舒丹，詹柏林，曾陽，林富偉（.西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，四川瀘州646000；.西南醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000）

某院2011－2016年正畸治療后口腔感染患者病原菌分布及耐藥性分析

舒丹1＊，詹柏林2，曾陽1，林富偉1（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，四川瀘州646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000）

目的：為臨床合理用藥和耐藥菌防治提供參考。方法：選擇某院2011年7月－2016年7月經(jīng)正畸治療后發(fā)生口腔感染的患者148例，對其病原菌的分布及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：148例口腔感染患者共送檢臨床標(biāo)本275份，其中陽性標(biāo)本209份，陽性率為76.00%。共檢出病原菌332株，包括革蘭氏陽性菌85株（占25.60%）和革蘭氏陰性菌247株（占74.40%）。分離數(shù)量排名前7位的菌種依次為伴放線放線桿菌（54株，占16.27%）、牙齦卟啉單胞菌（41株，占12.35%）、福賽坦氏菌（37株，占11.14%）、口腔鏈球菌（33株，占9.94%）、肺炎克雷伯菌（30株，占9.04%）、金黃色葡萄球菌（26株，占7.83%）和銅綠假單胞菌（25株，占7.53%）。金黃色葡萄球菌對青霉素G、慶大霉素、環(huán)丙沙星、苯唑西林和四環(huán)素的耐藥率均較高（耐藥率＞50%），但對萬古霉素和替考拉寧敏感（耐藥率均為0）；糞腸球菌對青霉素G、紅霉素和苯唑西林的耐藥率均較高（耐藥率＞50%），但對萬古霉素和利福平敏感（耐藥率均為0）；肺炎克雷伯菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和頭孢唑林的耐藥率均較高（耐藥率＞50%），但對亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林鈉舒巴坦鈉和阿莫西林克拉維酸鉀較為敏感（耐藥率＜10%）；銅綠假單胞菌對慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥率≥80%，但對氨曲南較為敏感（耐藥率為8.00%）；大腸埃希菌對哌拉西林的耐藥率為84.21%，但對亞胺培南和氨芐西林鈉舒巴坦鈉較為敏感（耐藥率均為5.26%）。結(jié)論：正畸治療后口腔感染的病原菌種類多樣，以革蘭氏陰性菌為主，其耐藥情況不容樂觀。對主要病原菌敏感性較高的藥物包括萬古霉素、亞胺培南、含酶抑制劑復(fù)合制劑等。臨床應(yīng)重視病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對性地選擇抗菌藥物，以提高抗菌效果、延緩耐藥菌的產(chǎn)生。

正畸治療；口腔感染；病原菌分布；耐藥性

口腔內(nèi)環(huán)境是大量微生物定植與生存的重要生態(tài)區(qū)，在受到異物和外傷刺激時，較易引發(fā)菌群失衡，導(dǎo)致感染[1]。正畸治療過程中，口外弓和微種植體的直接接觸和機(jī)械牽引均能形成不良刺激，引發(fā)疼痛、炎癥和感染[2]。近年來，由于抗菌藥物的濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率呈現(xiàn)出持續(xù)升高的趨勢，進(jìn)一步增加了感染控制的難度[3]。因此，對醫(yī)院口腔感染者進(jìn)行病原菌分析和藥敏試驗(yàn)，對指導(dǎo)臨床用藥、有效控制感染和減少耐藥菌均具有積極的意義?；诖耍狙芯繉δ吃?011－2016年正畸治療后口腔感染患者的病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床用藥和耐藥菌防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇某院正畸科2011年7月－2016年7月收治的正畸治療后發(fā)生口腔感染的患者148例，其中男性61例、女性87例，年齡12～47歲、平均年齡（25.5±8.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因根尖膿腫或牙周、牙髓炎癥入院檢查，且病原菌檢查結(jié)果呈陽性；（2）細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)炎癥或感染者；（2）免疫功能缺陷者；（3）肝腎功能障礙者；（4）血液系統(tǒng)疾病者；（5）急性外傷、腫瘤或癌癥等可能誘發(fā)全身炎性反應(yīng)等疾病者。

1.2 標(biāo)本來源

來源于上述患者送檢的臨床標(biāo)本。其中，21例有膿性分泌物的患者直接取膿性分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，127例無膿性分泌物的患者則分別取口腔分泌物和血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 細(xì)菌分離、鑒定及耐藥試驗(yàn)

