王彥艷，劉延錦，婁小平，李肖靜，康晶晶，徐秋露，王 敏

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450052）

113例老年住院患者跌倒不良事件原因分析及預(yù)防對策

王彥艷，劉延錦，婁小平，李肖靜，康晶晶，徐秋露，王 敏

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450052）

目的分析老年患者跌倒事件發(fā)生的原因、特點(diǎn)、變化趨勢和分布特征，為醫(yī)院制定跌倒傷害預(yù)防策略提供參考依據(jù)。方法選取2011年1月—2015年12月某三級甲等綜合醫(yī)院通過護(hù)理安全（不良）事件上報系統(tǒng)中，老年患者跌倒類護(hù)理（安全）不良事件113例，分析患者跌倒發(fā)生的時間、地點(diǎn)分布，在不同科室、不同層級護(hù)士中的分布，跌倒不良事件發(fā)生的主要原因，發(fā)生跌倒老年患者的主要診斷疾病種類及損傷結(jié)局。結(jié)果113例跌倒老年患者中，夜班發(fā)生率占總跌倒事件的69.9%；跌倒地點(diǎn)衛(wèi)生間發(fā)生概率最高，共48例（42.5%）；跌倒事件以內(nèi)科患者最多，79例，占69.9%；涉及護(hù)士職稱以初級職稱為主，占93.8%；護(hù)士工作年限lt;5年者74例（65.5%）。患者跌倒構(gòu)成比排在前3位的原因分別是：便后體位改變（32.7%）、病情變化（19.5%）、患者自行下床（16.8%）。損失結(jié)局中無損傷30例（26.6%）、輕度損傷47例（41.6%）、中度損傷11例（9.7%）、重度損傷24例（21.2%）、死亡1例（0.9%）。結(jié)論衛(wèi)生間地面濕滑、患者體位改變、預(yù)防跌倒依從性低、術(shù)后或化療后體質(zhì)弱及低年資護(hù)士風(fēng)險防范能力不足是患者跌倒的主要原因。護(hù)理管理人員需積極引入患者跌倒風(fēng)險評估表，開展護(hù)士預(yù)防跌倒相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護(hù)士跌倒評估及健康宣教能力；加強(qiáng)重點(diǎn)時段、重點(diǎn)人群患者及家屬的健康教育，針對不同患者采取個體化的跌倒預(yù)防措施，提高其預(yù)防跌倒依從性及跌倒應(yīng)對能力。

老年；住院期間；跌倒；原因分析；對策

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者安全越來越受到各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重視。在我國，跌倒事件位于各類護(hù)理（安全）不良事件的前3位，是65歲以上老年人首位傷害死因[1]。其在流行病學(xué)上表現(xiàn)為發(fā)病率高、病殘率高和死亡率高的特征[2]。據(jù)報道[3]，30%的老年患者跌倒時都會出現(xiàn)骨折、軟組織損傷和腦部傷害等嚴(yán)重后果，從而使患者住院時間延長，住院費(fèi)用增加。跌倒逐漸被各家醫(yī)院列為護(hù)理質(zhì)量控制體系中的一項(xiàng)敏感指標(biāo)[4]。因此，對住院老年患者跌倒特點(diǎn)及防范體系的研究不僅是醫(yī)院患者安全管理的重要內(nèi)容之一，也是老年患者出院后家庭照顧的重要參考依據(jù)。筆者旨在通過對某三級甲等綜合醫(yī)院2011—2015年老年患者發(fā)生的跌倒事件進(jìn)行回顧性研究，分析老年患者發(fā)生跌倒的原因及特點(diǎn)，為有效降低老年患者跌倒發(fā)生，加強(qiáng)老年患者的安全管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2015年12月某三級甲等綜合醫(yī)院護(hù)理人員通過護(hù)理安全（不良）事件上報系統(tǒng)上報的老年患者跌倒不良事件。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）跌倒，指突發(fā)的、不自主的體位改變，導(dǎo)致身體的任何部位（不包括雙腳）意外“觸及地面”，不包括由于癱瘓、癲癇發(fā)作或者外界暴力作用引起的跌倒[5]；（2）患者年齡≥60 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者家屬跌倒；（2）上報信息缺失；（3）眩暈癥相關(guān)疾病。通過護(hù)理安全（不良）事件上報系統(tǒng)選取老年患者跌倒113 例，男 70 例，女 43 例，年齡 60～92（72.67±7.72）歲。

