羅海蓮，陳 燕，李學(xué)敏，韋并陽

（玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林537000）

數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

羅海蓮，陳 燕，李學(xué)敏，韋并陽

（玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林537000）

目的設(shè)計(jì)數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單，并探討其應(yīng)用效果。方法在醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，根據(jù)手足口病的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單并應(yīng)用于臨床，與舊電子護(hù)理記錄單應(yīng)用情況作比較。結(jié)果應(yīng)用數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單，護(hù)士的書寫時間（1.28±0.38）min，短于舊電子護(hù)理記錄單書寫時間（7.12±0.85）min；護(hù)士書寫質(zhì)量為（96.50±1.29）分，高于舊的護(hù)理記錄單（86.42±1.66）分；護(hù)士滿意度為93%（56/60），高于舊的書寫電子護(hù)理記錄80%（48/60），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)和應(yīng)用，有效提高護(hù)士重癥手足口病的觀察能力；同時縮短書寫時間，提高工作效率，節(jié)約人力成本，提高護(hù)理質(zhì)量，為手足口疾病提供了易于統(tǒng)計(jì)的真實(shí)數(shù)據(jù)。

重癥手足口?。粩?shù)字化；路徑式；護(hù)理記錄；護(hù)理質(zhì)量；觀察能力

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，電子病歷已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[1]，護(hù)理電子病歷是電子病歷的重要組成部分，體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量水平[2]。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathways,CNP）是臨床路徑（clinical pathways,CP）在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用，是一種新型整體醫(yī)療的護(hù)理模式，臨床護(hù)理路徑能取消不必要的護(hù)理文書書寫，簡化護(hù)理文書，把護(hù)士護(hù)理時間還給患者，提高護(hù)理質(zhì)量，減少患者住院時間[3]。數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單就是專門為重癥手足口病患者設(shè)計(jì)的電子化臨床護(hù)理路徑護(hù)理項(xiàng)目記錄單。護(hù)士每天花大量的時間書寫護(hù)理記錄，手足口病是近年大量出現(xiàn)的傳染病，沒有太多的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)借鑒，為了能準(zhǔn)確、全面、快速、有效地觀察和記錄患兒的病情，減少書寫時間，護(hù)理部基于醫(yī)院信息系統(tǒng)上，根據(jù)2010年版《手足口病診療指南》所列舉的重型手足口病的臨床表現(xiàn)作為觀察內(nèi)容，設(shè)計(jì)了數(shù)字化重癥手足口病護(hù)理路徑記錄單，重癥手足口病護(hù)理記錄路徑單的設(shè)計(jì)，以2011年版《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》為指導(dǎo)，符合衛(wèi)生部的文件精神，即護(hù)理記錄簡化書寫、盡量表格化，以客觀、真實(shí)原則[4]。新設(shè)計(jì)并應(yīng)用數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單與原來的電子護(hù)理記錄3個項(xiàng)目比較有諸多優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)將數(shù)字化重癥手足口病護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)應(yīng)用及效果報道如下。

1 數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)

1.1 數(shù)字化重癥手足口病護(hù)理設(shè)計(jì)目的 手足口病是2008年開始在中國大陸大量出現(xiàn)的傳染病，病情發(fā)展快，從重型轉(zhuǎn)向危重型時間短。為了及時準(zhǔn)確地觀察病情的變化，護(hù)理部借助電子信息系統(tǒng)，根據(jù)重癥手足口病的主要臨床癥狀，設(shè)計(jì)了數(shù)字化重癥手足口病護(hù)理記錄路徑單，把重癥手足口病的主要臨床癥狀設(shè)定為要觀察的內(nèi)容，即以路徑式規(guī)定下來，突出了重癥手足口病患者的病情觀察，以提高護(hù)士的病情觀察能力，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生處理；同時縮短書寫時間，提高書寫質(zhì)量，提高工作效率。

