侯超， 王霄英

·本刊特稿·

2017 AAPM常規(guī)兒童胸部和腹盆部CT掃描方案解讀

侯超， 王霄英

本文旨在解讀美國醫(yī)學(xué)物理師協(xié)會(huì)(AAPM)2017年7月發(fā)布的最新版常規(guī)兒童胸部CT掃描方案和常規(guī)兒童腹盆部CT掃描方案。該方案的目的在于規(guī)范兒童胸部及腹盆部CT掃描，進(jìn)一步降低輻射劑量。

兒童； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 掃描方案； 輻射劑量； 美國醫(yī)學(xué)物理師協(xié)會(huì)

CT掃描作為一項(xiàng)重要的臨床診斷技術(shù)，在兒童群體中的使用率逐年增加。1996年到2010年期間，美國5歲以下兒童CT掃描數(shù)從11次/1000人增長(zhǎng)至15.8次/1000人，5～14歲兒童CT掃描數(shù)從10.5次/1000人增長(zhǎng)至23.9次/1000人[1]。2011年美國總計(jì)進(jìn)行了約8500萬次CT掃描[2]，其中5%～11%是在兒童中進(jìn)行的[3-5]。CT在明顯提高診斷效能的同時(shí)也帶來了風(fēng)險(xiǎn)，CT掃描的輻射劑量是常規(guī)X線平片的100～500倍，對(duì)人體可造成潛在危害，特別是增加腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兒童是一個(gè)特殊的群體，因?yàn)樘幱谏L(zhǎng)發(fā)育期，對(duì)射線的敏感度高于成人，在接受與成人相同的輻射劑量時(shí)，兒童未來發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。Miglioretti等[1]的研究表明，400萬次兒童CT掃描可能在未來導(dǎo)致4870例腫瘤病例。因此，針對(duì)兒童CT掃描，應(yīng)該更嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、優(yōu)化掃描方案并進(jìn)行輻射劑量管理，以降低射線的潛在傷害。

2017年7月21日，美國醫(yī)學(xué)物理師協(xié)會(huì)(American Association of Physicists in Medicine，AAPM)的CT質(zhì)量聯(lián)盟(Alliance for Quality Computed Tomography，AQCT)發(fā)布了新版常規(guī)兒童胸部CT掃描方案[6]和常規(guī)兒童腹盆部CT掃描方案[7](以下簡(jiǎn)稱方案)，對(duì)規(guī)范兒童CT掃描有重要的指導(dǎo)意義。AQCT 是AAPM的一個(gè)工作組，包括CT成像領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)物理師、各個(gè)主要CT生產(chǎn)廠家的代表以及相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和管理機(jī)構(gòu)的聯(lián)絡(luò)人，如美國放射醫(yī)師學(xué)院(American College of Radiology，ACR)、美國放射技師學(xué)會(huì)(American Society of Radiology Technologists，ASTRO)和美國食品藥品管理局(U.S.Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)等。AQCT基于合理性、具體作用、臨床價(jià)值推薦掃描方案，有些方案與廠家的初始方案是不同的。方案中給出了當(dāng)前常用CT設(shè)備的參數(shù)建議[6，7]。下面就方案的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀。

主要內(nèi)容

方案對(duì)常規(guī)兒童胸部和腹盆部CT掃描的適應(yīng)證、診斷任務(wù)、關(guān)鍵要素、對(duì)比劑、患者體位、掃描范圍、圖像重建、輻射劑量管理、軸面CT掃描方案等提出了建議(表1)。針對(duì)不同廠家的機(jī)型，給出了建議的掃描方案[6，7]。根據(jù)不同年齡段，給出了容積CT劑量指數(shù)(Volume CT Dose Index，CTDIvol)的范圍，以及計(jì)算體型特異性劑量估計(jì)(size specific dose estimate，SSDE)[8]值的相關(guān)參數(shù)(表2)。

重點(diǎn)解讀

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。兒童CT檢查應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，僅在必要時(shí)才行CT掃描，在可能的情況下盡量使用其它無輻射的檢查方法。有研究表明，1/3的兒童CT掃描不是必要的，如果取消這些不必要的掃描，可能將CT輻射導(dǎo)致的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)降低1/3[3，9]。針對(duì)兒童CT掃描，臨床醫(yī)師與影像科醫(yī)師應(yīng)在已有證據(jù)的基礎(chǔ)上，慎重考慮檢查的風(fēng)險(xiǎn)及受益，選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法。

選擇合適的掃描范圍，采用合理的防護(hù)方法。方案指出應(yīng)將掃描范圍限于感興趣的解剖部位，以避免掃描范圍過大導(dǎo)致敏感器官接受不必要的輻射，如非必要?jiǎng)t不進(jìn)行重復(fù)掃描或延遲掃描。另外，對(duì)于射線敏感器官，如晶狀體、甲狀腺、性腺等，在掃描過程中使用鉛屏蔽，可以有效降低輻射劑量。

使用合理的低劑量掃描技術(shù)。在保證診斷效能的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用合理的掃描技術(shù)以盡可能降低CT輻射劑量，包括在掃描時(shí)應(yīng)用AEC、根據(jù)具體情況降低管電壓和/或管電流、使用迭代重建算法等。應(yīng)注意降低輻射劑量一定要建立在保證診斷效能的基礎(chǔ)上，如兒童使用AEC時(shí)，較小的體型和體素可能導(dǎo)致某些解剖結(jié)構(gòu)難以辨別，因此應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的掃描技術(shù)[10]。

