王貝芬,何 佩,王雯雯,李光宇

(吉林大學第二醫(yī)院 眼眶病與眼整形科，吉林 長春130041)

兒童特殊類型眶壁骨折伴上斜肌嵌頓1例

王貝芬,何 佩,王雯雯,李光宇*

(吉林大學第二醫(yī)院 眼眶病與眼整形科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者,男，9歲。因“左眼被拳頭打傷12天”于2016-11-29入院?；颊?2天前左眼被拳頭打傷，傷后即感覺左眼脹痛，視物重影，無畏光、流淚、無頭暈、頭痛、惡心嘔吐，于外院就診并行眼部CT檢查，診斷為“眶壁骨折(左)”，未治療，為求進一步治療遂至我院，門診醫(yī)生檢查后以“眶壁骨折(左)”收入吉林大學第二醫(yī)院眼眶病與眼整形科。眼部查體：視力：右眼：0.8 ，左眼：1.0。眼壓：右眼：20 mmHg,左眼：18 mmHg。右眼檢查未見明顯異常。左眼外上斜位，眼球轉(zhuǎn)動受限，瞼球結(jié)膜無充血、角膜透明，前房深淺正常，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔正圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，晶狀體及玻璃體透明，眼底視盤邊界清楚，顏色正常，視網(wǎng)膜血管走行大致正常，黃斑區(qū)中心凹反射清。眼球突出度(Hertel)：右眼：16 mm，左眼16 mm，眶距:100 mm。視覺誘發(fā)電位檢查示右眼未見異常，左眼潛伏期未見延遲，振幅較右眼降低。視野檢查未見異常。復象檢查示左眼上斜肌功能障礙。仔細閱讀患者眼眶CT：左眼眶內(nèi)、上壁夾角處線性骨折，軟組織嵌頓，篩竇內(nèi)軟組織影，雙側(cè)上頜竇炎癥(圖1)。臨床診斷：左眼眶壁骨折?；颊咝g(shù)前行各項常規(guī)檢查及術(shù)前準備后于2016年12月2日在全身麻醉下行左眼眶壁骨折修復術(shù)。內(nèi)眥結(jié)膜入路，切開結(jié)膜，向下逐層分離至眶內(nèi)緣，在眶緣前2 mm處水平切開眶骨膜。在骨膜下間隙向骨折區(qū)分離，發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)、上壁夾角處一骨折裂隙，上斜肌腱膜嵌頓于骨折裂隙處，小心還納上斜肌腱膜，清理骨折區(qū)，眶內(nèi)壁及骨折區(qū)人工骨片(Medpor植入物)覆蓋，鈦釘固定。行眼外肌被動牽拉試驗(-)，眼球運動無明顯限制。手術(shù)后預(yù)防感染、抗炎消腫治療，早期行眼外肌功能訓練，術(shù)后第4日復查眼眶CT示左側(cè)眶壁骨折術(shù)后改變，可見固定物影(圖2)。視力：右眼：0.8矯正至1.0 ，左眼：0.8矯正不應(yīng)。眼壓：右眼：20 mmHg,左眼：16 mmHg。左眼結(jié)膜充血，眼球運動尚可，眶壓正常，復視癥狀較入院明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后三月患者復查，自訴復視消失，查體：左眼眼位正常，各向轉(zhuǎn)動自如。復像檢查：無明顯復視現(xiàn)象。同視機檢查：雙眼無斜視。