1.2 研究方法 采用回顧性分析法，通過醫(yī)院護(hù)理安全（不良）事件上報系統(tǒng)，篩選符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者跌倒類不良事件并導(dǎo)出Excel表格，所含條目包括患者年齡、性別、疾病類型、跌倒發(fā)生地點(diǎn)、發(fā)生時間、科室、跌倒前是否使用藥物、跌倒損害、護(hù)士職稱、工作年限等，對跌倒發(fā)生相關(guān)因素統(tǒng)計分析、歸類，發(fā)現(xiàn)患者跌倒發(fā)生的特征；對跌倒事件發(fā)生過程認(rèn)真研讀、歸類，提取事件發(fā)生原因及影響因素；將患者跌倒傷害程度根據(jù)全美護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫項(xiàng)目(National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI)相關(guān)指南的要求進(jìn)行歸類[6]，無傷害：患者未出現(xiàn)跌倒后傷害相關(guān)癥狀和體征；輕度：需要冰敷、包扎、清創(chuàng)、局部用藥、抬高肢體等處理，或者擦傷、發(fā)紺、疼痛；中度：需要采取繃帶、夾板或清創(chuàng)縫合等處理，或者肌肉拉傷、關(guān)節(jié)損失等；重度：需要石膏固定、牽引、手術(shù)、神經(jīng)科會診 （基底部頭顱骨折或者小的硬膜外血腫）等處理，以及內(nèi)傷（肋骨骨折、肝挫裂傷）或者使用抗凝劑的患者在跌倒后需要使用血制品；死亡：對于一些非生理因素引起的跌倒后導(dǎo)致的死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 113例老年患者跌倒發(fā)生的時間及地點(diǎn)分布113例跌倒中，46例 （40.7%）發(fā)生在大夜班，33例（29.2%）發(fā)生在小夜班，夜班發(fā)生率占總跌倒事件的69.9%；跌倒地點(diǎn)衛(wèi)生間發(fā)生概率最高，共48例（42.5%），其次為病房 24 例（21.2%），見表 1。

表1 113例老年患者跌倒發(fā)生的時間及地點(diǎn)分布

2.2 113例老年患者跌倒事件在不同科室的分布跌倒事件以內(nèi)科患者最多，79例，占69.9%，內(nèi)科中涉及腫瘤科室12例，見表2。

表2 113例老年患者跌倒事件在不同科室、不同層級護(hù)士中的分布

2.3 113例老年患者跌倒不良事件發(fā)生的主要原因 根據(jù)我國三級綜合醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)[7]對住院患者跌倒不良事件進(jìn)行相關(guān)因素分類整理，患者跌倒構(gòu)成比排在前3位的原因分別是：便后體位改變（32.7%）、病情變化（19.5%）、患者自行下床（16.8%），詳見表3。

表3 113例老年患者跌倒不良事件發(fā)生的主要原因

2.4 113例發(fā)生跌倒老年患者的主要診斷疾病種類及損傷結(jié)局 113例發(fā)生跌倒老年患者中以腫瘤相關(guān)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝性疾病為主，占61.9%，詳見表4；損失結(jié)局中無損傷30例（26.6%）、輕度損傷 47 例（41.6%）、中度損傷 11 例（9.7%）、重度損傷 24 例（21.2%）、死亡 1 例（0.9%）。重度損傷24例中，股骨頸或股骨干骨折10例，髕骨骨折2例，胸腰椎壓縮性骨折2例，肱骨骨折2例，橈骨骨折2例，腓骨骨折1例，手無名指近節(jié)指骨骨折1例，外踝骨折1例，Colle’s骨折1例，呼吸心跳驟停1例，深昏迷1例。