1.2 數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單包含內(nèi)容及使用方法 主要的信息技術(shù)內(nèi)容：為3層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，oracle數(shù)據(jù)庫,PowerBuilder開發(fā)工具、HIS，CA認(rèn)證的電子簽名。3層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)應(yīng)用分界面層、業(yè)務(wù)邏輯層、數(shù)據(jù)訪問層，利于標(biāo)準(zhǔn)化，便于后期的維護(hù)。oracle數(shù)據(jù)庫具有完整的數(shù)據(jù)管理功能、數(shù)據(jù)保存的持久性、數(shù)據(jù)的共享性和可靠性的特點(diǎn)，具有可用性強(qiáng)、可擴(kuò)展性強(qiáng)、數(shù)據(jù)安全性強(qiáng)、穩(wěn)定性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。PowerBuilder開發(fā)工具具有企業(yè)數(shù)據(jù)庫的連接能力和強(qiáng)大的查詢、報表和圖形功能，便于數(shù)字化大量數(shù)據(jù)的快速存儲和查詢，保證了數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的安全性和完整性。CA認(rèn)證的電子簽名具有保密性、認(rèn)證性，完整性、不可抵賴性的作用，保證了電子病歷電子簽名的合法性與法律效力，得到法律的認(rèn)可。

數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單基于3層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，以PowerBuilder開發(fā)工具開發(fā)的HIS系統(tǒng)的一個電子病歷模塊，通過oracle數(shù)據(jù)庫快速存儲和處理數(shù)據(jù)，通過CA認(rèn)證的電子簽名保證其法律效力。數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單具有完全數(shù)字化功能，利于數(shù)據(jù)庫對大量數(shù)據(jù)的快速存儲和查詢，加快軟件系統(tǒng)操作的反應(yīng)時間；其具有word文檔式的便捷式編輯功能便于醫(yī)務(wù)人員的快速操作；其中的助手功能：方便醫(yī)務(wù)人員查閱患者的檢驗(yàn)檢查報告；常用語功能：可以調(diào)用平時常用的短語，節(jié)省填寫時間；打印功能：方便醫(yī)務(wù)人員打印查看和紙質(zhì)存檔。具體的模塊包括以下內(nèi)容：

1.2.1 眉欄 數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單包括科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、入院時間等基本信息，系統(tǒng)自動提取這些信息，自動生成。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)、嗜睡、易驚、嘔吐、譫妄、意識、瞳孔、肢體抖動、驚厥、口唇發(fā)紺、咳痰等，見圖1。各項(xiàng)目采用下拉菜單結(jié)構(gòu)，按“項(xiàng)目-子項(xiàng)目”方式將內(nèi)容模塊錄入系統(tǒng)中。除體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度外，嗜睡、易驚、譫妄、昏迷、瞳孔、肢體抖動、驚厥、口唇發(fā)紺、咳痰這些項(xiàng)目下均有子項(xiàng)目，如心電監(jiān)護(hù)下包括：無、竇律、室早、房早、竇速、竇緩、房顫、室顫、室上速、起搏心律、房室傳導(dǎo)阻滯、直線等子項(xiàng)目供選擇；嗜睡、易驚、譫妄、肢體抖動、驚厥、口唇發(fā)紺下包括有、無子項(xiàng)目供選擇；嘔吐下包括無、（1～10）次子項(xiàng)目供選擇；意識包括有清醒、嗜睡、模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷子項(xiàng)目供選擇；瞳孔有正常、擴(kuò)大、縮小子項(xiàng)目供選擇；咳痰包括包括無、白色泡沫痰、粉色泡沫痰、血性泡沫痰、鐵銹色痰、膿痰、血性痰、白色黏痰、黃色黏痰子項(xiàng)目供選擇。見圖2。

