姚慧娟，李 平，劉昕竹，卜書(shū)紅，張 ?。ㄉ虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092）

臨床藥師開(kāi)展內(nèi)科住院患者入院藥物重整的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐Δ

姚慧娟＊，李 平，劉昕竹，卜書(shū)紅#，張 健（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092）

目的：探討臨床藥師在慢性疾病患者藥物治療中的重要性和必要性以及開(kāi)展藥物重整（MR）的可行性，為臨床藥學(xué)內(nèi)科工作模式的建立提供依據(jù)。方法：以2016年5－7月于我院呼吸內(nèi)科住院的患者為研究對(duì)象，介紹臨床藥師在患者入院當(dāng)日進(jìn)行詳細(xì)的藥學(xué)問(wèn)診后，分別對(duì)患者的長(zhǎng)期用藥進(jìn)行MR的情況。結(jié)果：通過(guò)臨床藥師對(duì)住院患者用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分類歸整，共獲得98例住院患者的入院MR記錄，涉及296條藥物醫(yī)囑，其中存在用藥差錯(cuò)96條。參與MR的患者中，依從性好者僅有44例（占44.9%），其他患者均存在部分用藥差錯(cuò)，主要表現(xiàn)為用藥隨意、用法用量不當(dāng)、擔(dān)心藥物副作用而拒絕用藥、因不良反應(yīng)而停藥、特殊疾病未隨訪導(dǎo)致用藥劑量過(guò)量或不足、與醫(yī)師溝通不暢導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤、忘記服藥/漏服和過(guò)度醫(yī)療等。發(fā)生用藥差錯(cuò)的藥物種類以心血管系統(tǒng)藥物最常見(jiàn)，其次為呼吸系統(tǒng)藥物和內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物。結(jié)論：臨床藥師開(kāi)展入院MR，有利于識(shí)別和糾正患者用藥差錯(cuò)，避免潛在的用藥差錯(cuò)，且有助于疾病控制，可作為內(nèi)科病區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作的項(xiàng)目之一。

臨床藥師；藥物重整；呼吸內(nèi)科；藥學(xué)服務(wù)；用藥差錯(cuò)

衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）對(duì)藥物重整（Medication reconciliation，MR）進(jìn)行了相關(guān)定義[1]：MR是指獲得每個(gè)患者當(dāng)前完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，比較目前正在使用的所有藥物與入院前或轉(zhuǎn)科前的用藥醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過(guò)程，包括所用藥物的名稱、給藥劑量、給藥頻次以及給藥途徑等。MR的首要目的是確保患者醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，減少用藥差錯(cuò)和藥品不良反應(yīng)（Adverse drug reactions，ADR）的發(fā)生[2-3]。目前，歐美等國(guó)家已將MR納入認(rèn)證醫(yī)院的常規(guī)實(shí)踐，但我國(guó)大陸地區(qū)尚未引起重視。隨著人口老齡化加劇，合并多種慢性疾病（簡(jiǎn)稱“慢病”）的高齡患者越來(lái)越多，其聯(lián)合用藥現(xiàn)象普遍存在，用藥錯(cuò)誤或不規(guī)范用藥等導(dǎo)致的ADR和醫(yī)藥資源浪費(fèi)等問(wèn)題日益突出[4]。相關(guān)研究認(rèn)為，開(kāi)展以患者為中心的慢病管理藥學(xué)服務(wù)有助于延緩疾病進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量、減少藥源性疾病的發(fā)生[5]。然而，目前我國(guó)尚未形成完整統(tǒng)一的臨床藥學(xué)工作模式，尤其是內(nèi)科臨床藥學(xué)工作模式仍在探索中。為了更好地解決慢病患者存在的臨床用藥問(wèn)題，減少用藥差錯(cuò)和加強(qiáng)合理用藥，臨床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行把關(guān)，將正確的用藥習(xí)慣和用藥知識(shí)灌輸給患者。為此，筆者借鑒國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的MR等慢病管理形式[6-8]，對(duì)我院呼吸內(nèi)科2016年5－7月住院患者的長(zhǎng)期用藥情況進(jìn)行匯總分析，探討臨床藥師在慢病患者藥物治療中的重要性和必要性以及開(kāi)展MR的可行性，為臨床藥學(xué)內(nèi)科工作模式的建立提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2016年5－7月在我院呼吸內(nèi)科住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在25～80歲者；（2）患有≥1種慢病；（3）長(zhǎng)期用藥≥1種；（4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因語(yǔ)言、聽(tīng)力、疾病障礙無(wú)法獲得用藥信息者；（2）由于各種原因臨床藥師無(wú)法在48 h內(nèi)接觸者；（3）不能較好地配合臨床藥師的工作者。