參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[4]進(jìn)行細(xì)菌分離與培養(yǎng)，采用Vitek2-Compact全自動微生物鑒定及藥敏檢測系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC 25892）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）均由國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗(yàn)中心提供。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)。本研究共檢測革蘭氏陽性菌對12種抗菌藥物的耐藥情況，包括青霉素G、紅霉素、克林霉素、慶大霉素、四環(huán)素、萬古霉素、環(huán)丙沙星、苯唑西林、利福平、復(fù)方磺胺甲噁唑、替考拉寧、利奈唑胺；革蘭氏陰性菌對14種抗菌藥物的耐藥情況，包括亞胺培南、慶大霉素、氨芐西林、哌拉西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻肟、氨芐西林鈉舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、氨曲南、復(fù)方磺胺甲噁唑；相關(guān)藥敏紙片均由法國生物梅里埃公司提供。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用Excel 2007軟件錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，采用WHONET 5.5軟件處理藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

148例口腔感染患者共送檢臨床標(biāo)本275份，陽性標(biāo)本共209份，陽性率為76.00%。其中，21份膿性分泌物標(biāo)本均呈陽性，127份口腔分泌物標(biāo)本中有93份呈陽性，127份血液標(biāo)本中有95份呈陽性。

共檢出病原菌332株，包括革蘭氏陽性菌85株（占25.60%）和革蘭氏陰性菌247株（占74.40%）。分離菌株數(shù)量排名前7位的分別是伴放線放線桿菌、牙齦卟啉單胞菌、福賽坦氏菌、口腔鏈球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，檢出率分別為16.27%、12.35%、11.14%、9.94%、9.04%、7.83%和7.53%，詳見表1。

表1 病原菌檢出情況Tab 1 Pathogen detection

2.2 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

在檢出的革蘭氏陽性菌中，耐藥情況較為突出的是金黃色葡萄球菌和糞腸球菌。其中，金黃色葡萄球菌對青霉素G、慶大霉素、環(huán)丙沙星、苯唑西林的耐藥率均在80%以上，對四環(huán)素的耐藥率也超過了50%，但對萬古霉素和替考拉寧敏感（耐藥率均為0）；糞腸球菌對青霉素G的耐藥率最高，為80.00%，對紅霉素和苯唑西林的耐藥率均大于50%，但對萬古霉素和利福平敏感（耐藥率均為0）。本研究檢出的大部分革蘭氏陽性菌對萬古霉素均較為敏感，詳見表2。

2.3 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

在檢出的革蘭氏陰性菌中，耐藥情況較為突出的是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌。其中，肺炎克雷伯菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和頭孢唑林的耐藥率均在50%以上，但對亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林鈉舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀較為敏感（耐藥率分別為0、3.33%、3.33%、3.33%、6.67%）；銅綠假單胞菌對慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥率≥80%，但對氨曲南較為敏感（耐藥率為8.00%）；大腸埃希菌對哌拉西林的耐藥率為84.21%，但對亞胺培南和氨芐西林鈉舒巴坦鈉較為敏感（耐藥率均為5.26%）。本研究檢出的大部分革蘭氏陰性菌對亞胺培南、含酶抑制劑復(fù)合制劑均較為敏感，詳見表3。

3 討論

表3 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株（%%）]Tab 3Drug resistance of Gram-negative bacteria to common antibiotics[strain（%%）]

3.1 病原菌分布情況分析

本研究從148例口腔感染患者送檢的275份臨床標(biāo)本中檢出病原菌共332株，包括革蘭氏陽性菌85株和革蘭氏陰性菌247株，其中檢出數(shù)量較多的菌種依次為伴放線放線桿菌（16.27%）、牙齦卟啉單胞菌（12.35%）、福賽坦氏菌（11.14%）、口腔鏈球菌（9.94%）、肺炎克雷伯菌（9.04%）、金黃色葡萄球菌（7.83%）、銅綠假單胞菌（7.53%）。由此可見，口腔感染的致病菌種類較多，且可能存在混合菌感染的情況，因此藥敏試驗(yàn)必不可缺。在菌種方面，既往有研究指出，健康的口腔內(nèi)環(huán)境以革蘭氏陽性菌為主，而發(fā)生感染或炎癥時，革蘭氏陰性菌的數(shù)量明顯增多，并占有主導(dǎo)地位[5]。本研究結(jié)果顯示，148例口腔感染患者檢出的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，占74.40%，與上述文獻(xiàn)結(jié)論一致。