圖1 數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單觀察項(xiàng)目操作界面

圖2 數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單中下拉菜單結(jié)構(gòu)操作界面

1.2.3 特殊情況記錄 點(diǎn)擊該版塊，則出現(xiàn)一個書寫界面，護(hù)士將護(hù)理措施、效果等記錄即可。

1.2.4 護(hù)士簽名 書寫完畢，點(diǎn)擊保存，即會自動產(chǎn)生與登錄號及與之匹配的密鑰人的姓名。

2 方法

2.1 一般資料 某綜合三級乙等醫(yī)院是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理部門指定收治手足口病的定點(diǎn)醫(yī)院之一，2008年5月—2015年10月，共收治手足口患兒57 147例，其中重癥患兒1 516例。2012年4月前重癥手足口病的護(hù)理記錄單是使用 《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第3版）中的《護(hù)理記錄單》，2012年4月后重癥手足口病的護(hù)理記錄采用新設(shè)計(jì)的數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單。

2.2 舊的電子護(hù)理記錄單應(yīng)用方法 舊的電子護(hù)理記錄單的項(xiàng)目包括眉欄（患者的信息），入量（名稱、量），出量（小便、大便、引流），生命體征、血氧飽和度、吸氧、臥床翻身、皮膚情況、管路情況。楣欄信息自動生成；其他根據(jù)實(shí)際情況填寫上內(nèi)容；病情觀察、護(hù)理措施及效果需要用文字描述。書寫完畢，點(diǎn)擊保存，即會自動產(chǎn)生與登錄號及與之匹配的密鑰人的姓名，并形成完整的列表，是以橫A4紙的式樣排列供打印。舊的護(hù)理記錄單所列的欄目與重癥手足口病所需觀察的內(nèi)容相關(guān)不大，病情的觀察內(nèi)容需用文字描述的較多，且護(hù)理措施與效果也需文字描述，因此書寫的時間長，容易遺漏，護(hù)士需經(jīng)常拖班完成。

2.3 數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單應(yīng)用方法 新設(shè)計(jì)的數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單使用時楣欄信息內(nèi)容均自動生成，觀察項(xiàng)目里的內(nèi)容填寫在書寫板塊里完成，除生命體征需填入外，重癥手足口病的觀察項(xiàng)目只要在某項(xiàng)上點(diǎn)擊一下，則在該項(xiàng)目下出現(xiàn)下拉菜單顯示多項(xiàng)內(nèi)容供選擇；特殊情況記錄也在書寫界面完成。書寫完畢，點(diǎn)擊保存，即會自動產(chǎn)生與登錄號及與之匹配的密鑰人的姓名，并形成完整的列表，是以橫A4紙的式樣排列，供打印。數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單中重癥手足口病需觀察的內(nèi)容齊全，點(diǎn)擊選擇項(xiàng)目即可完成，需文字描述的主要是護(hù)理措施及效果。用新的護(hù)理記錄單書寫的護(hù)理記錄用的時間短，書寫的內(nèi)容完整，護(hù)士滿意度高。

2.4 數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單使用注意事項(xiàng) 兒科每年按最新的《手足口病診療指南》培訓(xùn)護(hù)士，2010年版《手足口病診療指南》指出重癥病例診治的關(guān)鍵點(diǎn)之一是及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候，少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，護(hù)士必須熟悉手足口病的臨床分型、各型的臨床表現(xiàn)，重癥病例早期識別等相關(guān)知識，如患兒出現(xiàn)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力等，特別是3歲以下的患兒有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，這主要是病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累的臨床癥狀。重癥手足口病護(hù)理記錄路徑單里觀察的項(xiàng)目大多數(shù)是重癥型病例的臨床表現(xiàn)，護(hù)士長在使用新的護(hù)理記錄單前對護(hù)士進(jìn)行了培訓(xùn)，包括每年對新轉(zhuǎn)入的護(hù)士也做了使用培訓(xùn)，所以護(hù)士均能很好地應(yīng)用重癥手足口病護(hù)理記錄單。