表4 113例發(fā)生跌倒老年患者的主要診斷疾病種類

3 討論

3.1 跌倒原因分析及處理

3.1.1 衛(wèi)生間地面濕滑及患者排便后體位改變 由表1可見，患者在衛(wèi)生間跌倒最多，48例，占42.5%。隨著年齡增長，老年人骨骼肌功能及下肢肌肉力量下降，導(dǎo)致肌肉、關(guān)節(jié)功能減弱，易引起跌倒?；颊吲疟愫篌w位改變過急、地面濕滑是高齡患者跌倒的高危因素。醫(yī)院衛(wèi)生間由于使用頻率過高，地面通常比較濕滑，部分衛(wèi)生間缺乏公共坐便器，使老年人無法使用坐便，當(dāng)由蹲位向站立位改變時，體位性低血壓使患者頭暈站立不穩(wěn)而跌倒。本組6例患者因行消化道等檢查需要禁食水，而預(yù)約檢查等候時間過長，使患者身體更為虛弱，入廁后跌倒風(fēng)險增高；同時，入廁時因輸液造成不便也是老年患者易跌倒的因素之一。提示護(hù)理人員應(yīng)針對性的對患者及其家屬開展健康教育，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生間跌倒預(yù)防及體位改變跌倒的嚴(yán)重性，提高患者預(yù)防跌倒的認(rèn)知度及自我保護(hù)意識。

3.1.2 患者預(yù)防跌倒依從性較低 本研究中，患者不愿打擾家屬或未遵醫(yī)囑自行下床時跌倒19例。入院后，患者對跌倒的危險性認(rèn)識不足，不能全面掌握跌倒預(yù)防的相關(guān)知識。夜間，患者多數(shù)考慮不想打擾家屬休息而自行起床，加上長時間臥床，體質(zhì)較弱而在去衛(wèi)生間途中跌倒。林可可等[7]對106例住院患者安全行為問題進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人雖然跌倒的發(fā)生率最高，但在預(yù)防跌倒方面的評分處于中等水平，預(yù)防跌倒的自我保護(hù)意識較弱。因此，在患者入院時，護(hù)士需向患者強(qiáng)調(diào)跌倒的不良后果，著重教會患者跌倒預(yù)防的有效方法，囑患者站立或臥位起身時動作要緩慢、如廁時盡可能使用扶手等，提高該時間段患者的預(yù)防跌倒依從性，改善患者預(yù)防跌倒的意識及行為。

3.1.3 患者基礎(chǔ)疾病重、術(shù)后或化療后體質(zhì)弱 由表3、表4可以看出，113例跌倒不良事件中患者以腫瘤相關(guān)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝性疾病診斷為主，占61.9%；因個人因素跌倒的患者占60.1%。由此可見，癌癥患者是跌倒發(fā)生的高危人群。有研究報道，22%～37%的癌癥患者在12個月內(nèi)至少跌倒過 1次[8]，且易導(dǎo)致不同程度跌倒傷害。由化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變和其導(dǎo)致的平衡、步態(tài)、肌力等相關(guān)損傷以及活動受限是癌癥患者跌倒的高危因素[9]。該研究表明跌倒患者多數(shù)身體較弱，有些患者合并心功能障礙、術(shù)后或化療后，當(dāng)夜間起床過猛或排便后站起時，易產(chǎn)生眩暈、心臟不適等而使其跌倒。另外骨骼肌肉疾病、腹水等消化系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致患者乏力或肢體疼痛，從而影響患者的活動能力，使跌倒的危險性增加[10]。