3.2 革蘭氏陽性菌耐藥情況分析

口腔鏈球菌是口腔中定植的主要菌群之一，在感染這一病理行為中，口腔鏈球菌率先定植于牙面，隨后逐漸形成菌斑、生物膜，為細(xì)菌共聚和生長創(chuàng)造先決條件，屬于先鋒菌種[6]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，口腔鏈球菌對萬古霉素敏感，提示該藥可作為經(jīng)驗(yàn)用藥。

金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是革蘭氏陽性菌中的常見菌種，且耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是主要的耐藥菌株[7-8]。本研究共檢出金黃色葡萄球菌26株，是除口腔鏈球菌外檢出菌株數(shù)量最多的革蘭氏陽性菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，該菌的耐藥情況較為突出，對青霉素G、慶大霉素、環(huán)丙沙星、苯唑西林的耐藥率均在80%以上，并有超過50%的菌株對四環(huán)素耐藥；此外，該菌對革蘭氏陽性菌常規(guī)用藥紅霉素和克林霉素的耐藥率也較高，分別為26.92%和34.62%。研究表明，金黃色葡萄球菌的耐藥機(jī)制主要與其染色體mec基因盒（SCCmec）上存在的mecA基因能夠編碼低親和力的青霉素結(jié)合蛋白2a有關(guān)。SCCmec是一個特殊的可移動的遺傳元件，可作為mecA基因在葡萄球菌株間水平傳播的載體，不斷整合到菌株的染色體中，使之成為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[9]。

本研究共檢出糞腸球菌5株（占1.51%），雖檢出數(shù)量不多，但耐藥情況較為嚴(yán)重。該菌對青霉素G的耐藥率高達(dá)80.00%，對紅霉素和苯唑西林的耐藥率也在50%以上。糞腸球菌的耐藥機(jī)制主要與基因突變有關(guān)，如23S rRNA核糖體以及編碼核糖體蛋白L3、L4的基因突變可能導(dǎo)致菌株對利奈唑胺耐藥[10]。故當(dāng)確診為是糞腸球菌感染時，不推薦使用常規(guī)治療藥物。本研究檢出的大部分革蘭氏陽性菌對萬古霉素均較為敏感，提示在應(yīng)急治療時，萬古霉素可作為口腔革蘭氏陽性菌感染的首選經(jīng)驗(yàn)用藥。

3.3 革蘭氏陰性菌耐藥情況分析

在革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌的耐藥問題均較為突出。這幾類細(xì)菌均為條件致病菌，更容易產(chǎn)生耐藥性[11]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和頭孢唑林的敏感性均較差。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素水解酶是肺炎克雷伯菌主要的耐藥機(jī)制[12]。此外，由于部分菌株攜帶多重耐藥基因或發(fā)生基因突變（如耐藥肺炎克雷伯菌gyrA基因83、87位或parC基因80、91位發(fā)生突變），均可導(dǎo)致其臨床治療難度增大[13]。本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對第一代頭孢菌素（頭孢唑林）的耐藥情況不容樂觀，耐藥率為63.33%；但對第三、四代頭孢菌素的敏感性尚可（耐藥率＜20%）；同時，該菌對含酶抑制劑復(fù)合制劑的敏感性較高，且未發(fā)現(xiàn)亞胺培南耐藥菌株，提示上述抗菌藥物均可作為治療肺炎克雷伯菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。

銅綠假單胞菌為典型的條件致病菌，耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，因抗菌藥物使用的差異，其耐藥性表現(xiàn)各有不同[14]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對慶大霉素、哌拉西林、左氧氟沙星等大部分常用抗菌藥物的耐藥率均較高（＞50%），但對亞胺培南、頭孢吡肟、氨曲南的敏感性較高，耐藥率分別為12.00%、12.00%和8.00%，提示這幾類藥物目前可以作為銅綠假單胞菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。

