陳智穎，劉文新，王朝暉，尹凡

（1.遼寧省大連市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連 116033；2.四川省廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638001）

出口梗阻型便秘肛門直腸動(dòng)力及感知功能與精神心理因素的相關(guān)性分析

陳智穎1，劉文新1，王朝暉1，尹凡2

（1.遼寧省大連市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連 116033；2.四川省廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638001）

目的探討成人出口梗阻型便秘（OOC）肛門直腸動(dòng)力及直腸感知功能與抑郁、焦慮情緒的相關(guān)性。方法選取57例出口梗阻型便秘患者（OOC組），另選取27例健康志愿者（對(duì)照組）行高分辨率肛門直腸測(cè)壓檢測(cè)，同時(shí)采用Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）及Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)分，了解其精神心理狀況，進(jìn)而分析OOC患者肛直腸動(dòng)力及直腸感知功能與精神心理因素的相關(guān)性。結(jié)果①OOC患者SDS、SAS評(píng)分均高于健康志愿者[SDS（52.26±7.41）vs（40.04±6.11），P＜0.05；SAS（51.89±8.08）vs（38.48±4.79），P＜0.05]，但OOC組SDS和SAS評(píng)分性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；②OOC患者肛門直腸動(dòng)力及直腸感知功能與抑郁、焦慮情緒的相關(guān)：SDS評(píng)分、SAS評(píng)分均與最大肛管靜息壓（MARP）、模擬排便時(shí)肛管殘余壓、初始感覺閾值、初始便意閾值及直腸最大耐受量呈正相關(guān)，與模擬排便時(shí)肛管松弛率呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論①OOC患者存在抑郁、焦慮，且嚴(yán)重程度與肛直腸動(dòng)力及直腸感知功能障礙程度呈正相關(guān)；②焦慮、抑郁可能通過影響排便時(shí)肛門內(nèi)外括約肌和盆底肌功能及使直腸敏感性下降、耐受性增高從而引起出口梗阻型便秘。

出口梗阻型便秘；高分辨率肛門直腸測(cè)壓；肛門直腸動(dòng)力學(xué)；直腸感知功能；精神心理因素

國(guó)內(nèi)研究[1]顯示，我國(guó)功能性便秘患病率約為6%，男女患病率之比約為1∶2（男性約4%，女性約為8%）。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的問世，精神心理因素在功能性便秘中的作用也受到越來越多的人重視。本文通過高分辨率肛門直腸測(cè)壓技術(shù)及自評(píng)抑郁量表(self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）對(duì)出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）患者及健康志愿者的肛門直腸動(dòng)力、直腸感知功能及精神心理狀況進(jìn)行比較、分析，探討精神心理因素與OOC肛門直腸動(dòng)力及直腸感知功能的關(guān)系，為OOC的臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年9月-2017年1月于大連市中心醫(yī)院消化內(nèi)科住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：病例組（OOC組），主訴符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)肛門直腸測(cè)壓檢查支持出口梗阻型便秘診斷。共57例。其中，男性15例，女性42例；年齡30～78歲，平均（58.46±9.95）歲。對(duì)照組：①無排便異常；②腸鏡檢查（＜6個(gè)月）排除腸道器質(zhì)性病變可能。共27例，其中，男性10例，女性17例；年齡32～75歲，平均（59.26±11.91）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除腸鏡檢查（半年內(nèi)）存在結(jié)直腸器質(zhì)性病變的患者；②排除近3 d應(yīng)用影響胃腸道動(dòng)力藥物的患者；③排除患有內(nèi)分泌代謝疾病如甲狀腺疾病、糖尿病等的患者；④排除患有腦梗死、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；⑤排除患有肌肉疾病如皮肌炎、硬皮病的患者；⑥排除長(zhǎng)期用藥所致的便秘。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依照羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①必須≥下列 2 項(xiàng)：a：＞25%的排便感到費(fèi)力；b：＞25%的排便為干球便或硬便；c：＞25%的排便有不盡感；d：＞25%的有排便阻塞感或梗阻感；e：＞25%的排便需要手法輔助；f：每周排便＞3次；②不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便；③不支持腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④診斷前癥狀至少出現(xiàn)6個(gè)月，且近3個(gè)月所表現(xiàn)的癥狀符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 肛門直腸測(cè)壓設(shè)備

