李春年 吳小軍

19284份血培養(yǎng)的真菌分布和臨床特點(diǎn)分析

李春年 吳小軍

目的研究武漢大學(xué)人民醫(yī)院真菌性敗血癥患者的病原學(xué)及臨床特點(diǎn)。方法收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院2010年10月至2015年9月19284份血培養(yǎng)中真菌陽性病例的臨床資料，回顧性分析患者血培養(yǎng)結(jié)果、臨床特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病、易患因素及預(yù)后等特點(diǎn)。結(jié)果19284份血培養(yǎng)中共檢查病原菌2063株，真菌39株。39株真菌中念珠菌為主要病原菌，其中非白色念珠菌最多，占56.41%，其次為白色念珠菌，占35.89%。真菌檢出率較高的科室為重癥監(jiān)護(hù)室，占58.97%。所有患者均有基礎(chǔ)疾病，且合并多種易患因素，死亡率達(dá)56.67%。結(jié)論真菌性敗血癥常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病且合并多種易患因素的患者，念珠菌為最常見的病原菌，以非白色念珠菌為主，患者預(yù)后欠佳。

血培養(yǎng)；真菌；真菌性敗血癥

近年來，由于廣譜抗生素、激素的濫用，免疫抑制劑運(yùn)用增加，透析、介入治療、器官移植等技術(shù)的開展，艾滋病、糖尿病、惡性腫瘤放療或化療的患者增多，及人口老齡化，導(dǎo)致免疫力低下人群增多，使院內(nèi)真菌感染的發(fā)病率逐年增高。目前真菌感染遍布臨床各科室，由于病原菌種類不斷變化，菌株耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，其診斷、治療十分困難，已成為院內(nèi)感染死亡的主要原因之一，嚴(yán)重地威脅著患者的生命。因此，了解真菌性敗血癥的病原學(xué)及臨床特點(diǎn)，對(duì)于臨床早期診斷、及時(shí)治療具有重要意義。本研究對(duì)武漢大學(xué)人民醫(yī)院2010年10月至2015年9月的39份真菌血培養(yǎng)陽性結(jié)果進(jìn)行了病原學(xué)檢測(cè)及臨床特點(diǎn)分析，旨在了解臨床真菌感染現(xiàn)狀，并為診斷、治療提供參考資料。

資料與方法

一、標(biāo)本來源

2010年10月至2015年9月，我院住院患者疑為血液感染的血培養(yǎng)標(biāo)本共19284份，共檢出病原菌2063株，真菌檢出共39株，共30例患者。

二、儀器和試劑

BACT/Alert-120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、BACT/Alert-120專用血培養(yǎng)瓶為美國歐加隆公司產(chǎn)品?？卢敿文钪榫@色培養(yǎng)基為法國CHROMagar公司產(chǎn)品；VITEK-32微生物自動(dòng)分析儀為法國梅里埃公司產(chǎn)品。

三、方法

血培養(yǎng)儀顯示出陽性瓶后，首先進(jìn)行涂片革蘭染色，如為真菌孢子，轉(zhuǎn)種柯瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，置于35℃，培養(yǎng)18-24h，如菌落顯翠綠色為白色念珠菌，藍(lán)灰色為熱帶念珠菌，其他的菌落用VITEK-32微生物自動(dòng)分析儀的YBC卡進(jìn)行進(jìn)一步鑒定。

結(jié) 果

一、真菌菌株檢出率

19284份血培養(yǎng)中共檢查病原菌2063株，真菌共39株，真菌陽性率為0.20%，占同期檢查病原菌的1.89%。30例患者中共有6例患者兩次以上檢出真菌，大部分為同一菌株，一名患者先后檢出兩種真菌，分別為克柔念珠菌和白色念珠菌，期間間隔1天?；颊吣挲g分布中最小年齡為出生后1天，最大為93歲，其中男性22例，女性8例。≦18歲的患者共3例(占11.11 %)，19-59歲的患者共14例(占44.44 %)，≧60歲的患者共13例(占 40.74%)。

二、真菌菌株類型分布

39份血培養(yǎng)中念珠菌為主要病原菌，共36株(占92.30%)，其中非白色念珠菌較多，共22株(占56.41%)。各菌株分布以白色念珠菌和近平滑念珠菌最為多見，其次為熱帶念珠菌和克柔念珠菌，最后為光滑念珠菌、季也蒙念珠菌、絲狀桿菌、新生隱球菌和新型隱球菌。其中近平滑念珠菌和白色念珠菌分別有14株(各占35.89%)，具體分布(見表1)。

表1 39株真菌菌株分布

三、真菌菌株科室分布

血培養(yǎng)檢出的真菌以重癥監(jiān)護(hù)室最多(23株，占58.97%)，其次為肝膽外科和神經(jīng)內(nèi)科(各3株，占7.96%)(見表2)。