大腸埃希菌的主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，其產(chǎn)酶菌株約占所有大腸埃希菌的50%左右，與肺炎克雷伯菌一樣呈現(xiàn)出多藥耐藥的趨勢[15-16]。本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對哌拉西林的耐藥率超過80%；除對第四代頭孢菌素（頭孢吡肟）的耐藥率較低（10.53%）外，該菌對其他頭孢菌素的耐藥率均在30%以上，這可能與第三代頭孢菌素在大腸埃希菌感染臨床治療中的使用強(qiáng)度較大有關(guān)[17]。此外，大腸埃希菌對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均超過60%，提示喹諾酮類藥物已經(jīng)不宜作為治療大腸埃希菌感染的常規(guī)用藥；較為敏感的抗菌藥物為亞胺培南和氨芐西林鈉舒巴坦鈉，耐藥率均為5.26%，這兩種藥物與頭孢吡肟可作為臨床治療大腸埃希菌感染的首選。

綜上所述，正畸治療后口腔感染的致病菌復(fù)雜多樣，以革蘭氏陰性菌為主，且耐藥情況不容樂觀。臨床工作中應(yīng)重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對性地選用抗菌藥物，以提高抗菌效果、減緩耐藥菌株的產(chǎn)生。由于本研究樣本量較少、革蘭氏陽性菌株的檢出數(shù)量有限，仍有待后續(xù)深入研究。

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Distribution of Oral Pathogenic Bacteria and Analysis of Drug Resistance in the Infective Patients after Orthodontic Treatment in a Hospital from 2011 to 2016

SHU Dan1，ZHAN Bolin2，ZENG Yang1，LIN Fuwei1（1.Dept.of Orthodontics，the Affiliated Stomatological Hospital of Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China；2.School of Basic Medicine，Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China）

OBJECTIVE：To provide reference for clinical rational drug use and the prevention and treatment of drug-resistance bacteria.METHODS：A total of 148 patients with oral infection after orthodontic treatment were selected from a hospital during Jul.2011-Jul.2016.The distribution of pathogenic bacteria and drug resistance were analyzed retrospectively.RESULTS：Among 148 patients with oral infection，275 clinical specimens were detected，including 209 positive specimens with positive rate of 76.00%.A total of 332 pathogenic bacteria were detected，including 85 Gram-positive bacteria（25.60%）and 247 Gram-negative bacteria（74.40%）.Top 7 isolated bacteria in the list of quantity were Actinobacillus pleuropneumoniae（54 strains，16.27%），Porphyromonas gingivalis（41 strains，12.35%），Tannerella forsythia（37 strains，11.14%），Streptococcus oralis（33 strains，9.94%），Klebsiella pneumoniae（30 strains，9.04%），Staphylococcus aureus（26 strains，7.83%）and Pseudomonas aeruginosa（25 strains，7.53%）.Resistance rates of S.aureus to penicillin G，gentamicin，ciprofloxacin，oxacillin and tetracycline were all in high level（resistance rate＞50%），but it was sensitive to vancomycin and teicoplanin（resistance rate of 0）.Enterococcus faecalis showed high resistance to penicillin G，erythromycin and oxacillin（resistant rate＞50%），but was sensitive to vancomycin and rifampicin（resistant rate of 0）.K.Pneumoniae showed high resistance to gentamicin，ciprofloxacin，levofloxacin and cefazolin（resistant rate＞50%），but was sensitive to imipenem，ceftazidime，cefepime，ampicillin sodium and sulbactam sodium，amoxicillin and clavulanate potassium（resistant rate＜10%）.Resistant rates of P.aeruginosa to gentamicin and levofloxacin were≥80%，but it was sensitive to aztreonam（resistant rate of 8.00%）.Resistant rate of Escherichia coli to piperacillin was 84.21%，but it was sensitive to imipenem and ampicillin sodium and sulbactam sodium（resistance rate of 5.26%）.CONCLUSIONS：After orthodontic treatment，the pathogens of oral infection are various，mainly Gram-negative bacteria，and their drug resistance is not optimistic.The drugs with high sensitivity to the main pathogens include vancomycin，imipenem and enzyme inhibitor complex preparations，etc.Clinical attention should be paid to the cultivation of pathogenic bacteria and drug sensitivity test；according to the results of drug sensitivity test，targeted antibiotics should be selected to improve the antibacterial effect and delay the emergence of drug-resistant bacteria.

Orthodontic treatment；Oral infection；Pathogenic distribution；Drug resistance

R783.5；R781.8

A

1001-0408（2017）32-4503-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.32.10

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：錯合畸形的防治。電話：0830-3105880。E-mail：13957925@qq.com

2017-03-20

2017-08-22）（編輯：張元媛）