圖1 術(shù)前眼眶CT示左側(cè)眶內(nèi)、上壁夾角裂隙骨折

圖2 術(shù)后復查眼眶CT左側(cè)眶

2 討論

隨著眶壁骨折發(fā)生率的逐年增高，兒童眶壁骨折的發(fā)生率也呈上身趨勢。兒童頭面部骨折患者中56%-45%發(fā)生眼眶骨折，常見原因為日?；顒右馔?、車禍、運動性損傷，男性多于女性[1]。由于兒童處于生長發(fā)育期，兒童骨質(zhì)中有機物含量較成人高[2]，兒童眶壁骨折形態(tài)特點及伴隨癥狀與成年人有所差異。成人眼眶遭受外力打擊后多發(fā)生爆裂性眶壁骨折，常見部位依次為內(nèi)壁、下壁、內(nèi)下壁，或同時受累，而且骨折區(qū)往往是粉碎性的[3]。同成人骨折不同，眶下壁是兒童患者最常見的骨折部位[4]。有學者報道：兒童眶壁骨折患者中5-14歲組的23例眶壁骨折中，發(fā)生內(nèi)側(cè)壁骨折者13．04%(3，23)；眶下壁骨折者73．91%(17/23)；眶下壁合并內(nèi)壁骨折者13．04%(3，23)，推測眶壁屈曲學說的作用機制可能在兒童眶底骨折的發(fā)生中起主導作用[5]。成人由于骨折區(qū)范圍較大，眶內(nèi)容積增加，伴隨復視、眼球內(nèi)陷等臨床癥狀。而兒童多發(fā)生眶下壁的裂隙性骨折，表現(xiàn)為眼球運動受限和復視，眼球內(nèi)陷少見。不同于成人發(fā)生眼眶爆裂性骨折,早期手術(shù)時機為外傷后2-3周[6]。兒童眶壁骨折一經(jīng)確診，尤其伴有肌肉嵌頓、眼球運動障礙、復視癥狀，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。有學者認為影響治療效果的主要因素是眼外肌是否被箝閉，其次才是手術(shù)時間[7]。如果眼外肌被箝閉，就需要急診手術(shù)解除眼外肌箝閉，急診手術(shù)的時間應(yīng)在傷后24 h內(nèi)[8]。這是由于兒童裂隙骨折常并發(fā)眼外肌嵌頓造，早期還納嵌頓的眼外肌，可以減輕肌肉的淤血狀態(tài)，避免肌肉因長期缺血繼而纖維化及肌攣縮而造成不可逆的眼外肌功能障礙,早期手術(shù)治療可以預(yù)防永久性損傷[9]。值得注意點是有學者報道：吸收板材料與Medpor材料均可用于兒童眼眶骨折的整復，手術(shù)效果接近，可吸收板材料可避免二次手術(shù)取出，減少醫(yī)療費用，且降解后對兒童生長發(fā)育無影響，優(yōu)于Medpor植入物[10]。

臨床工作中遇到的兒童眶部骨折多為眶下壁裂隙骨折、內(nèi)壁次之，眶下壁骨折多伴隨眶下軟組織或下直肌的嵌頓，眶內(nèi)壁骨折多伴隨眶內(nèi)脂肪或內(nèi)直肌的嵌頓，而兒童眶內(nèi)、上壁夾角處骨折伴上斜肌嵌頓的病例在臨床罕見，鮮有報道，骨折的發(fā)生可能與患者自身發(fā)育的特殊性及受傷時受力部位、大小、方向等有關(guān)。鑒于本例病情較為特殊，故在診斷和確定手術(shù)治療方案的過程中進行了詳細的檢查與判斷。本例報告中患者術(shù)前表現(xiàn)癥狀明顯，左眼外上斜位，眼球運動受限，復視癥狀明顯，術(shù)前眼眶CT表現(xiàn)不典型，通過仔細閱片發(fā)現(xiàn)左眼眶內(nèi)、上壁夾角處一線性骨折，術(shù)中發(fā)現(xiàn)上斜肌腱膜嵌頓于骨折裂隙處，小心還納上斜肌腱膜，盡量避免造成醫(yī)源性二次損傷，修復骨折區(qū)，患者術(shù)后早期進行眼外肌功能訓練，術(shù)后三月復診復視癥狀消失，眼位恢復正常，定期隨訪恢復良好。此例兒童眶壁骨折，影像學表現(xiàn)隱匿，非眼眶CT常見典型表現(xiàn)，需反復仔細閱片，結(jié)合臨床癥狀判定骨折，否認極易漏診，錯過最佳治療時機。通過對本例的報告對我們在臨床工作學習中具有一定的警示和指導意義，并為兒童眶壁骨折的臨床診治積累經(jīng)驗。

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*通訊作者

1007-4287(2017)11-2019-02

2017-02-09)