高曉鵬，于慶巍，林 剛，解自鎮(zhèn)，羅賢海，李 強(qiáng)

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱匿性感染的臨床診斷及治療1例

高曉鵬，于慶巍*，林 剛，解自鎮(zhèn)，羅賢海，李 強(qiáng)

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

終末期髖關(guān)節(jié)病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為最常見(jiàn)有效的治療手段，但術(shù)后并發(fā)癥為患者的康復(fù)帶來(lái)了阻礙，關(guān)節(jié)假體周?chē)腥臼侨斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，目前初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率約為0.30%-2.22%[1]。雖然假體周?chē)腥居胁煌呐R床表現(xiàn)，但普遍存在局部腫脹、活動(dòng)受限、疼痛，低熱、流膿、形成竇道等，大多數(shù)假體周?chē)腥究傻玫矫鞔_的診斷，也有少部分感染病例不出現(xiàn)上述表現(xiàn)，僅存在髖關(guān)節(jié)局部疼痛癥狀，在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(CRP、ESR、PCT)[2，3]、關(guān)節(jié)穿刺細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果[4]等方法不能確診時(shí)，為臨床診療帶來(lái)困難。因此，采取有效的方法確定有無(wú)感染存在，具有重要的臨床意義。放射性核素顯像作為人工假體置換術(shù)后鑒別隱匿性感染與無(wú)菌性松動(dòng)的影像檢查法可為臨床診斷提供重要信息[5，6]。我院關(guān)節(jié)科收治1例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，多次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，給診斷帶來(lái)困難，通過(guò)采取放射性核素顯像明確感染診斷，現(xiàn)將其診治過(guò)程進(jìn)行報(bào)道，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

患者，男性，53歲，2010年7月于我院就診，患者主訴2009年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左髖部疼痛，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)受限，完善雙髖正位后診斷為“左側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直”，并行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，可下地行走，患者2014年5月出現(xiàn)左髖部疼痛，局部皮膚紅腫，伴有發(fā)熱等癥狀，偶有高熱，未見(jiàn)明顯竇道，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，PCT 0.18 μg/L,血培養(yǎng)及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，行抗生素保守治療，癥狀緩解后出院。2017年4月左側(cè)股骨大粗隆處皮膚破潰，髖關(guān)節(jié)疼痛，未有發(fā)熱，再次就診于我院，行X線(xiàn)示(圖1)。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位：未見(jiàn)明顯假體松動(dòng)

實(shí)驗(yàn)室檢查為：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，CRP45.03 mg/L,ESR52 mm/H,PCT 0.08 μg/L,多次行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，綜合考慮患者病史及癥狀，考慮患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染可能性大，但多次細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果陰性，為明確局部破潰是否形成竇道，與關(guān)節(jié)腔相通，于我院放療科行放射性核素局部造影，操作在無(wú)菌條件下進(jìn)行，顯示造影劑注入關(guān)節(jié)腔之后，可沿竇道于大轉(zhuǎn)子破潰處濃聚(圖2)，可明確竇道與關(guān)節(jié)腔相通，示關(guān)節(jié)腔感染，明確髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷，后采取全麻下行髖關(guān)節(jié)假體取出、骨水泥占位術(shù)，控制感染，擬于二期行假體翻修術(shù)。

圖2 放療介入術(shù)中行X線(xiàn)示：造影劑注入關(guān)節(jié)腔之后可見(jiàn)于大轉(zhuǎn)子破潰處濃聚

2 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，采取明確有效的診斷方法對(duì)診斷及治療有著重要意義[2，3]。其中某些隱匿性感染與無(wú)菌性假體松動(dòng)癥狀較為類(lèi)似，都存在疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，此患者通過(guò)X線(xiàn)未見(jiàn)明顯松動(dòng)跡象；某些患者存在脂肪液化等情況，與關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染都存在流液、切口不愈合、局部破潰等癥狀，因此采取準(zhǔn)確有效的診斷方法至關(guān)重要，對(duì)于脂肪液化采取局部清創(chuàng)可能取得良好效果，而對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染，則需要采取一期行假體取出、骨水泥占位，二期行假體翻修術(shù)。目前對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷依據(jù)有X線(xiàn)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查(CRP、ESR、PCT、分泌物培養(yǎng)等)，當(dāng)此幾項(xiàng)指標(biāo)為陰性的時(shí)候提供的診斷信息較為有限時(shí)，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道采用過(guò)放射性核素鑒別診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染與無(wú)菌性松動(dòng)，能提供較為重要的診斷信息[5，6]。該例患者術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)室檢查陰性，臨床診療困難，通過(guò)放射性核素于于皮緣處聚集，可提示局部竇道與關(guān)節(jié)腔相通，明確髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷，進(jìn)而采取合適的外科治療方法。因此放射性核素顯像對(duì)于診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染具有重要意義，而此項(xiàng)檢查同樣存在某些不足之處，為有創(chuàng)檢查，患者難以接受等。

[1]Bozic KJ,Lau E,Kurtz S,et al.Patient-related risk factors for periprosthetic joint infection and postoperative mortality following total hip arthroplasty in Medicare patients [J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(9):794.

[2]王 巖，郝立波，周勇剛，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床經(jīng)驗(yàn)分析[J].中華外科雜志，2005,43:1313.

[3]李 軍，朱天岳，文立成，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后遲發(fā)性感染的診斷與治療[J].中華骨科雜志，2005,25:674.

[4]鄭 稼，金 毅.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷及治療[J].中國(guó)外科矯形雜志，2007,15(22)：1718.

[5]李欣欣，張燕燕，張衛(wèi)方，等．99Tcm MDP骨三相顯像對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后無(wú)菌性和感染性假體松動(dòng)的鑒別診斷[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26：2357．

[6]劉玉珂，張 敏，李紅軍，等．SPECT/CT顯像在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)診斷中的應(yīng)用[J]．中華核醫(yī)學(xué)雜志，2011，31：348．

[7]Garvin KL,Hanssen AD.Infection after total hip arthroplasty .Past,present,and future [J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77:1576.

[8]Bernard L,Hoffmeyer P,Assal M,et al.Trends in thetreatment of orthopaedic prosthetic infections [J].J Antimicrob Chemother,2004,53:127.

1007-4287(2017)11-2017-02

*通訊作者

2017-06-07)