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        探索大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作辦法

        2017-11-28 09:50:06唐又麟
        商情 2017年38期

        唐又麟

        [摘要]社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)建立合作關(guān)系,以人保健康為例已經(jīng)創(chuàng)建了“湛江模式”、“太倉(cāng)模式”、“平谷模式”等典型經(jīng)驗(yàn)做法??梢杂行Т龠M(jìn)雙方的共同發(fā)展以及多層次醫(yī)療保障體系的形成與發(fā)展。本文通過(guò)介紹了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作的具體操作辦法。

        [關(guān)鍵詞]大病保險(xiǎn);商業(yè)健康保險(xiǎn);醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

        2012年出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)),緊接著四川省發(fā)改委等六廳委也根據(jù)國(guó)家政策方向出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》(川發(fā)改社會(huì)[2013]302號(hào)),闡述了大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障為基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指參保人住院實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用,以及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的,應(yīng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付范圍的費(fèi)用。大病醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和延伸,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要在自愿的條件下繳納保費(fèi)后享受,而大病保險(xiǎn)只要參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合的人員都能享受的保險(xiǎn),是國(guó)家為提高賠付率出臺(tái)的政策。

        一、政府采購(gòu)商保服務(wù)的方法

        所有大病保險(xiǎn)項(xiàng)目均由當(dāng)?shù)厝松绮块T(mén)通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)公司。招標(biāo)內(nèi)容主要有比較支付比例、凈賠付率、是否提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等來(lái)決定最終采購(gòu)的商保公司。

        (一)服務(wù)管理

        公司各項(xiàng)目中標(biāo)后,需與當(dāng)?shù)卣M(jìn)行軟件開(kāi)發(fā)及系統(tǒng)對(duì)接、開(kāi)通“一站式”結(jié)算服務(wù)、及時(shí)配備專業(yè)服務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療巡查和審核工作,在條件較好的地區(qū)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)聯(lián)合建立了監(jiān)管中心,設(shè)置相關(guān)的考核制度、并開(kāi)展客戶回訪工作,加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析。

        1.一站式結(jié)算服務(wù)

        一般醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有三種渠道:(1)在參保人出院結(jié)算時(shí),所有費(fèi)用由參保人墊付,之后個(gè)人找商保公司進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。(2)一站式結(jié)算服務(wù),也就是在參保人出院結(jié)算時(shí),只需支付剩余金額,由所在醫(yī)院找保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。(3)是非常規(guī)的方式,是醫(yī)保局先向醫(yī)院進(jìn)行墊付,醫(yī)保局找保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

        現(xiàn)在最倡導(dǎo)的方式是一站式結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商保機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)合辦公實(shí)行一體化服務(wù),基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)一站式結(jié)算。各地均在努力做到基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助結(jié)算系統(tǒng)之間的銜接,加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作配合,完善服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù),依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。

        一般來(lái)說(shuō)醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)簽訂協(xié)議,規(guī)定了基金的支付按照收支兩條線的原則由保險(xiǎn)公司為參保人群辦理補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù),每月根據(jù)實(shí)際補(bǔ)償支出向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)請(qǐng)款、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管好基金,對(duì)保險(xiǎn)公司每月補(bǔ)償請(qǐng)款進(jìn)行抽查、核算、劃撥,全程實(shí)行封閉運(yùn)行。保險(xiǎn)公司收到賠款數(shù)額后,在一定的工作日內(nèi)進(jìn)行核對(duì),若無(wú)誤,保險(xiǎn)公司需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)院劃撥所申請(qǐng)的賠款。

        2.聯(lián)合辦公人員

        商保公司在中標(biāo)地區(qū)需要配置相應(yīng)的聯(lián)合辦公人員,控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),維護(hù)當(dāng)?shù)仨?xiàng)目平穩(wěn)運(yùn)行。引入商業(yè)保險(xiǎn)因素之后再加強(qiáng)費(fèi)用控制機(jī)制和監(jiān)控不合理醫(yī)藥行為等方面是有效且可行的。每個(gè)聯(lián)合辦公平臺(tái)設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理,下設(shè)醫(yī)療巡查崗、醫(yī)療審核崗、服務(wù)管理崗、統(tǒng)計(jì)分析崗、后援支持崗。其中醫(yī)療巡查崗、醫(yī)療審核崗、服務(wù)管理崗為基礎(chǔ)崗位。