使用20通道液態(tài)灌注高分辨率肛門直腸測(cè)壓系統(tǒng)（荷蘭MMS公司）。

1.4 方法

所有受檢者在檢查前3天禁用促動(dòng)力藥、瀉藥等影響胃腸動(dòng)力的藥物，檢查當(dāng)日正常飲食，檢查前排空大便，必要時(shí)可清潔灌腸。受檢者取左側(cè)臥位，背向檢查醫(yī)師，左腿屈曲，右腿伸直。行肛門直腸指檢及高分辨率肛門直腸測(cè)壓檢測(cè)，并應(yīng)用ZUNG SDS和ZUNG SAS對(duì)所有受檢者近1周的抑郁焦慮情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.4.1 肛門直腸測(cè)壓檢測(cè)指標(biāo) ①肛管靜息壓：囑受檢者完全放松，測(cè)定此時(shí)的肛管壓力即為肛管靜息壓，其中，肛門內(nèi)括約肌占80%，肛門外括約肌占20%，主要反映肛門內(nèi)括約肌功能。測(cè)定最大肛管靜息壓（maximum anal rest pressure，MARP），正常參考值為47.7～132.1 mmHg，重復(fù)3次，取平均值；②肛門括約肌功能長(zhǎng)度：即肛管高壓帶的長(zhǎng)度，正常值為2.6～4.73 cm，主要反映肛門內(nèi)外括約肌功能；③最大肛門括約肌收縮壓（maximum anal sphincter systolic pressure，MASP）：囑受檢者用最大力氣收緊肛門，此時(shí)的肛管壓力即為MASP，共重復(fù)3次，每次持續(xù)10 s，前后2次至少間隔30 s，主要反映肛門外括約肌及恥骨直腸肌等盆底肌功能，正常參考值為63.52～282.29 mmHg；④縮榨持續(xù)時(shí)間：即受檢者收縮肛門時(shí)肛管收縮壓升高的持續(xù)時(shí)間，取3次所得的平均值，正常參考值為≥4 s，主要反映肛門外括約肌及盆底肌功能；⑤排便松弛反射：囑受檢者做模擬排便動(dòng)作，觀察直腸肛門壓力變化，測(cè)定此時(shí)的直腸排便壓、肛管殘余壓及肛管松弛率，至少間隔30 s重復(fù)1次，每次持續(xù)5 s，共重復(fù)3次，主要反映肛門外括約肌及盆底肌協(xié)調(diào)功能；⑥直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）：生理情況下直腸擴(kuò)張到一定程度后可反射性引起肛管松弛，肛管壓力降低，該現(xiàn)象即稱為直腸肛門抑制反射，具有容量及速度依賴性，主要反映肛門內(nèi)括約肌功能。測(cè)定最小松弛容積（即誘發(fā)RAIR的最小注氣容積，亦稱之為直腸肛門抑制反射容量），正常參考值為10～30 ml；⑦直腸感知功能：測(cè)定直腸初始感覺閾值、初始便意閾值及直腸最大耐受量，其相應(yīng)參考值分別為 20～90 ml、50～170 ml及 120～280 ml。該項(xiàng)參數(shù)主要反映直腸壁對(duì)容量刺激的敏感性及耐受性。

1.4.2 SDS評(píng)分和SAS評(píng)分 SDS和SAS[3]采用4級(jí)癥狀評(píng)分，用于評(píng)定受檢者最近1周抑郁和焦慮的主觀感受及其嚴(yán)重程度和變化，各有20小項(xiàng)，每小項(xiàng)相當(dāng)于1個(gè)有關(guān)癥狀，按A～D級(jí)評(píng)分：①A級(jí)：沒有或很少時(shí)間；②B級(jí)：小部分時(shí)間；③C級(jí)：相當(dāng)多的時(shí)間；④D級(jí)：絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：正向計(jì)分題 A、B、C、D 其分?jǐn)?shù)分別按 1、2、3、4分計(jì)算，反向計(jì)分題（標(biāo)記有 **）A、B、C、D 分別按4、3、2、1分計(jì)算。先由受檢者自評(píng)，檢查醫(yī)師計(jì)算原始計(jì)分，原始計(jì)分乘以1.25取整數(shù)部分即為SDS和SAS標(biāo)準(zhǔn)總分，SDS評(píng)分≥53分則判定為存在抑郁情緒，SAS評(píng)分≥50分則判定存在焦慮情緒，分值越高，表示受檢者抑郁和焦慮癥狀越嚴(yán)重[3-4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較分析兩組間均數(shù)，計(jì)數(shù)資料兩組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Pearson相關(guān)分析探討各肛門直腸測(cè)壓參數(shù)與抑郁、焦慮評(píng)分間的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OOC組與對(duì)照組的一般情況比較