1.2MR時(shí)間

新入院患者入院48 h內(nèi)、轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)科48 h內(nèi)（48 h內(nèi)開(kāi)具的醫(yī)囑可歸為初始醫(yī)囑，超過(guò)48 h的醫(yī)囑基本歸為在院醫(yī)囑。因本文開(kāi)展的是新入院患者的MR，故參考相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行了時(shí)間界定）。

1.3MR流程

臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的藥學(xué)問(wèn)診，包括有無(wú)藥物和食物過(guò)敏史、吸煙史和飲酒史、家族史等，查看患者自帶藥物，記錄患者長(zhǎng)期用藥的種類、用法用量、有無(wú)ADR發(fā)生、用藥依從性和規(guī)律性等內(nèi)容。若發(fā)現(xiàn)用藥差錯(cuò)及時(shí)與醫(yī)師溝通，必要時(shí)建議醫(yī)師修改。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)入院患者的相關(guān)指標(biāo)，如用藥依從性、用藥差錯(cuò)原的種類及危害級(jí)別等，分析患者在長(zhǎng)期用藥期間存在的問(wèn)題，評(píng)估臨床藥師在慢病管理中的必要性和重要性。

1.4.1 用藥依從性 用藥依從性評(píng)價(jià)采用經(jīng)臨床實(shí)踐后完善的Morisky調(diào)查問(wèn)卷[9]。問(wèn)卷包括5個(gè)小問(wèn)題：①在過(guò)去1個(gè)月里，您是否不清楚目前所服用藥物的品種和用法用量？②您是否不能完全遵照醫(yī)囑用藥？③當(dāng)您自我感覺(jué)癥狀得到改善時(shí)，是否停藥或減量？④當(dāng)您服藥后自我感覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否停藥？⑤您存在的用藥問(wèn)題是否影響到了您的疾病控制？以上問(wèn)題的答案均設(shè)置為“是”或“否”，回答“是”得1分，回答“否”得0分，總分越高表示依從性越差。①問(wèn)卷總分得0～1分，表示患者用藥依從性好，完全能遵從醫(yī)囑用藥，不存在用藥差錯(cuò)；②問(wèn)卷總分得2～3分，表示患者用藥依從性一般，基本能遵從醫(yī)囑用藥，用藥差錯(cuò)對(duì)疾病控制影響不明顯；③問(wèn)卷總分得4～5分，表示患者用藥依從性差，部分遵從醫(yī)囑用藥，存在用藥隨意、用藥差錯(cuò)、自行停藥或更改用藥劑量等不利于疾病控制的現(xiàn)象。

1.4.2 用藥差錯(cuò) 將患者入院時(shí)的住院藥物醫(yī)囑與其提供的用藥信息進(jìn)行核對(duì)，若無(wú)原因的用藥不一致或與說(shuō)明書(shū)常規(guī)推薦劑量不一致則認(rèn)為存在一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)，將其認(rèn)定為用藥差錯(cuò)，并根據(jù)Bayliff工具[10]對(duì)用藥差錯(cuò)的危害程度進(jìn)行分級(jí)——0級(jí)：無(wú)臨床影響；1級(jí)：存在潛在的輕微的臨床影響；2級(jí)：存在潛在的臨床影響并需要進(jìn)行相關(guān)治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間；3級(jí)：有生命危險(xiǎn)。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

本研究共納入我院呼吸內(nèi)科住院患者98例，其中男性42例，女性56例，平均年齡（65.4±12.0）歲，例均疾?。?.8±1.3）種，例均用藥（3.0±1.6）種，用藥≥5種者44例。以肺部感染收治入院者60例（占61.2%）；以肺癌收治入院者20例（占20.4%），以慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）收治入院者18例（占18.4%）。合并慢病情況分別為：高血壓40例（占40.8%）、冠心病22例（占22.4%）、糖尿病16例（占16.3%）、腦梗死后12例（占12.2%）、胃炎和心率失常各8例（分別占8.2%）、其他診斷者50例（占51.0%）。