2.5 數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單效果評價 以新設(shè)計(jì)的數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單應(yīng)用的護(hù)士書寫護(hù)理記錄為觀察組，以書寫原來的護(hù)理記錄單的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄為對照組，2組選取60例重癥手足口病患兒，分別選取60名的護(hù)理人員為書寫記錄者，比較書寫每份護(hù)理記錄的時間、護(hù)士書寫質(zhì)量和護(hù)士滿意度3項(xiàng)的效果。

2.5.1 護(hù)士書寫每份護(hù)理記錄的時間評價及護(hù)士書寫質(zhì)量比較方法 觀察組與對照組各選60例重癥手足口患兒，在不同時期分別由60名的護(hù)理人員分別書寫重癥手足口病患兒護(hù)理病歷，由記時間的護(hù)理人員按正式書寫時間記錄，按秒表記錄時間，時間“s”折算為“min”來計(jì)錄。

觀察組與對照組護(hù)士所書寫的重癥手足口病護(hù)理書寫質(zhì)量評價，由護(hù)士長按規(guī)定評價，包括病情變化觀察及時性、護(hù)理措施、效果評價的完整性和病情觀察項(xiàng)目的完整性，按質(zhì)量評分，評分單位是“分”，滿分是100分。

2.5.2 對2組護(hù)士的工作滿意度評價 2組護(hù)士的滿意度由書寫護(hù)士進(jìn)行評價，由醫(yī)院質(zhì)控人員分別發(fā)放評價表，分很滿意、滿意、不滿意，很滿意加滿意合并計(jì)算滿意度。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 觀察組和對照組護(hù)士書寫重癥手足口病護(hù)理記錄書寫時間及書寫質(zhì)量比較 觀察組護(hù)士書寫每份護(hù)理記錄的平均時間比對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）；觀察組書寫的質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），護(hù)士重癥手足口病觀察內(nèi)容完整性、及時性、有效性均比對照組好，詳見表1。

表1 2組護(hù)士書寫時間和書寫質(zhì)量比較（±S）

表1 2組護(hù)士書寫時間和書寫質(zhì)量比較（±S）

組別 n 每份書寫時間（min） 書寫質(zhì)量（分）觀察組 60 1.28±0.38 96.50±1.29對照組 60 7.12±0.85 86.42±1.66 t 56.18 35.32 P＜0.0001 ＜0.0001

3.2 觀察組和對照組護(hù)士書寫護(hù)理記錄滿意度比較 觀察組護(hù)士書寫護(hù)理記錄滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組護(hù)士書寫護(hù)理記錄滿意度比較

4 討論

4.1 新的數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單方便護(hù)士觀察記錄病情 電子病歷是信息技術(shù)在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用,可以久久保存，可以遠(yuǎn)程傳送[5]。從結(jié)果表1和表2顯示，新的數(shù)字化重癥手足口病護(hù)理記錄單與優(yōu)于舊的電子病歷，新護(hù)理記錄單能簡練地記錄責(zé)任護(hù)士對患者病情觀察、護(hù)理措施實(shí)施與護(hù)理效果評價，把內(nèi)涵和路徑表達(dá)在護(hù)理記錄單上[6]，數(shù)字化重癥手足口病護(hù)理記錄路徑單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用，提高了護(hù)士觀察病情的能力，及時觀察發(fā)現(xiàn)病情的變化，及時報告醫(yī)生處理。手足口病病情變化快，重型手足口病患兒轉(zhuǎn)向危重型的較快，而且手足口病是2008年開始在我國大陸大量出現(xiàn)的傳染病，有明顯的季節(jié)性，高峰時住院患兒量大，重癥多，而且沒有太多的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)借鑒，護(hù)士年資低，平均22.5歲，經(jīng)常臨時抽調(diào)護(hù)士支援。年輕護(hù)士較多，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，病情觀察和評估能力不足[7]。護(hù)理電子病歷書寫缺陷多表現(xiàn)為缺少專科護(hù)理特色，容易出現(xiàn)護(hù)理記錄遺漏內(nèi)容[8]，該護(hù)理記錄單用路徑的形式規(guī)定了手足口病的觀察項(xiàng)目，記錄遺漏子系統(tǒng)會有提示，記錄遺漏項(xiàng)目減少，對護(hù)士進(jìn)行簡單培訓(xùn)就能很快掌握手足口病病情的觀察內(nèi)容，對提高護(hù)士?？谱o(hù)理水平起到很好的指導(dǎo)作用，保證了護(hù)理安全。