        具體事務(wù)包括:醫(yī)療巡查崗崗位職責(zé):負(fù)責(zé)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查,監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),干預(yù)不合理醫(yī)療行為,收集、提取參保人員診療記錄等信息材料,與醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通反饋。醫(yī)療在巡查方面成立審核中心及監(jiān)管中心。監(jiān)管中心由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé),工作人員需具有醫(yī)學(xué)背景。同時(shí)需有專業(yè)人員在審核大病案件。監(jiān)管中心的成立維護(hù)了醫(yī)?;鸬陌踩?,通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管、溝通、約談,經(jīng)網(wǎng)絡(luò)追蹤及現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查發(fā)現(xiàn)所查醫(yī)院記費(fèi)已逐步規(guī)范,違規(guī)記費(fèi)情況得到明顯改善,以各種手段套取騙取醫(yī)?;鸬男袨榈玫搅擞行Ф糁?。此外保險(xiǎn)公司還需通過(guò)電話、上門(mén)服務(wù)、書(shū)面調(diào)研等多種形式進(jìn)行對(duì)大病賠付人員進(jìn)行回訪。此外服務(wù)管理崗崗位職責(zé):負(fù)責(zé)參保人員就診安排和服務(wù)推介指導(dǎo)。然而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)地開(kāi)展日常住院巡查等活動(dòng)時(shí)缺乏政策依據(jù),在身份上較為尷尬,某些地方采取利用醫(yī)保局現(xiàn)有的人力協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司監(jiān)管,且由醫(yī)保局支付人力成本。

        (二)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

        1.“結(jié)余返還”的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

        商業(yè)保險(xiǎn)公司承包大病醫(yī)療保險(xiǎn)屬于風(fēng)險(xiǎn)保障型業(yè)務(wù)。政府通過(guò)招標(biāo)并在大病保險(xiǎn)協(xié)議中明確規(guī)定凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi),假設(shè)某地中標(biāo)凈賠付率為95%。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額,也就是85%-95%中,按50%的比例返還醫(yī)保基金:實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額,也就是低于凈賠付率85%的部分,全部返還醫(yī)?;穑簩?shí)際凈賠付率高于100%時(shí),說(shuō)明商保公司處于虧損狀態(tài),在100%-110%之間的虧損額由醫(yī)?;鸱謸?dān)50%,超過(guò)110%以上的虧損額醫(yī)?;鸩辉俜謸?dān)。

        2.計(jì)提

        每個(gè)商保機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)該中標(biāo)的項(xiàng)目計(jì)算出一個(gè)預(yù)估賠付率,根據(jù)與中標(biāo)賠付率之間的差額,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)首先會(huì)計(jì)提一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金,最后項(xiàng)目結(jié)束后,會(huì)根據(jù)實(shí)際的賠付率進(jìn)行計(jì)算,按月或季劃回保險(xiǎn)公司專用賬戶。所以這個(gè)計(jì)提的金額就是計(jì)算預(yù)估的結(jié)余返還金額。最終醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再根據(jù)實(shí)際的賠付率將最終的實(shí)際結(jié)余返還金額的差額返還給商保機(jī)構(gòu)。

        二、結(jié)論

        根據(jù)測(cè)算的大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償效果比較明顯。根據(jù)大病保險(xiǎn)模式的核心原則“保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”,從數(shù)據(jù)上看城鄉(xiāng)互助共濟(jì)的情況明顯。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民這兩個(gè)制度之間存在較大的差距,從收益人數(shù)來(lái)看,兩個(gè)制度中城鄉(xiāng)居民制度受益人比城鎮(zhèn)職工多很多。比如某地,他的城鄉(xiāng)居民賠付率達(dá)到了一百以上,處于虧損狀態(tài),但是城鎮(zhèn)職工賠付率可能只有百分之六七十的賠付率,總的來(lái)說(shuō)處于保本微利的狀態(tài)。大病保險(xiǎn)模式中引入商業(yè)保險(xiǎn)因素作為二次補(bǔ)償?shù)挠幸嫣剿?,老百姓沒(méi)有繳納更多地費(fèi)用,卻多了一個(gè)大病保險(xiǎn),引入商保公司參與的機(jī)制,又緩解了目前醫(yī)?;鹨?guī)模增長(zhǎng)率居高不下和增值保值壓力巨大的雙重壓力。同時(shí)提高了參保人的福利待遇和消費(fèi)能力。endprint

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