表2 39株真菌科室分布

四、基礎(chǔ)疾病及易患因素

基礎(chǔ)疾?。悍尾扛腥?2例、心腦血管意外6例(包括急性冠脈綜合癥2例、急性腦出血2例、急性腦梗死1例、心搏驟停綜合癥1例)、惡性腫瘤化療或化療5例(包括急性白血病化療2例、肺癌化療1例、喉癌放療1例、淋巴瘤化療1例)、2型糖尿病4例、早產(chǎn)兒并新生兒呼吸窘迫綜合癥2例、多發(fā)傷2例、腸穿孔1例(見表3)。易患因素：應(yīng)用廣譜抗生素30例(全部患者均使用過廣譜抗菌治療，其中10例使用3聯(lián)以上抗菌治療)、入住ICU 23例、留置導(dǎo)尿管18例、中心靜脈置管13例、腸外營養(yǎng)13例、呼吸機(jī)輔助呼吸11例(其中4例氣管插管)、伴隨菌血癥8例、手術(shù)及引流管5例(見表4)。

表3 基礎(chǔ)疾病分布

表4易患因素分布

五、患者預(yù)后

30例患者中5例患者治愈后出院，8例患者自動(dòng)要求出院或轉(zhuǎn)院，17例患者死亡，死亡率達(dá)56.67%。

討 論

真菌感染多為機(jī)會(huì)性感染，根據(jù)侵犯人體部位的不同，臨床上將致病真菌分為淺部真菌病和深部真菌病。深部真菌病指能侵犯人體皮膚、黏膜、深部組織和內(nèi)臟，如肺、腎、腦、消化道等，甚至引起全身播散性感染。本研究為真菌性敗血癥，為深部真菌病，常發(fā)生于免疫力低下的危重患者。

近10年深部真菌感染的發(fā)病率顯著升高，其中念珠菌性敗血癥已成為院內(nèi)血流感染的第四位[1]。目前普遍認(rèn)為真菌敗血癥發(fā)生可能與患者免疫力低下、合并多種易感因素有關(guān)。在本研究中，老年患者占40.74%，患者常合并多種疾病，其中以肺部感染最為常見，占30%，其次為心腦血管意外、惡性腫瘤化療或放療。全部患者均使用過廣譜抗生素，部分患者使用三聯(lián)以上抗生素，且多數(shù)患者可有侵入性操作，如吸痰、留置尿管、中心靜脈置管、氣管插管及機(jī)械通氣、術(shù)后引流管、腸外營養(yǎng)等。從科室分布來看，以重癥監(jiān)護(hù)室最多，其次為肝膽外科和神經(jīng)內(nèi)科最為常見，于(表3)可見，入住重癥監(jiān)護(hù)室為真菌感染的重要因素，這是由于入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者一般病情較重，機(jī)體免疫機(jī)能下降，可合并多種臟器功能損害，且常合并多種易患因素有關(guān)，有研究指出重癥監(jiān)護(hù)室占據(jù)醫(yī)院真菌感染的25-50%[2]。高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腎功能不全等患者常免疫力低下，尤其是糖尿病患者的高糖環(huán)境為真菌提供了良好的生活環(huán)境，容易導(dǎo)致真菌感染。26%左右的患者同時(shí)合并細(xì)菌性敗血癥。細(xì)菌性敗血癥臨床上常傾向于使用廣譜、足量、足療程抗生素治療，而真菌感染性敗血癥常繼發(fā)于需使用廣譜抗生素的細(xì)菌感染，有研究表明這類患者感染常難以控制，治療困難，預(yù)后差，死亡率高[7]。

本研究中，念珠菌是引起真菌性敗血癥的主要病原菌，占92.30%，這與目前大多數(shù)研究報(bào)道一致[1]。多數(shù)研究顯示，白色念珠菌是引起真菌性敗血癥最常見病原菌，其次為近平滑念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌及克柔念珠菌[3]。但最新研究表明，近年來由非白色念珠菌引起的侵襲性念珠菌病不斷增多，侵襲性念珠菌病中白色念珠菌比例逐漸減少，大約有50%由非白色念珠菌引起，這可能與菌株耐藥有關(guān)[2]。在本組資料中，非白色念珠菌(占56.41%)較白色念珠菌(占35.89%)更多見，這可能與地域差異、抗生素及抗真菌藥物的使用情況不同有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)中，隱球菌所占比例不高，為5.12%，研究指出HIV感染者和艾滋病病人更易罹患隱球菌病，可能與外周血CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低有關(guān)[4]，而本研究中兩例患者并非艾滋病患者。目前霉菌性敗血癥發(fā)病率不高，多數(shù)研究認(rèn)為其常發(fā)生在惡性血液系統(tǒng)疾病中，可能與免疫抑制及白細(xì)胞減少有關(guān)[5]，本組研究中僅有一例血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)絲狀桿菌，患者為急性白血病患者，并于短期內(nèi)死亡。

