沈文霞，王粵湘，寧余音，彭錦繡 ，韋衡秋，周艷瓊，段 勘 ，袁長深

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 a.教學部；b.護理部；c.骨科，廣西 南寧 530023）

【健康管理】

全髖關節(jié)置換術患者出院的移動教育效果

沈文霞a，王粵湘b，寧余音b，彭錦繡b，韋衡秋b，周艷瓊b，段 勘c，袁長深c

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 a.教學部；b.護理部；c.骨科，廣西 南寧 530023）

目的探討移動教育在全髖關節(jié)置換術后患者院外延續(xù)康復鍛煉的應用效果。方法選取我院骨科收治的晚期股骨頭壞死并行人工全髖關節(jié)置換術的患者60例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組患者給予常規(guī)出院康復鍛煉指導，觀察組在對照組基礎上給予動漫式宣教片進行院外移動教育。評估2組患者出院后12周末髖關節(jié)功能鍛煉效果、功能鍛煉依從性、功能鍛煉康復技能掌握情況及生活質量。結果出院后12周末，觀察組髖關節(jié)功能鍛煉效果、功能鍛煉的依從性、功能鍛煉康復技能掌握程度及生活質量均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結論移動教育能改善髖關節(jié)置換術患者髖關節(jié)功能鍛煉效果，提高其功能鍛煉的依從性和院外延續(xù)功能鍛煉康復技能，進而改善生活質量。

移動教育；全髖關節(jié)置換術；動漫宣教片；康復指導；延續(xù)護理

全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）是臨床較常用解除患者髖關節(jié)病痛、恢復髖部功能、糾正畸形的治療方式。全髖關節(jié)置換術后康復是一個長期的過程，錯誤和不規(guī)范的功能鍛煉能影響到關節(jié)功能的恢復及其假體的使用壽命。院內(nèi)外科學的功能鍛煉、康復指導對患者恢復關節(jié)功能，提高自護水平和生活質量至關重要[1]，尤其是院外延續(xù)功能鍛煉、康復指導及居家護理[2]。目前針對髖關節(jié)置換術后患者院外延續(xù)的康復指導僅僅只限于發(fā)放圖文并茂的健康宣教資料、電話回訪指導、護理隨訪、復診時評估指導等。由于全髖關節(jié)置換術后的功能鍛煉內(nèi)容比較專業(yè)，加之不同層次患者理解能力和學習工具的差異，使得患者難以全面、正確掌握所有的宣教內(nèi)容。很多患者康復鍛煉不到位，依從性較低，直接影響了關節(jié)功能恢復。移動教育是指在移動的學習場所或利用移動的學習工具所實施的教育，是由遠程教育、數(shù)字教育演變而來[3]，已被用于學校、醫(yī)學教育當中。本研究應用移動教育對全髖關節(jié)置換術患者進行院外延續(xù)功能鍛煉、康復指導，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取2014年6月—2015年6月在我院骨科收治的晚期股骨頭壞死并行人工全髖關節(jié)置換術的患者。納入標準:（1）符合股骨頸骨折患者[4]；（2）初次手術，術后病情穩(wěn)定；（3）自愿參加本研究并簽署知情同意書及接受隨訪者。排除標準：（1）既往有精神及神經(jīng)性疾病、毒品依賴、嚴重的認知障礙的；（2）嚴重并發(fā)癥者；（3）合并重要臟器嚴重功能障礙者；（4）存在影響肢體感覺運動障礙的患者。根據(jù)納入和排除標準選取全髖關節(jié)置換術的患者60例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組 30 例,男 17 例,女 13 例；年齡 63～80（57.60±3.50）歲；病程最短 3.5個月，最長 7年，平均（5.13±2.14）年；文化程度，中學以下7例，大中專18例，本科及以上5例。觀察組 30例，男18例，女12例；年齡61～81（56.50±3.20）歲； 病程 2.6 個月至 9 年（4.32±1.02）年；文化程度，中學以下9例，大中專16例，本科及以上5例。2組患者年齡、性別、病程、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干預方法 2組患者住院期間均執(zhí)行相同的全髖關節(jié)置換術治療、護理、健康宣教。宣教方案：入院后責任護士發(fā)放圖文并茂的人工髖關節(jié)手術康復手冊；分別于手術前及出院前進行集中宣教共2次；住院后每間隔2～3 d進行常規(guī)宣教共3次，給患者治療、護理的過程中隨時宣教及答疑。