3.1.4 跌倒傷害程度 113例老年患者跌倒損傷中主要包括：擦傷、劃傷、軟組織損傷、皮下出血、骨折和顱腦損傷等。跌倒損傷中以無損傷及輕度損傷為主，共77例，占68.2%。重度損傷股骨頸或股骨干骨折10例，占重度損傷的41.7%，考慮與老年患者生理功能衰退、感覺系統(tǒng)功能退變、骨質(zhì)疏松及基礎(chǔ)疾病有關(guān)。因此，臨床工作中對于有骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)適當(dāng)給予患者鈣及維生素D3等相關(guān)治療，從而降低患者跌倒骨折的發(fā)生率。1例冠心病合并肺部感染患者發(fā)生跌倒后死亡，1例腦梗塞患者發(fā)生跌倒后出血心肌梗死，經(jīng)積極搶救，患者處于深昏迷狀態(tài)，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用藥物如血管擴(kuò)張劑等改善老年患者心血管疾病，從而改善其供血供氧功能，促進(jìn)原發(fā)病的治愈，減少老年患者跌倒的風(fēng)險。

3.2 跌倒防范對策

3.2.1 引入患者跌倒風(fēng)險評估表，篩查高?；颊哂舍t(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制小組成員設(shè)計 《患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防措施表》，主要包括患者年齡、精神狀況、活動情況、感覺、疾病因素、藥物因素、跌倒史、高危因素、預(yù)防措施等?；颊咴u估總評分5～8分為輕度危險，9～14分為重度危險，15～20分為高度危險，輕度危險及以上的患者均須建立《患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防措施表》，懸掛“防跌倒”標(biāo)識，并根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。所有患者入院時均進(jìn)行評估，首次風(fēng)險評估由責(zé)任護(hù)士在患者入院8 h內(nèi)完成，入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即需完成評估，評估無風(fēng)險存在無需填寫此表，患者病情發(fā)生變化時，隨時評估，經(jīng)評估存在危險因素需每周評估1次。如發(fā)生跌倒等風(fēng)險意外，則立即按流程上報護(hù)理部。同時，由科室一級質(zhì)控小組成員對本科室成員開展《患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防措施表》使用方法培訓(xùn)并定期檢查其規(guī)范性，強(qiáng)化護(hù)士對高跌倒風(fēng)險患者的評估意識。

3.2.2 開展護(hù)士預(yù)防跌倒相關(guān)知識培訓(xùn) 護(hù)士是健康教育的主要執(zhí)行者，其自身知識缺乏時會影響患者及家屬的健康相關(guān)知識掌握情況。因此，加強(qiáng)護(hù)士跌倒預(yù)防的健康教育能力至關(guān)重要。醫(yī)院管理人員可以利用新入院護(hù)士崗前培訓(xùn)及分層級培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)士跌倒預(yù)防相關(guān)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）跌倒風(fēng)險評估表的使用方法及注意事項(xiàng)；（2）患者易跌倒的高危因素、易跌到人群；（3）易引起患者跌倒的藥物、特殊疾病史及治療；（3）患者跌倒易發(fā)生的高危時間段;（4）預(yù)防患者跌倒的有效措施以及與患者溝通的技巧等，從而提高護(hù)士的專業(yè)知識。同時，對于已發(fā)生患者發(fā)生跌倒類護(hù)理安全（不良）事件的科室要求全員參與，使用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖等工具與方法，深入剖析事件發(fā)生的原因，并制訂出整改措施，在全院分享經(jīng)驗(yàn)。

3.2.3 加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，提高預(yù)防跌倒依從性 臨床護(hù)士人力資源缺乏及其知識缺乏常常導(dǎo)致對患者預(yù)防跌倒的健康教育不足，使患者對健康教育知識的知曉度和對自身安全的重視程度及配合程度不足。因此，采用模特演示的方式，拍攝患者容易發(fā)生跌倒的地點(diǎn)、事件、高發(fā)時間段、危害、跌倒高危因素及如何正確應(yīng)對等相關(guān)健康教育視頻，利用病房內(nèi)電視，在全院同一時間段播放跌倒預(yù)防健康教育視頻，使患者及家屬參與到跌倒預(yù)防的管理中，節(jié)省人力資源的同時強(qiáng)化了健康教育的效果。對依從性較差的患者，責(zé)任護(hù)士需采取個體化的健康教育形式，向其強(qiáng)調(diào)跌倒的危害性，并強(qiáng)調(diào)家屬陪護(hù)的重要性。宣教過程中，強(qiáng)調(diào)患者改變體位時需遵循“三步曲”[11]，即平躺 30 s再坐起,坐起 30 s再站立,站立 30 s再行走，通過健康教育真正提高老年患者對跌倒相關(guān)危險行為的認(rèn)知，從而提高其預(yù)防跌倒依從性。