2.2 患者的用藥依從性評(píng)估

98例患者中，用藥依從性好者44例（占44.9%），用藥依從性一般者26例（占26.5%），用藥依從性差者28例（占28.6%）?？梢?jiàn)，只有不到一半的慢病患者在長(zhǎng)期用藥過(guò)程中能夠完全遵從醫(yī)囑用藥。

2.3 存在用藥差錯(cuò)的藥物種類、醫(yī)囑條數(shù)及占比

98例患者中，行MR者98例，MR率達(dá)100%；共涉及296條醫(yī)囑，存在用藥差錯(cuò)的有96條，例均用藥差錯(cuò)為0.98條。對(duì)存在用藥差錯(cuò)的藥物種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)藥物最多（占60.4%），其次是呼吸系統(tǒng)藥物（占14.6%）和內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物（占10.4%），詳見(jiàn)表1。

2.4 用藥差錯(cuò)的種類及危害

發(fā)生的用藥差錯(cuò)共110條，主要包括患者用藥隨意、用法用量不當(dāng)、擔(dān)心藥物副作用而拒絕用藥、因ADR而停藥、特殊疾病未隨訪導(dǎo)致用藥劑量過(guò)大或不足、與醫(yī)師溝通不暢導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤、忘記服藥/漏服和過(guò)度醫(yī)療等，詳見(jiàn)表2。其中，用藥隨意和用法用量不當(dāng)占比較大，分別為47.3%和25.5%，是目前慢病患者長(zhǎng)期用藥中普遍存在的問(wèn)題。經(jīng)利用Bayliff工具評(píng)估所有用藥差錯(cuò)的潛在風(fēng)險(xiǎn)[9]，結(jié)果顯示1級(jí)和2級(jí)危害較多，二者合計(jì)占69.1%，詳見(jiàn)表3（注：用藥差錯(cuò)醫(yī)囑共96條，其中有14條差錯(cuò)醫(yī)囑各存在2個(gè)用藥問(wèn)題，故用藥差錯(cuò)種類合計(jì)為110條）。

表1 存在用藥差錯(cuò)的藥物種類、醫(yī)囑條數(shù)及占比Tab 1 Drug categories of medication errors，the number of medical orders and their ratios

表2 用藥差錯(cuò)的種類、醫(yī)囑條數(shù)及占比Tab 2 Types of medication errors，the number of medical orders and their ratios

表3 用藥差錯(cuò)的危害級(jí)別、醫(yī)囑條數(shù)及占比Tab 3 Risk grade of medication errors，the number of medical orders and their ratios

2.5MR方案

臨床藥師根據(jù)患者病情和既往用藥情況提出的MR方案，多數(shù)患者和醫(yī)師采納。本研究中，藥師共干預(yù)用藥差錯(cuò)96條，其中糾正用藥隨意現(xiàn)象52條，糾正用法用量不當(dāng)28條，糾正選藥錯(cuò)誤4條，成功率達(dá)87.5%。MR典型案例見(jiàn)表4。