2.1.1 對照組 出院時給予常規(guī)的飲食、藥物、并發(fā)癥預防的宣教，發(fā)放書面康復手冊內(nèi)容包括：臥坐翻身、坐站步行、上下樓梯、拐杖的使用、進食穿衣、髖關節(jié)、如廁等日常生活能力的訓練。發(fā)放功能鍛煉日記表，表格項目內(nèi)容均以√形式記錄。指導患者如實記錄。4周內(nèi)電話回訪指導1次、復診時評估指導1次，出院后第12周末返回醫(yī)院復診。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎上給予院外移動教育，以出院后功能鍛煉及生活注意事項為主線制作動漫式的移動宣教片，指導患者熟練使用，正確應用學習和進行功能鍛煉。具體方法如下。

2.1.2.1 動漫式宣教片制作 動漫式宣教片制作小組成員由2名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師、3名主任護師、2名副主任護師、2名主管護師組成，均為本科及以上學歷。主要編寫全髖關節(jié)置換術出院后的康復指導知識、功能鍛煉方法及生活注意事項等內(nèi)容，咨詢專家，進行討論、論證和審核，形成較為全面、完善而貼近生活的康復指導知識冊子，并編寫成劇本：先塑造1名50歲左右的中年卡通人物，以全髖關節(jié)置換術后患者出院后的生活故事情節(jié)為主線，將患者術后日常生活的方方面面，用動漫的形式表現(xiàn)出來，向患者展示功能鍛煉的方法，包括使用拐杖/助行器的方法、上下樓梯的方法、體位的正確擺放、能/不能進行的動作，如何從臥位至站立位的訓練、站立位至坐位再過渡到行走訓練、以及平時正確的坐、立、行、臥、取物、上下床、跨越障礙物、下蹲、乘車、穿脫衣襪、入廁、沐浴、日常生活禁忌等。然后制成DVD光盤， 并轉換成各種視頻格式（avi、mov、mpge、flv、rm、rmvb、dat、wmv、mtv、mp4、awf）， 以適應各種移動媒體終端，如便攜式VCD機、Ipad等平板電腦工具或手機，mp4、mp5等，以動態(tài)直觀的方式指導患者進行正確功能鍛煉和日常生活行為指導。責任護士負責將動漫式宣教片拷貝到患者的移動媒體終端，指導患者正確應用學習。

2.1.2.2 隨訪方式及內(nèi)容 （1）建立患者健康檔案，出院前2 d，在主管醫(yī)師、主管護師對患者進行綜合評估基礎上，制定出院康復計劃，做好記錄。（2）發(fā)放演示功能鍛煉視頻，根據(jù)患者自身條件和所持有的移動媒體終端給予拷貝功能鍛煉視頻，并教會使用。（3）爭取社會支持，與家屬或單位溝通，結合家庭條件，為患者配備必需的功能鍛煉用輔助器具如拐杖。（4）定期隨訪患者，電話回訪每4周1次，上門服務每間隔2～3周1次，主要了解患者功能鍛煉和日常生活活動能力進行訓練與康復情況，指導患者家屬幫助學習與訓練，根據(jù)患者掌握程度和功能恢復情況，指導患者正確的訓練方法，每日訓練2～3次，每次以不感疲勞能耐受為宜，每次鍛煉不超過30 min，如有不適及時回醫(yī)院診治，出院后第12周末返回醫(yī)院復診。

