有很高的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性[15-16]，用于診斷縱隔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核甚少，是否可推廣應(yīng)用以便早期診治，提高臨床療效。且對(duì)已確診的淋巴結(jié)結(jié)核患者，因淋巴結(jié)包膜的存在，全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物很難穿透包膜到達(dá)淋巴結(jié)而達(dá)到有效殺菌濃度，而壞死物質(zhì)不能自主排出，因此較難愈合，容易形成膿腫，反復(fù)出現(xiàn)潰瘍及瘺管，穿破支氣管形成氣道內(nèi)結(jié)核菌感染的播散，因此淋巴瘺型氣管支氣管結(jié)核患者應(yīng)定期復(fù)查纖維支氣管鏡，以早期發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)新增的病變，及時(shí)做出診治。

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Clinicalanalysisandearlydiagnosison32tracheobronchialtuberculosisinducedbylymphaticfistula

JIALi-ping,CHENHui-dong,HUANGHan-ping,SHEN-li
theCentralHospitalofHuanggangCity,Huanggang,Hubei438000,China

ObjectiveTo discuss clinical characteristics and early treatment of adult tracheobronchial tuberculosis induced by lymphatic fistula.MethodsThe clinical features, treatment, treatment effect and early diagnosis of 32 tracheobronchial tuberculosis induced by lymphatic fistula in Wuhan treatment center from January 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed.ResultsThe endoscopic appearance of tracheobronchial tuberculosis induced by lymphatic fistula showed various forms of the granulation nodule and ulcer necrosis. There were 47 orificium fistulae in 32 patients, mainly in the left and right main bronchus, mostly in the right side. The median frequency of treatment was five in patients with single orificium fistulae, whereas the median frequency of treatment was thirteen in patients with multiple fistulae. After chemotherapy and interventional treatment and all patients were followed up for 6 months, lymphatic fistula and airway tuberculosis were healed.ConclusionEarly diagnosis, early drug treatment and interventional treatment play an important role in the treatment effect.

lymphatic fistula; tracheobronchial tuberculosis; bronchoscope

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.031

1.438000 湖北 黃岡，黃岡市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 2.460000 湖北 武漢，武漢醫(yī)療救治中心

陳慧冬，E-mail:1404383646@qq.com

2017-04-19]