楊茜， 盛宇達(dá)， 李小明， 王仁法

·病例報(bào)道·

少見(jiàn)踝關(guān)節(jié)原始神經(jīng)外胚層腫瘤一例

楊茜， 盛宇達(dá)， 李小明， 王仁法

原始神經(jīng)外胚層腫瘤； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 磁共振成像

病例資料患者，女，30歲，患者于兩個(gè)月前意外扭傷右腳踝后出現(xiàn)右踝腫脹，伴行走時(shí)疼痛。查體：右踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，按壓痛，表面淤青，皮溫較對(duì)側(cè)高，偶發(fā)夜間踝部發(fā)熱明顯，右踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。

右下肢CTA檢查：右踝脛前區(qū)軟組織內(nèi)見(jiàn)囊實(shí)性混雜低密度影，與周圍肌肉分界不清，大小約28.9 mm×64.7 mm×24.3 mm，鄰近骨皮質(zhì)毛糙，增強(qiáng)掃描示該病灶實(shí)性部分不均勻輕度強(qiáng)化，CT值約62 HU，左側(cè)脛前動(dòng)脈分支血管進(jìn)入瘤體內(nèi)，瘤體周圍小血管較多(圖1～2)。

MRI檢查：右踝脛前區(qū)可見(jiàn)等T1混雜稍長(zhǎng)T2信號(hào)楔形腫塊灶，周圍肌肉、脂肪間隙廣泛長(zhǎng)T2信號(hào)，鄰近右側(cè)脛骨下段、距骨可見(jiàn)斑片狀混雜等T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，距骨稍扁，跟骨后緣暈樣長(zhǎng)T2信號(hào)灶，增強(qiáng)可見(jiàn)腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化，脛骨及距骨病灶與之強(qiáng)化方式類似，跟骨后緣病灶呈暈樣強(qiáng)化(圖3～6)。MRI診斷：惡性纖維組織細(xì)胞瘤、淋巴瘤或絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎可能。

術(shù)中及病理所見(jiàn)：腫塊組織血供豐富，呈魚(yú)肉狀改變，切面灰白，部分區(qū)域膠凍樣，鏡下見(jiàn)廣泛深染的小圓細(xì)胞呈團(tuán)片狀分布(圖7)。病理診斷：原始神經(jīng)外胚層腫瘤伴廣泛壞死。免疫組化：CD99(+)，F(xiàn)LI-1(+)，ERG(+)，CD56(散在+)，INI-1(+)，Syn(-)，CgA(-)，S-100(-)，S0X10(-)，desmin(-)，Myogenin(-)，PCK(-)，EMA(-)，CK8/18(-)，Ki-67(70%+)。

討論原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neurotodermal tumour，PNET)是一種好發(fā)于兒童及青少年的、起始于原始神經(jīng)管胚基細(xì)胞的高度惡性小圓細(xì)胞性腫瘤，它可分為中樞性PNET和外周性PNET(pPNET)[1]。pPNET較為罕見(jiàn)，惡性程度高，預(yù)后較差，以胸壁、腹膜后、腹腔最為好發(fā)[2]。影像上常表現(xiàn)為邊界不清的較大軟組織腫塊，易侵犯鄰近的組織，而鄰近骨質(zhì)破壞相對(duì)較輕，少見(jiàn)鈣化或骨化，易出現(xiàn)壞死、囊變[3]，CT可以清晰地顯示對(duì)骨質(zhì)的侵犯程度。本例下肢動(dòng)脈CTA可以顯示腫瘤邊緣及中心較多的供血小血管，MRI可以更清晰地顯示腫瘤及周圍骨質(zhì)、軟組織侵犯的范圍及程度，增強(qiáng)MRI可顯示腫瘤實(shí)性部分明顯持續(xù)強(qiáng)化，病灶內(nèi)囊變、壞死不強(qiáng)化，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有跟骨轉(zhuǎn)移灶，對(duì)于手術(shù)及活檢方案的選擇有指導(dǎo)作用。pPNET表現(xiàn)多樣，無(wú)明確特征性表現(xiàn)，在臨床工作較難與其他惡性腫瘤區(qū)分開(kāi)，需與惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性淋巴瘤相鑒別[4]。病理檢查鏡下可見(jiàn)“假菊形”團(tuán)塊結(jié)構(gòu)，免疫組化對(duì)CD99有較高特異性，與Ewing肉瘤在病理上難以區(qū)分[5]。首選的治療方案是手術(shù)切除?；煹闹委熜Ч^好。這名患者目前接受五期化療，腫瘤范圍有所縮小，未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)征象。另外常用放療輔助治療腫瘤殘留。但由于腫瘤的侵襲性，預(yù)后仍然是不佳的，易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[6]。

[1] 劉國(guó)順，李雯曦，諶丹丹，等.外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤的CT及MRI診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(10):928-933.

[2] 李文一，周俊林.原始神經(jīng)外胚層腫瘤的研究進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2014,37(3):221-224.

[3] 宋蕾，劉志敏，彭蕓，等.兒童骨肌原始神經(jīng)外胚層腫瘤的CT和MRI表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2015，30(12):1182-1185.

[4] Qian X，Kai X，Shaodong L，et al.Radiological and clinicopathological features of pPNET[J].Eur J Radiol，2013，82(12):e888-e893.

[5] Ba L,Tan H,Xiao H,et al.Radiologic and clinicopathologic findings of peripheral primitive neuroectodermal tumors[J].Acta Radiologica,2015,56(7):820-828.

[6] 江凱,王鵬,王蓼,等.中軸區(qū)原發(fā)外周型原始神經(jīng)外胚層腫瘤CT和MRI表現(xiàn)[J].中國(guó)骨傷,2016,29(3):252-257.

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科

楊茜(1987-)，女，湖北武漢人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事骨與關(guān)節(jié)影像診斷工作。

R445.2； R738

D

1000-0313(2017)11-1209-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.11.024

圖1 下肢CTA圖示腫塊區(qū)域小血管增多，主要由脛前動(dòng)脈分支供血(箭)。 圖2 CTA原始橫軸面圖像示腫塊不均勻強(qiáng)化(箭)，其內(nèi)有部分壞死。 圖3 矢狀面T2WI示踝關(guān)節(jié)前間隙呈楔形混雜稍長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊灶(箭)，鄰近脛骨下段及距骨見(jiàn)混雜斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，距骨稍扁，跟骨后緣暈樣長(zhǎng)T2信號(hào)灶。 圖4 增強(qiáng)MRI示腫塊呈不均勻強(qiáng)化(箭)，脛骨及距骨受受侵部分呈類似強(qiáng)化方式，跟骨呈暈樣強(qiáng)化。 圖5 橫軸面T1WI示腫塊呈等T1信號(hào)(箭)。 圖6 橫軸面T2WI示不均勻信號(hào)腫塊灶(箭)，鄰近脛骨皮質(zhì)不完整。 圖7 鏡下見(jiàn)廣泛深染的小圓細(xì)胞呈團(tuán)片狀分布(HE，×100)。

2017-08-06)