2.2 觀察指標 評估2組患者出院后第12周末髖關節(jié)功能鍛煉效果、功能鍛煉依從性、功能鍛煉康復技能掌握情況及生活質量。

2.2.1 術后功能鍛煉效果評價 于患者出院后第12周末復診時由課題組2名副主任醫(yī)師根據(jù)Harris評分標準[5]進行評估,包括關節(jié)功能、疼痛、關節(jié)活動度及畸形4個部分，總分為100分,其中關節(jié)功能（包括步態(tài)、功能活動）占47分；疼痛占44分；關節(jié)活動度占5分，包括內(nèi)收、彎曲、外展、內(nèi)旋轉和外旋轉；關節(jié)畸形占4分。得分越高，說明髖關節(jié)功能越好，術后功能鍛煉效果越佳。

2.2.2 功能鍛煉的依從性評價 于患者出院后12周末復診時回收患者記錄的功能鍛煉日記表，根據(jù)記錄情況進行統(tǒng)計。按鍛煉次數(shù)、鍛煉主動性、按量完成等 3個方面由低到高設分值為 1、2、3、4[6]。評分方法：分別以達到總次數(shù)、“是”主動鍛煉次數(shù)、“是”按標準時間鍛煉次數(shù)該3方面的75%～100%、50%～69%、25%～49%、≤24%分別記錄 4分、3分、2分、1分，總分12分，得分越高功能鍛煉依從性越好。

2.2.3 功能鍛煉康復技能掌握情況的評價 用自制調(diào)查表，將功能鍛煉康復技能分為5方面：坐立臥行、助行器使用、康復鍛煉、日?；顒?、生活起居，19個條目，共100分，于患者出院后12周末復診時由課題組副主任醫(yī)師進行評估打分，90～100分為優(yōu)；80～89 分為良；70～79 分為一般；＜70 分為差。

2.2.4 生活質量評定 采用諾丁漢健康調(diào)查表（Nottingham Health Profile，NHP）[7]，該量表是 McEwen 20世紀80年代初在英國諾丁漢大學社會醫(yī)學教研室創(chuàng)作的，是國際上公認的信度、效度、敏感度均較好的生活質量量表，綜合評價生活質量適用于一般人群和患者[8]。該量表涉及疼痛、精力、睡眠、身體活動、情感反應及社交活動6個維度，38個條目，由被調(diào)查者回答“是”或者“否”，38個條目按照配對比較的方法分別給予不同的權重，任一維度的可能得分為0～100分[7]，100分意味著所羅列的所有限制都出現(xiàn)，0分意味著所羅列的所有限制都沒有出現(xiàn)，得分越低說明患者生活質量越好。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5對收集數(shù)據(jù)進行錄入分析處理。計量資料采用±S表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2組全髖關節(jié)置換術患者髖關節(jié)功能鍛煉效果評分的比較 出院后第12周末，觀察組髖關節(jié)功能鍛煉效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組全髖關節(jié)置換術患者髖關節(jié)功能鍛煉效果評分的比較(±S，分)

表1 2組全髖關節(jié)置換術患者髖關節(jié)功能鍛煉效果評分的比較(±S，分)

組別 n 關節(jié)功能 疼痛 關節(jié)活動度 畸形對照組 30 39.46±3.05 36.31±3.02 3.51±1.07 2.62±1.35觀察組 30 42.03±1.52 40.34±4.16 4.24±0.32 3.68±1.25 t 4.131 4.294 3.580 3.156 P＜0.001 ＜0.001 0.001 0.003

3.2 2組全髖關節(jié)置換術患者出院后功能鍛煉依從性的比較 出院后第12周末，觀察組功能鍛煉的依從性高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 2組全髖關節(jié)置換術患者出院后功能鍛煉依從性的比較(±S，分)

表2 2組全髖關節(jié)置換術患者出院后功能鍛煉依從性的比較(±S，分)