做好患者教育，適當(dāng)使用約束裝置。在掃描前應(yīng)對(duì)患者及其家長(zhǎng)進(jìn)行安撫，盡量緩解患者緊張情緒，并對(duì)可配合的患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。對(duì)可配合的患者，行胸部、腹盆部掃描時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者在整個(gè)掃描期間吸氣后屏氣。對(duì)于不能配合的患者，可使用各種約束裝置。

表1 2017 AAPM常規(guī)兒童胸部和腹盆部CT掃描方案的主要內(nèi)容

CT輻射劑量管理。CT輻射劑量管理首先涉及到各個(gè)CT輻射劑量參數(shù)，如容積CT劑量指數(shù)(volume CT dose index，CTDIvol)、劑量長(zhǎng)度乘積(dose length product，DLP)、體型特異性劑量估計(jì)(size specific dose estimate，SSDE)值、有效劑量(effective dose，ED)等。CTDIvol和DLP可以在劑量報(bào)告中直接讀取，而SSDE及ED需要經(jīng)過計(jì)算得出；其中SSDE考慮到了患者體型大小，對(duì)兒童患者輻射劑量的評(píng)估尤其重要[7]。在記錄CT輻射劑量參數(shù)的基礎(chǔ)上，可以建立本單位的輻射劑量參考水平(dose refe-rence level，DRL)[11]，以評(píng)估當(dāng)前掃描方案的合理性，并對(duì)掃描方案進(jìn)行改進(jìn)。

表2 2017 AAPM常規(guī)兒童胸部和腹盆部的CT輻射劑量相關(guān)參數(shù)

注：前后徑(anterior-posterior dimension，AP)、橫徑(lateral dimension，Lat)、有效直徑用于SSDE的計(jì)算[8]。

建立本單位的CT輻射劑量管理系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)兒童CT掃描方案

方案指出了兒童患者CT輻射劑量管理的重要性，提出了各年齡段的CTDIvol范圍，并提供了計(jì)算SSDE的體型參數(shù)，為定量監(jiān)測(cè)掃描方案提供了依據(jù)。方案還要求對(duì)CT輻射劑量的管理不僅是對(duì)CTDIvol和SSDE的記錄和分析，而且包括了各種輻射劑量參數(shù)的記錄、DRL的建立、輻射劑量監(jiān)控等諸多內(nèi)容。

由于CT輻射劑量管理的重要性和復(fù)雜性，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在條件成熟時(shí)建立本單位的CT輻射劑量管理系統(tǒng)，利用信息化方法監(jiān)測(cè)兒童CT掃描方案，乃至全部CT掃描方案[12]。信息系統(tǒng)應(yīng)從DICOM數(shù)據(jù)中自動(dòng)提取患者的性別、年齡、檢查時(shí)間、掃描方案名稱、CT品牌和型號(hào)、CTDIvol和DLP等數(shù)據(jù)，同時(shí)可以計(jì)算SSDE和ED。

僅收集數(shù)據(jù)是不夠的，應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析、發(fā)現(xiàn)問題，并持續(xù)改進(jìn)。面對(duì)迅速產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)的方法處理能力不足，可借助新的數(shù)據(jù)挖掘工具[13]，將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)用于改善醫(yī)療行為，使影像服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，保障患者的安全。

AAPM發(fā)布2017版兒童胸部和腹盆部CT掃描方案，旨在規(guī)范兒童胸部及腹盆部CT掃描，以進(jìn)一步降低輻射劑量。我們可以對(duì)照方案中的要點(diǎn)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整掃描方案，加強(qiáng)輻射劑量管理，使輻射劑量達(dá)到盡可能低(as low as reasonably achievable，ALARA)的水平[14]。

[1] Miglioretti DL，Johnson E，Williams A，et al.The use of computed tomography in pediatrics and the associated radiation exposure and estimated cancer risk[J].JAMA Pediatr，2013，167(8):700-707.

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[7] AAPM.Routine pediatric abdomen and pelvis CT protocols[EB/OL].http://www.aapm.org/pubs/CTProtocols/ documents/ PediatricRoutineAbdomenPelvisCT.pdf，2017-07-21

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[11] 侯超，張曉東，劉建新，等.59521例CT檢查輻射劑量分析[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(12):1155-1158.

[12] 王霄英.重視影像信息學(xué)工具的利用和研發(fā),提升影像服務(wù)價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(12):1118-1119.

[13] 劉義，王霄英.大數(shù)據(jù)概念在醫(yī)學(xué)影像中的應(yīng)用探索[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(12):1124-1126.

[14] Slovis TL.Children，computed tomography radiation dose，and the As Low As Reasonably Achievable (ALARA) concept[J].Pediatrics，2003，112(4):971-972.

100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

侯超(1985-)，男，陜西人，博士，主治醫(yī)師，主要從事影像信息學(xué)研究工作。

王霄英，E-mail：cjr.wangxiaoying@vip.163.com

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1000-0313(2017)11-1106-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.11.001

2017-09-01)