金雄偉 張 浩 楊祚豪 梁 江

經(jīng)臍單孔單通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)的治療效果

金雄偉 張 浩 楊祚豪 梁 江

目的通過與三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)比較，分析經(jīng)臍單孔單通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)的治療優(yōu)勢。方法隨機(jī)抽取2013年7月至2015年7月于東莞康華醫(yī)院行經(jīng)臍單孔單通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)、三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者各40例為研究對象，分別標(biāo)記為單孔組與三孔組，比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后病理結(jié)果。結(jié)果單孔組與三孔組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病理結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；單孔組患者手術(shù)時(shí)間為（58±10）min、切口滿意度評分為（4.6±0.4）分，較三孔組的（50±12）min、（3.2±0.8）分高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；單孔組無止痛藥物應(yīng)用患者，三孔組止痛藥物應(yīng)用率12.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)臍單孔單通道與三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)均具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，但前者術(shù)后無需使用止痛藥物且切口美容效果更好。

經(jīng)臍單孔單通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)；三孔腹腔鏡手術(shù)；闌尾炎；切口滿意度

腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)切除術(shù)成為闌尾炎外科治療的主要手段[1]。起初腹腔鏡手術(shù)多采取三孔法，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)成為可能，利用天然通道——臍可達(dá)到無瘢痕手術(shù)效果，近年來該術(shù)式臨床應(yīng)用越來越多且發(fā)展較快[2]。臨床實(shí)踐表明，不同入路腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)程度、操作技巧方面存在一定差異，且關(guān)于哪種腹腔鏡入路方式效果更好有一定爭議。本研究就經(jīng)臍單孔單通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排出標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、腹腔鏡及術(shù)后病理證實(shí)為闌尾炎；②均符合三孔或單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)適應(yīng)證；③患者知情且簽訂了手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)等其他手術(shù)；②機(jī)體凝血功能障礙；③手術(shù)耐受性差或不能耐受；④心肺功能、肝腎功能嚴(yán)重異常等。

1.2 一般資料隨機(jī)抽取2013年7月至2015年7月于東莞康華醫(yī)院行經(jīng)臍單孔單通道腹腔鏡手術(shù)（單孔組）、三孔腹腔鏡手術(shù)（三孔組）闌尾炎患者各40例。單孔組患者中男22例，女18例；年齡12～50歲，平均（32±10）歲；體重46～85 kg，平均（57±5）kg。三孔組患者中男20例，女20例；年齡14～55歲，平均（33±9）歲；體重45～86 kg，平均（57±5）kg。兩組患者性別、年齡、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 三孔組全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。于臍下緣行1 cm左右切口，穿刺建立氣腹，腹內(nèi)壓設(shè)置為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），將 10 mmTrocar置入此穿刺孔。隨后 30°腹腔鏡置入以探查腹腔情況，腹腔鏡下于患者右側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍平面作一1.2 cm切口，置入12 mmTrocar，將其作為主操作孔，于恥骨聯(lián)合上2～4 cm處置入5 mmTrocar，將其作為輔助操作孔。上述兩孔穿刺位置往往根據(jù)闌尾位置進(jìn)行微調(diào)，輔助操作孔穿刺避免損傷膀胱。讓患者保持頭低足高30°，左傾15°～30°。對于有腹腔積液患者先予以吸凈，提起闌尾，用超聲刀緊貼闌尾離斷闌尾系膜至闌尾根部（便于闌尾從套管取出），闌尾根部用套扎線套扎，遠(yuǎn)端0.3 cm處超聲刀切斷闌尾，殘端不包埋，闌尾從主操作孔 Trocar套管內(nèi)直接取出。

1.3.2 單孔組麻醉方式、二氧化碳?xì)飧菇?、體位選擇與三孔組一致。于臍下緣行1.2 cm切口，穿刺置12 mm Trocar，置入直角腹腔鏡，該腹腔鏡鏡身有一5 mm通道，可插入加長超聲刀（45 mm）和加長腸鉗、抓鉗、吸引器等。腹腔鏡下先根據(jù)闌尾位置、周圍粘連程度評估單孔法切除闌尾可能性，決定行該術(shù)式后先用抓鉗將闌尾尖端提起，用套扎線套扎尖端，于體表定位在右下腹用Endoclose（腹壁縫合器）穿刺將套扎線牽出，懸吊闌尾，充分暴露系膜及根部，用超聲刀緊貼闌尾離斷闌尾系膜至闌尾根部，闌尾根部同樣用套扎線套扎，闌尾從主操作孔 Trocar套管內(nèi)直接取出。單孔操作相關(guān)圖片如下圖1-8。

1.4 觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、切口滿意度評分、止痛藥物應(yīng)用、腹腔膿腫、切口感染、引流管留置情況及術(shù)后病理結(jié)果。其中切口滿意度評分于術(shù)后1周復(fù)查時(shí)由患者評價(jià)，總分5分，1分表示不滿意，5分表示十分滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1：手術(shù)器械；圖2：套扎線懸吊闌尾，超聲刀離斷闌尾系膜；圖3：Endoclose將懸吊闌尾的套扎線牽出；圖4：超聲刀緊貼闌尾離斷闌尾系膜至根部；圖5：另一個(gè)套扎線套扎闌尾根部；圖6：套扎闌尾根部時(shí)手術(shù)場景；圖7：從Trocar套管內(nèi)直接拖出闌尾；圖8：縫合臍部切口