組別 n 得分對照組 30 7.06±0.92觀察組 30 8.34±0.78 t 5.779 P＜0.001

3.3 2組全髖關節(jié)置換術患者對功能鍛煉康復技能掌握情況的比較 出院前患2組全髖關節(jié)置換術患者對功能鍛煉康復技能掌握情況的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院后第 12周末，觀察組對功能鍛煉康復技能掌握情況優(yōu)于對照組 （P＜0.05）。見表3。

表3 2組全髖關節(jié)置換術患者對功能鍛煉康復技能掌握情況的比較（例）

3.4 2組全髖關節(jié)置換術患者生活質量的比較 出院后第12周末，觀察組生活質量各子項目得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2組全髖關節(jié)置換術患者生活質量的比較(±S，分)

表4 2組全髖關節(jié)置換術患者生活質量的比較(±S，分)

組別 n 疼痛 精力 睡眠 活動 情感反應 社交活動對照組 30 32.35±3.58 40.12±1.26 21.52±3.78 20.35±2.45 21.22±1.36 18.36±1.58觀察組 30 29.62±1.32 38.20±2.85 18.65±1.25 18.47±3.02 18.11±3.68 15.97±3.21 t 3.919 3.375 3.948 2.648 4.342 3.659 P＜0.001 0.001 ＜0.001 0.010 ＜0.001 0.001

4 討論

4.1 移動教育能改善全髖關節(jié)置換術患者髖關節(jié)功能鍛煉效果 全髖關節(jié)置換術后規(guī)范的關節(jié)功能鍛煉和日常生活可以提高肌肉的力量，改善髖關節(jié)的功能，降低并發(fā)癥的風險[9]。本研究結果顯示，出院后第12周末觀察組髖關節(jié)功能鍛煉效果評分高于對照組（P＜0.05）。全髖關節(jié)置換術后康復功能鍛煉是一項專業(yè)性很強而時間較長的工作，功能鍛煉不規(guī)范、不正確、超量或不足均較易使髖關節(jié)出現(xiàn)假體松動、脫位、骨折、假體襯杯磨損、旋轉中心移位等不良現(xiàn)象，影響患者髖關節(jié)功能恢復和生活質量，因此，術后康復全過程需要有專業(yè)人員指導、監(jiān)督進行正確的鍛煉。目前國內(nèi)全髖關節(jié)置換術后患者住院期間能得到康復專業(yè)人員的指導，但是患者出院后往往處于無專業(yè)人員管理狀態(tài)。全髖關節(jié)置換術后功能恢復的時間需要較長，一般為4～6個月，患者不能長期住院，大量的康復訓練需要出院后于居家完成。移動教育可滿足居家患者在無專業(yè)人員指導下，患者能正確、規(guī)范地進行功能訓練，而且能做到循序漸進、系統(tǒng)性。近年，將全髖關節(jié)置換術后的宣教內(nèi)容制作多媒體視頻給患者做健康宣教已收理想的效果[10]。本研究進一步將全髖關節(jié)置換術出院后的功能鍛煉以生活情節(jié)為主線，研制動漫宣教片，內(nèi)容包括患者出院后坐、立、行、臥、取物、上下床、跨越障礙物、下蹲、乘車、穿脫衣襪、入廁、沐浴及日常生活禁忌，功能鍛煉等等，內(nèi)容全面、專業(yè)、具體，動作標準、動態(tài)、直觀，可以及時修正功能鍛煉中的偏差，糾正生活中認識上的誤差，有效促進患者髖關節(jié)的功能恢復，改善髖關節(jié)功能狀態(tài)。