4.2 使用數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單減少了書寫時間和提高護(hù)士滿意度 該醫(yī)院在手足口病高峰期住院患兒每天達(dá)200多人，護(hù)士工作量大，采用數(shù)字化重癥手足口病護(hù)理記錄減少工作負(fù)荷并提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄滿意度?；純憾鄷r，護(hù)理人員工作常加班，還要花大量時間在書寫護(hù)理記錄上，護(hù)士拖班嚴(yán)重。新的護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)按已既定的路徑模式設(shè)計(jì)，大部分內(nèi)容已預(yù)先錄入模塊，護(hù)士只需點(diǎn)擊某項(xiàng)，就會出現(xiàn)下拉框，顯示供選擇內(nèi)容，簡單便捷，護(hù)士書寫時間少，工作效率提高了，拖班少，提高了護(hù)士的滿意度。

4.3 使用數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單提高了護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量 數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)按既定的路徑模式設(shè)計(jì)，融進(jìn)手足口病的觀察要點(diǎn)，觀察的內(nèi)容已預(yù)先錄入模塊，護(hù)士按單上的內(nèi)容去完成，內(nèi)容科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確、及時、有效、全面完整不遺漏，所用醫(yī)學(xué)術(shù)語恰當(dāng)、規(guī)范。新的護(hù)理記錄單還設(shè)有統(tǒng)計(jì)異常的癥狀和體征功能，為醫(yī)生提供患兒的動態(tài)信息，指導(dǎo)醫(yī)生及時修改治療方案，為搶救患兒爭取了時間，及時阻止病情向危重型轉(zhuǎn)變；同時能為科學(xué)研究手足口疾病提供易于統(tǒng)計(jì)的真實(shí)數(shù)據(jù)。

綜上所述，設(shè)計(jì)并使用的新數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單，完善了電子護(hù)理病歷，符合衛(wèi)生部關(guān)于啟動“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動要求。應(yīng)用該電子護(hù)理記錄單，替代了手寫護(hù)理表格，簡化護(hù)理文書，把護(hù)理時間還給患者，按臨床路徑的模式，結(jié)合電子信息系統(tǒng)，制成路徑表，每項(xiàng)內(nèi)容按主菜單下有子菜單，填寫時，只要在需填寫內(nèi)容的地方點(diǎn)攻擊，則出現(xiàn)下拉框，有內(nèi)容彈出來供選擇。疾病護(hù)理記錄以路徑表在電子病歷系統(tǒng)中的研制成表格，并應(yīng)用到臨床中，通過與原來應(yīng)用的護(hù)理記錄單在書寫時間、書寫質(zhì)量、護(hù)士專科病情觀察能力進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該記錄單在節(jié)約護(hù)士人力、在提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量和提高護(hù)士重癥手足口病病情的觀察能力方面有諸多優(yōu)點(diǎn)，新設(shè)計(jì)并使用的數(shù)字化路徑式重癥手足口病護(hù)理記錄單較優(yōu)越，值得推廣應(yīng)用。

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[本文編輯：江 霞]

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.075

2016-10-25

廣西玉林市科技攻關(guān)項(xiàng)目（13093002）

羅海蓮（1969-），女，廣西貴港人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。