2.1 術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)單孔組與三孔組患者術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；單孔組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于三孔組，切口滿意度評分明顯高于三孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間(h)切口滿意度評分(分)三孔組 40 50±12 4.2±2.8 26±8 3.2±0.8單孔組 40 58±10 3.5±1.1 24±9 4.6±0.4 t值 2.989 1.472 1.488 9.899 P值 0.004 0.145 0.141 0.000

2.2 止痛藥物應(yīng)用、切口感染及引流管留置情況 單孔組患者止痛藥物應(yīng)用率明顯低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者切口感染、腹腔膿腫并發(fā)癥發(fā)生率及引流管留置率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者止痛藥物應(yīng)用、切口感染及引流管留置率比較[例(%)]

2.3 術(shù)后病理結(jié)果兩組患者術(shù)后病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

過去較多臨床醫(yī)師認(rèn)為開腹闌尾切除術(shù)成熟度高，切口小且術(shù)中出血量少，無需行腹腔鏡手術(shù)。隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)不斷更新，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在肥胖患者、闌尾找尋難度大或合并其他疾病的闌尾炎患者治療中發(fā)揮了顯著優(yōu)勢，腹腔鏡下對腹腔全面探查極大提高了闌尾炎診斷率及治愈率[3]。且近年來腹腔鏡闌尾切除術(shù)從三孔逐漸向雙孔、單孔發(fā)展，特別是經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)有單孔多通道和單孔單通道兩種。本研究單孔組病例均采用單孔單通道手術(shù)方式，其優(yōu)勢在于：①相比傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)主要把體表多個(gè)穿刺孔位置集中于臍部，即操作孔僅有1個(gè)，腹壁無切口，相對更微創(chuàng)，能有效減少腹壁出血等并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。②經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)利用自然通道、天然瘢痕——臍部開展手術(shù)，手術(shù)瘢痕隱蔽，且切口愈合后會(huì)被臍部原有皮膚褶皺覆蓋，腹壁無瘢痕，美容效果好[6]。③經(jīng)臍單孔多通道手術(shù)一般需在臍部作一2～2.5 cm切口，置入3個(gè)5 mm Trocar進(jìn)行手術(shù)，不僅因“筷子效應(yīng)”器械會(huì)互相干擾，且臍部瘢痕較大。④若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不宜開展單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)或手術(shù)遇到困難時(shí)可直接轉(zhuǎn)為兩孔或三孔腹腔鏡手術(shù)[7]。

王繼元等[8]認(rèn)為，慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎早期等建議行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。本研究結(jié)果顯示，單孔組術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間與三孔組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分體現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，而不同入路方式影響無明顯差異，但單孔組術(shù)中出血量明顯少于三孔組，表明單孔相比三孔腹腔鏡更微創(chuàng)，這與單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)無需對腹壁行切口有關(guān)。本研究單孔組患者切口滿意度評分明顯高于三孔組，表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口美容效果更好，與孟凡強(qiáng)等[9]的研究結(jié)果基本一致。另外，單孔組患者止痛藥物使用率明顯低于三孔組，這可能與經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口少有關(guān)。同時(shí)單孔組無感染發(fā)生，一方面除了手術(shù)切口小、減少感染可能性外，另一方面與術(shù)中闌尾切除后避免闌尾與切口直接接觸及污染腹腔其他位置有關(guān)[10]。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)相比三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)難度大，這對外科醫(yī)師操作水平提出了較高要求。單孔腹腔鏡手術(shù)因失去了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)“三角操作”的優(yōu)勢，所以需要采用最簡單實(shí)用的方法進(jìn)行手術(shù)，盡量避免縫合、打結(jié)等復(fù)雜操作。采用套扎線懸吊闌尾、超聲刀離斷闌尾系膜避免出血、套扎線套扎闌尾根部、從12 mm套管直接拖出闌尾標(biāo)本等技術(shù)，使該手術(shù)步驟得到簡化，手術(shù)難度明顯降低。

綜上所述，經(jīng)臍單孔單通道與三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)均具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快特點(diǎn)，但前者術(shù)后無需使用止痛藥物且切口美容效果更好。

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The therapeutic effect of single port single channel laparoscopic appendectomy via umbilical

Jin Xiongwei Zhang Hao Yang Zuohao Liang Jiang

ObjectiveTo analyze the advantages of transumbilical single port single channel laparoscopic appendectomy by comparing with three-port laparoscopic appendectomy.Methods 40 cases of patients who underwent transumbilical single port single channel laparoscopic appendectomy and another 40 patients who underwent threeport laparoscopic appendectomy in our hospital from July 2012 to July 2015 were randomly selected and were treated as the single-port group and three-port group.The intraoperative and postoperative relative indexes, complications and postoperative pathological results were compared between the 2 groups.ResultsThe differences in operation time,intraoperative blood loss,postoperative gastrointestinal function recovery time,incidence rate of complications and pathological results between the single-port group and the three-port groups were not statistically significant(P＞0.05).The incision satisfaction score (4.6±0.4) of the single-port group was significantly higher than that of the three-port group (3.2±0.8) (P＜0.05).There were no use of analgesics and drainage tube indwelling in the single-port group.The rates of use of analgesics and drainage tube indwelling in the three-port group were 12.5%.The differences between the 2 groups were statistically significant (P＜0.05).ConclusionBoth of transumbilical single port single channel and three-port laparoscopic appendectomy have characteristics of minimally invasive,few postoperative complications and faster postoperative recovery but the former doesn,t need use of analgesic drugs after operation and the cosmetic effect of incision is better.

Transumbilical single port single channel laparoscopic appendectomy;Three hole laparoscopic surgery;Appendicitis;Incision satisfaction

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.041

東莞康華醫(yī)院，廣東東莞 523000