3.2.4 完善設(shè)施，加強(qiáng)重點(diǎn)時段、重點(diǎn)人群和地點(diǎn)的管理 本研究結(jié)果顯示，113例跌倒事件中，患者在衛(wèi)生間跌倒占42.5%，發(fā)生在夜間的跌倒占69.9%，這與國內(nèi)王克敏等[12]的研究結(jié)果一致。夜間，患者由于長時間臥床，體位改變時更易出現(xiàn)體位性低血壓而使跌倒風(fēng)險增高；另一方面，患者因不愿麻煩呼叫護(hù)士或家屬，入廁時無人攙扶，更易跌倒。因此，護(hù)士在對老年患者的宣教中需加強(qiáng)個人因素與跌倒的相關(guān)性等內(nèi)容指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生間及夜間跌倒預(yù)防的重要性，同時，完善衛(wèi)生間安全警示標(biāo)識、防滑地墊、扶手、輸液架等硬件設(shè)施。同時，護(hù)理管理人員需協(xié)調(diào)夜間時段護(hù)理人員的配置，增加該時段的護(hù)士人力及對患者的巡視次數(shù),對高跌倒風(fēng)險患者，護(hù)士需在患者睡覺前提醒其做好如廁準(zhǔn)備，將小便器放置于患者床旁或告知其夜間入廁時務(wù)必叫醒家屬或呼叫護(hù)士協(xié)助患者如廁等活動，提高護(hù)理安全警惕。對特殊患者采取個體化的護(hù)理措施，如長期便秘患者需與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，改善患者飲食，給予粗纖維飲食等，促進(jìn)腸蠕動以防長時間排便體位改變而引起跌倒等；對服用藥物、存在肢體障礙、服用降壓藥等患者需進(jìn)行個體化健康教育，積極預(yù)防跌倒發(fā)生。

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[本文編輯：謝文鴻]

Causes of Falls of Senile Inpatients and Its Countermeasures:A 113-case Study

WANG Yan-yan,LIU Yan-jin,LOU Xiao-ping,LI Xiao-jing,KANG Jing-jing,XU Qiu-lu,WANG Min
(Dept.of Nursing Administration,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China)

ObjectiveTo analyze the causes,characteristics,trends and distribution characteristics of the falls in elderly patients,to provide reference for taking countermeasures.MethodsTotally 113 cases of falls in elderly patients in a ClassⅢ GradeⅠhospital from January 2011 to December 2015 were concluded and the distribution of time,places,nurses,departments,the main causes,diseases causing the falls and the injuries of falls were analyzed.ResultsOf the total,69.9%of the cases happened in night shift and most falls(48 cases)happened in toilet,accounting for 42.5%.In terms of the place,most falls(79 cases)occurred in Department of Internal Medicine,accounting for 69.9%.Nurses related to the fall mainly had primary title,accounting for 93.8%and 74 nurses were with working experience shorter than 5 years(65.5%).Changing body position(32.7%),progress of the disease(19.5%)and getting out of bed without permission(16.8%)were the top three reasons of falls.There were 30 patients without injury(26.6%),47 with slight physical injury(41.6%),11 with moderate injury(9.7%),24 with severe injury(21.2%)and 1 died(0.9%).ConclusionSlippery floor in toilet,changing body position,low adherence with preventing falls of patients,poor health after the operation or chemotherapy and nurses’ low risk prevention ability are the main reason of falls.Nursing managers should actively introduce the assessment table of falls,provide junior nurses with trainings in falls prevention and improve the ability of nurses in assessment and health education.Health education in patients and their families for preventing falling and targeted measures for individuals are effective for preventing falls in elderly patients.

elderly;be hospitalized;tumble;cause analysis;countermeasure

R472；R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.068

2017-03-01

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃項(xiàng)目（201504H003）

王彥艷（1982-），女，河南平頂山人，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長。