4.2 移動教育能提高患者功能鍛煉的依從性 全髖關節(jié)置換術后一段時間，患者由于關節(jié)活動度減少、功能障礙，往往存在疼痛，穿褲、襪困難，爬樓梯困難，跛行，行動、日?；顒印⒆晕艺疹櫪щy等現(xiàn)象，如果功能鍛煉不熟練或功能鍛煉方法難于全面掌握，導致持續(xù)功能鍛煉依從性降低，可以加重不適的癥狀。Yu等[11]報道全髖關節(jié)置換術后依從性差者晚期并發(fā)癥高達25%。由表2可見，出院后第12周末觀察組功能鍛煉的依從性高于對照組（P＜0.05）。移動教育是將教育理念和現(xiàn)代信息技術無縫連接起來，可以實現(xiàn)任何人、任何時間和任何地點的開放式學習[12]。以生活情節(jié)為主線功能鍛煉，以動漫宣教片形式，具有欣賞性、幽默性、樂趣性。不但幽默詼諧的畫面使患者放松精神，怡悅心情，提高患者痛閾值，減輕疼痛，還能使患者寓鍛煉在娛樂中，增加患者的樂趣與興趣，減輕疲勞。而且動漫式宣教，圖文并茂，聲像并重，生動真實，將枯燥乏味的?？浦R直觀通俗地展示給患者，看得懂，學得會，減少患者和家屬學習的煩惱，增強患者對學習功能鍛煉重要性的認識，提高患者對學習功能鍛煉的興趣性和自覺性，變被動教育為主動學習，從而更有效地提高患者功能鍛煉依從性。

4.3 移動教育能提高患者院外延續(xù)功能鍛煉康復技能 全髖關節(jié)置換術后患者肢體功能康復需要較長時間，由于醫(yī)療資源和患者經(jīng)濟及家庭條件的限制，患者不可能在醫(yī)院完全康復[13]，護士也不可能經(jīng)常到患者家里進行指導，家屬也不能常常陪伴患者身邊協(xié)助鍛煉。動漫式宣教片能給患者在家里提供“無縫隙”的專業(yè)、規(guī)范、正確的康復指導。由表3可見，出院后第12周末觀察組對功能鍛煉康復技能掌握情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。動漫式宣教片具有便于攜帶、容易模仿的優(yōu)點，當自主學習鍛煉遇到困難或產(chǎn)生疑惑時,患者、家屬可通過手機等途徑隨時隨地觀看學習，家屬和患者還可面對面探討，增強互動性，加大指導監(jiān)督力度，使患者能反復多次地學習，實現(xiàn)了隨時隨地學習和交流，提高了患者的學習效果，并能正確掌握功能鍛煉康復技能及日常生活注意事項。

4.4 移動教育能提高全髖關節(jié)置換術后患者生活質量 全髖關節(jié)置換術后的目的主要是解除髖關節(jié)疼痛，恢復關節(jié)功能，消除或減輕關節(jié)活動不便所帶來的痛苦和不便，提高生活質量。由表4可見，應用動漫式宣教片，觀察組患者在疼痛、精力、睡眠、活動、情感反應、社交活動等6項健康指標上均優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。移動教育符合Orem自理理念[14]，通過護理補償來提高患者的自我護理能力和護理技能，增強自我責任感和自我概念，提高康復知識水平[15]。動漫式宣教片以生活情節(jié)為主線，貼近生活，使患者能置身與生活之中，在生活中學習，在學習中生活，邊看邊學，便學邊做，循序漸進，容易理解，樂于接受。全髖關節(jié)置換術成功的關鍵在于術后患肢功能的最大程度恢復，而肢體功能的恢復又需要全程、有效的健康教育作為保障。采用動漫式宣教片對患者實施移動教育，為患者提供全程、專業(yè)、全面、動態(tài)的指導，有效地解決患者出院后康復知識、技能及并發(fā)癥發(fā)生防護知識不足的困擾，促進全髖關節(jié)置換術后患者肢體功能康復，提高日常生活活動能力，進而提高其生活質量。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.066

2016-07-29

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委科研課題（Z2014113）；廣西壯族自治區(qū)教育廳項目（LX2014177）

沈文霞（1973-），女，湖北天門人，?？茖W歷，副主任護師。

王粵湘（1959-），女，湖南長沙人，碩士，主任護師。