3 討論

在歐美國(guó)家，MR是臨床藥師的重要職責(zé)之一，已成為美國(guó)、加拿大、荷蘭等國(guó)推薦甚至強(qiáng)制實(shí)施的規(guī)范化工作[11-12]。在我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)，MR服務(wù)模式也已被納入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，而我國(guó)大陸地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的MR工作起步較晚，并未引起足夠重視，缺乏明確的工作模式，尚未形成常態(tài)化[10]。筆者檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道較少。為了探索我國(guó)臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)工作模式，筆者作為一名呼吸內(nèi)科臨床藥師，通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外的MR形式，對(duì)慢病患者展開(kāi)MR項(xiàng)目，并對(duì)其用藥情況如用藥依從性和目前存在的用藥問(wèn)題等進(jìn)行歸類分析。本研究共納入98例慢病患者的臨床資料，結(jié)果顯示僅有44.9%的患者用藥依從性較佳。用藥差錯(cuò)涉及的患者平均年齡為（65.4±12.0）歲，例均患病（2.8±1.3）種，例均用藥（3.0±1.6）種，其中用藥≥5種者44例。提示老年患者基礎(chǔ)疾病較多、合并用藥種類較多，是用藥差錯(cuò)的高發(fā)人群。從發(fā)生用藥差錯(cuò)的藥物品種來(lái)看，仍以慢病治療藥物如心血管系統(tǒng)藥物為主，其次為呼吸系統(tǒng)藥物和內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物。用藥差錯(cuò)的主要種類包括患者用藥隨意、用法用量不當(dāng)、擔(dān)心藥物副作用而拒絕用藥、因ADR而停藥、特殊疾病未隨訪導(dǎo)致用藥劑量過(guò)大或不足、與醫(yī)師溝通不暢導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤、忘記服藥/漏服和過(guò)度醫(yī)療等。其中，用藥隨意和用法用量不當(dāng)比例較高，是目前慢病患者長(zhǎng)期用藥中普遍存在的問(wèn)題，提示患者正確用藥知識(shí)欠缺和對(duì)慢病長(zhǎng)程控制認(rèn)識(shí)不足。用藥差錯(cuò)導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)，存在潛在的輕微臨床影響的1級(jí)危害占比較大（占55.5%），其次為存在潛在的臨床影響并需要進(jìn)行相關(guān)治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間的2級(jí)危害（占30.9%）。

從用藥差錯(cuò)種類和典型案例分析來(lái)看，影響患者依從性的因素主要包括以下方面，基本與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]：（1）老年患者合并多種基礎(chǔ)疾病，用藥方案較復(fù)雜，且需長(zhǎng)期或終身服藥，可能會(huì)影響用藥依從性；（2）患者對(duì)疾病及藥物的認(rèn)識(shí)水平越高，依從性越高；（3）患者對(duì)疾病的重視程度越高，依從性越高；（4）患者與醫(yī)師或臨床藥師的溝通越好，依從性越高；（5）患者的性格、文化程度和用藥種類、經(jīng)濟(jì)條件等也會(huì)影響其用藥依從性。針對(duì)患者存在的諸多用藥問(wèn)題如藥物的用法用量、療程、用藥隨意等，若經(jīng)醫(yī)師或臨床藥師進(jìn)行指導(dǎo)和用藥教育，很多用藥差錯(cuò)是可以避免的。盡管潛在危害不大，但也造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)。研究結(jié)果表明，臨床藥師參與的MR工作可在很大程度上提高患者的用藥依從性、避免ADR的發(fā)生、延緩疾病的進(jìn)展和減少經(jīng)濟(jì)支出等，體現(xiàn)臨床藥師參與慢病管理的可行性、重要性和必要性。慢病患者的用藥管理是一個(gè)長(zhǎng)期的、必要的過(guò)程，目前我國(guó)已開(kāi)始重視慢病患者的長(zhǎng)期用藥管理，逐漸加強(qiáng)患者對(duì)慢病的認(rèn)識(shí)，并向其灌輸正確的用藥知識(shí)[13]。作為一名內(nèi)科臨床藥師，應(yīng)在臨床積極探索一套適合我國(guó)國(guó)情的內(nèi)科臨床藥學(xué)工作模式。

表4MR典型案例Tab 4 Typical MR cases

筆者通過(guò)開(kāi)展內(nèi)科住院患者的MR項(xiàng)目，對(duì)患者的用藥依從性和存在的用藥問(wèn)題進(jìn)行分析整理，發(fā)現(xiàn)臨床藥師參與慢病患者長(zhǎng)期用藥管理是有必要的，且證實(shí)了MR項(xiàng)目開(kāi)展的可行性和重要性，認(rèn)為MR可作為內(nèi)科臨床藥學(xué)嘗試開(kāi)展的項(xiàng)目之一。但本研究尚存在一定的不足，僅針對(duì)呼吸內(nèi)科的慢病患者進(jìn)行了入院MR，而未對(duì)患者住院期間的藥物醫(yī)囑進(jìn)行全程化藥學(xué)管理，擬在今后的臨床工作中繼續(xù)探索全程化的藥學(xué)服務(wù)工作模式，同時(shí)期待同行有更多類似工作開(kāi)展，以期為我國(guó)臨床藥學(xué)內(nèi)科工作模式的建立提供實(shí)踐依據(jù)。

[1] Mueller SK，Sponsler KC，Kripalani S，et al.Hospital-based medication reconciliation practices：a systematic review[J].Arch Intern Med，2012，72（14）：1057-1069.