真菌性敗血癥預(yù)后常欠佳，研究指出真菌性敗血癥與死亡率顯著相關(guān)，危重癥患者的粗死亡率甚至高達(dá)40%-75%[1-2]，且治療延遲12-24小時(shí)可導(dǎo)致粗死亡率增加2倍[3]。本研究中死亡率高達(dá)56.67%。因此在臨床工作中消除易感因素、早期診斷、及時(shí)并合理的抗真菌治療在降低真菌性敗血癥發(fā)病率和死亡率中起至關(guān)重要的作用，然而真菌性敗血癥常無特異性癥狀和體征，容易誤診及漏診。目前對(duì)于真菌性敗血癥的早期診斷方法有Ostrosky-Zeichner預(yù)測(cè)規(guī)則及 Candida評(píng)分[1-2]。研究指出合并有多種高危因素如長期使用廣譜抗生素或免疫抑制劑、近期大型手術(shù)、中心靜脈置管、腸外營養(yǎng)、糖尿病等，當(dāng)這些患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或病情較前惡化時(shí)均應(yīng)考慮真菌性敗血癥的可能。對(duì)于高?；颊邞?yīng)特別注重真菌感染的監(jiān)測(cè)，可定期行血液、痰液、尿液及引流液的真菌培養(yǎng)。需注意的是僅有50%的血培養(yǎng)可呈陽性，因此血培養(yǎng)陰性并不能完全排除真菌性敗血癥，當(dāng)臨床懷疑時(shí)可行血涂片查找真菌孢子和菌絲協(xié)助診斷，可反復(fù)送檢，必要時(shí)行內(nèi)臟穿刺并采集標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)[1]。甘露聚糖、(1,3)-β-d-葡聚糖檢測(cè)、真菌特異性DNA及特異性抗體等血液學(xué)檢查也可協(xié)助診斷[2]。雖然目前暫無明確證據(jù)表明早期移除導(dǎo)管有利于預(yù)后，但目前普遍推薦當(dāng)懷疑中心靜脈置管感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除或更換導(dǎo)管[6]，并可送檢導(dǎo)管尖端分泌物培養(yǎng)。

目前，應(yīng)用于臨床的抗真菌藥物種類有限，主要有唑類、多烯類和棘白菌素類，我國常經(jīng)驗(yàn)性使用氟氯康唑或兩性霉素B治療真菌感染，以前者居多，也因此導(dǎo)致近年來氟氯康唑的耐藥問題日益嚴(yán)重。棘白菌素已推薦作為首選藥物用于嚴(yán)重真菌感染的患者，包括血流動(dòng)力學(xué)紊亂或懷疑合并器官受累[3]。

然而我國普遍忽視了真菌的耐藥問題，多數(shù)機(jī)構(gòu)僅進(jìn)行真菌菌種的培養(yǎng)鑒定，未進(jìn)行真菌藥物敏感試驗(yàn)測(cè)定，這也是我院治療的一個(gè)缺陷所在，積極進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)有利于選用合理有效抗真菌藥物，提高藥物療效及改善患者預(yù)后。

綜上所述，真菌為機(jī)會(huì)致病菌，常發(fā)生于免疫力低下且合并多種易患因素患者，念珠菌為真菌性敗血癥主要致病菌，以白色念珠菌和近平滑念珠菌最為常見，真菌性念珠菌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需臨床醫(yī)生了解其易患因素并對(duì)高?；颊哌M(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)，旨在早期診斷并及時(shí)治療。

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Distributionandclinicalcharacteristicsoffungiin19284bloodculture

LIChun-nian,WUXiao-jun
People’sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430060,China

ObjectiveTo study the etiology and clinical characteristics of fungemia in People’s Hospital of Wuhan University.MethodsThe clinical data of fungal positive cases in blood culture were collected from October 2010 to September 2015 in People’s Hospital of Wuhan University. TheResultsof blood culture, clinical features, underlying diseases, predisposing factors and prognosis were analyzed retrospectively.ResultsA total of 2063 strains of pathogens and 39 strains of fungi were tested in 19284 blood cultures. 39 strains of fungi were mainly Candida, which was the most non-Candida albicans, accounting for 56.41%, followed by Candida albicans, accounting for 35.89%. Fungal detection rate was higher in Intensive Care Unit, accounting for 58.97%. All patients suffered from underlying disease with predisposing factors, with a mortality of 56.67%.ConclusionFungemia usually occurs in patients with underlying diseases and predisposing factors. Candida is the most common pathogen, mainly non-Candida albicans with poor prognosis.

blood culture; fungi; fungemia

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.012

430000 湖北 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

吳小軍，Email：wuxiaojunrmyy@126.com

2017-04-20]