病例組與對(duì)照組的年齡、性別及體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

2.2 OOC組精神心理狀況

57例OOC患者中有7例（12%）僅有抑郁情緒，11例（19%）僅有焦慮情緒，9例（16%）既有抑郁，又有焦慮情緒，30例（53%）抑郁、焦慮情緒均無。OOC組患者的SDS評(píng)分和SAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明OOC患者存在抑郁、焦慮情緒。見表1。

2.3 OOC組抑郁焦慮情況的性別差異

OOC組SDS評(píng)分和SAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 兩組SDS和SAS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組SDS和SAS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 SDS SAS OOC 組（n=57）對(duì)照組（n=27）52.26±7.41 40.04±6.11 51.89±8.08 38.48±4.79 P值 0.000 0.000

表2 OOC組患者精神心理狀況的性別差異 （分，±s）

表2 OOC組患者精神心理狀況的性別差異 （分，±s）

組別 SDS SAS女性（n=42）男性（n=15）53.29±7.15 49.40±8.17 53.00±7.64 48.80±9.37 P值 0.328 0.332

2.4 OOC患者肛直腸動(dòng)力及直腸感知功能與精神心理狀況的關(guān)系

SDS評(píng)分、SAS評(píng)分均與MARP、模擬排便時(shí)肛管殘余壓、初始感覺閾值、初始便意閾值及直腸最大耐受量呈正相關(guān)，與模擬排便時(shí)肛管松弛率呈負(fù)相關(guān)。見表3。

表3 OOC患者肛直腸動(dòng)力及直腸感知功能與SAS、SDS評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

自1977年ENGEL提出生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式至今[5]，精神心理社會(huì)因素在疾病中的作用越來越受到臨床醫(yī)師們的重視，將生物和心理社會(huì)因素結(jié)合起來開展新的診療思路和方法已成為臨床醫(yī)師及研究者們的關(guān)注熱點(diǎn)。許多消化科醫(yī)師亦研究精神心理因素對(duì)胃腸動(dòng)力影響，發(fā)現(xiàn)便秘患者可出現(xiàn)心理障礙如焦慮、抑郁等[6]，但其具體作用機(jī)制尚不十分清楚。

本研究應(yīng)用SDS及SAS評(píng)分對(duì)57例OOC患者的精神心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示57例OOC患者中24例（42%）合并有抑郁情緒，27例（47%）合并有焦慮情緒，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)與健康志愿者相比，OOC患者更易出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒，但OOC患者不同性別間SDS及SAS評(píng)分無差異。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，SDS評(píng)分、SAS評(píng)分均與MARP、模擬排便時(shí)肛管殘余壓、直腸初始感覺閾值、初始便意閾值及直腸最大耐受量呈正相關(guān)，與模擬排便時(shí)肛管松弛率呈負(fù)相關(guān)，說明OOC患者抑郁、焦慮癥狀嚴(yán)重程度與肛門內(nèi)外括約肌及盆底肌功能障礙程度及直腸耐受性呈正相關(guān)，與直腸敏感性呈負(fù)相關(guān)。結(jié)合該指標(biāo)的臨床意義，提示抑郁、焦慮情緒可能通過影響肛門內(nèi)外括約肌和盆底肌功能及使直腸敏感性下降、耐受性增高從而導(dǎo)致排便時(shí)直腸肛管運(yùn)動(dòng)及感知功能紊亂從而引起出口梗阻型便秘。

綜上所述，精神心理因素在出口梗阻型便秘的發(fā)生中具有重要作用。OOC患者精神心理障礙嚴(yán)重程度與肛門直腸動(dòng)力學(xué)異常及直腸感知功能障礙程度呈正相關(guān)。由此可推測(cè)，對(duì)存在精神心理障礙的出口梗阻型便秘患者，在應(yīng)用基礎(chǔ)治療、通便藥或生物反饋療法等方法治療便秘的同時(shí)，輔以抗抑郁、焦慮藥或精神心理治療緩解便秘患者的精神心理障礙，有可能更加有效地改善患者的肛門直腸動(dòng)力學(xué)及直腸感知功能，從而減輕患者的便秘癥狀，甚至使便秘癥狀消失。

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（唐勇 編輯）

R574

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.27.024

1005-8982（2017）27-0124-03

2017-04-01