[2] 劉瑩，崔向麗，劉麗宏.國(guó)內(nèi)外藥物重整研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2015，50（24）：2099-2102.

[3] McCarthy L，Su XW，Crown N，et al.Medication reconciliation interventions in ambulatory care：a scoping review[J].Am J Health Syst Pharm，2016，73（22）：1845-1857.

[4] 張曉熒，張四喜，周微，等.腎內(nèi)科臨床藥師在藥物整合服務(wù)中的實(shí)踐探索[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2015，33（1）：88-89.

[5] 施楠楠，甄健存，謝穎，等.臨床藥師慢病管理工作模式的探討[J].臨床藥物治療雜志，2015，13（1）：83-86.

[6] Alex S，Adenew AB，Arundel C，et al.Medication errors despite using electronic health records：the value of a clinical pharmacist service in reducing discharge-related medication eerrors[J].Qual Manag Health Care，2016，25（1）：32-37.

[7] Renaudin P，Boyer L，Esteve MA，et al.Do pharmacistled medication reviews in hospitals help reduce hospital readmissions?A systematic review and meta-analysis[J].Br J Clin Pharmacol，2016 ，82（6）：1660-1673.

[8] Chen CM，Kuo LN，Cheng KJ，et al.The effect of medication therapy management service combined with a national pharma cloud system for polypharmacy patients[J].Comput Methods Programs Biomed，2016，134：109-119.

[9] 康昆，翁感，俞錫川，等.藥師干預(yù)對(duì)老年高血壓患者用藥依從性的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（6）：635-637.

[10] 劉瑩，崔向麗，劉麗宏.臨床藥師在骨科老年患者中的藥物重整實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36（9）：766-770.

[11] 劉治軍.國(guó)外臨床藥師藥物重整工作簡(jiǎn)介[J].藥物評(píng)價(jià)，2012，9（32）：6-9.

[12] 李義秀，王永龍，章新晶，等.臨床藥師開(kāi)展藥物重整的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36（12）：1028-1031.

[13] 肖寧，王家偉.藥師將互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)引入慢病管理模式的創(chuàng)新思考[J].中國(guó)藥房，2016，27（22）：3158-3160.

Pharmaceutical Care Practice for Admission Medication Reconciliation in the Internal Medicine Inpatient by Clinical Pharmacists

YAO Huijuan，LI Ping，LIU Xinzhu，BU Shuhong，ZHANG Jian（Dept.of Pharmacy，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China）

OBJECTIVE：To explore the importance and necessity of clinical pharmacists in drug therapy for chronic disease patients，the feasibility of developing medication reconciliation（MR），and to provide reference for establishing the internal medicine working model of clinical pharmacy.METHODS：During May to Jul.2016，inpatients were selected from respiratory department of our hospital as subjects.After detailed pharmaceutical consultation，clinical pharmacist conducted MR for newly inpatients at the first day in the hospital.RESULTS：Through clinical pharmacists classified and organized the problems of drug use in the inpatients during medication，MR records of 98 inpatients were collected，involving 296 medical orders and 96 items of medication errors.Among MR patients，there were only 44 cases of good compliance（44.9%）；some problems about drug use existed in other cases，including optional medication，improper usage and dosage，fearing of drug side effects and refusing to use drugs，drug withdrawal due to ADR，follow-up failure of special disease leading to excessive or inadequate dose，poor communication with doctors leading to medication errors，forgetting to take medication or missing，excessive medical treatment and so on.Most common medication error-inducing drugs type was cardiovascular drug，followed by respiratory drug and endocrine system drug.CONCLUSIONS：The development of MR by clinical pharmacists is helpful to identify and correct medication error，avoid potential medication error，and control disease.It can be used as a project of pharmaceutical care in department of internal medicine.

Clinical pharmacist；Medication reconciliation；Respiration department；Pharmaceutical care；Medication error

R952

A

1001-0408（2017）32-4580-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.32.31

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院藥學(xué)科研基金資助項(xiàng)目（No.JDYX2016QN005）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-25077158。E-mail：hj_yao@163.com

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-25077158。E-mail：sophia5237@126.com

2016-12-13

2017-06-10）（編輯：楊小軍）