來海歐，劉永宏，胡新永，祁占寧，夏 輝

(延安大學咸陽醫(yī)院 神經(jīng)內科，陜西 咸陽712000)

DSA、CTA、TCD檢查在癥狀性顱內動脈狹窄患者中的臨床價值

來海歐，劉永宏，胡新永，祁占寧，夏 輝

(延安大學咸陽醫(yī)院 神經(jīng)內科，陜西 咸陽712000)

顱內動脈狹窄(IAS)是臨床上缺血性腦卒中(IS)患者的主要病理基礎，IAS的缺血性臨床表現(xiàn)隨著其程度的變化而變化，故將有臨床癥狀的IAS定義為癥狀性顱內動脈狹窄(ICASS)[1]。數(shù)字減影血管造影術(DSA)、CT血管造影術(CTA)及經(jīng)顱多普勒(TCD)等檢查方法在ICASS患者中的應用價值尚存在爭議[2,3]。本文通過分析比較TCD、DSA、CTA三種方法在診斷ICASS患者中檢出情況，以期為ICASS患者的臨床診斷提供一定的理論指導。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2014年11月至2016年12月在延安大學咸陽醫(yī)院神經(jīng)內科接受診治的178例ICASS患者。其中男118例，女60例，平均(57.2±5.8)歲。入選者的臨床主要表現(xiàn)有行走不穩(wěn)、頭暈目眩、四肢麻木無力等。入組標準：符合我國1995年中華醫(yī)學會第4屆全國腦血管疾病學術會議修訂的相關診斷標準；行DSA、CTA及TCD檢查方法者。排除存在嚴重血液系統(tǒng)疾病、腦血管畸形及腦動脈瘤病史者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意此次研究并簽署相關知情同意書。

1.2方法

TCD檢查：Companion TC2021-Ⅲ型彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(德國EME公司)，經(jīng)枕窗及顳窗以2.0 MHz探頭對顱內各血管進行檢測，記錄其脈動指數(shù)、血流速度、血流方向及頻譜形態(tài)等各參數(shù)值。

DSA檢查：通過DSA數(shù)字減影機(Philips公司)，采用Seldinger技術穿刺插管并予以正常主動脈弓造影，若受試者頸部無狹窄血管，則分別在左右側的頸內、總動脈及椎動脈的正、側位予以相關的檢查，總計注入40-120 ml造影劑，曝光直至靜脈竇顯示，完成整個全腦血管造影檢查。

CTA檢查：多排螺旋CT掃描機(Siemens公司)，從患者的主動脈弓上緣往顱頂處掃描，使用經(jīng)生理鹽水稀釋的40Ml碘帕醇(非離子型造影劑)團注，同時重建圖像。

評判標準：參照關于血流速度,包括血流搏動指數(shù)(PI)、血流阻力指數(shù)(RI)的正常參考值標準,TCD診斷IAS：(1)閉塞：血流信號完全消失，同時靠近心端的大動脈血流速度顯著降低，代償性循環(huán)有血流信號；(2)狹窄：血流速度出現(xiàn)節(jié)段性增加，遠心端血流速度降低，側支循環(huán)有血流。參照北美癥狀性頸動脈內膜剝離術的臨床試驗標準即NASCET法,CTA及DSA診斷IAS，評定結果分成Ⅰ(10%-29%，輕度狹窄)、Ⅱ(30%-69%，中度狹窄)、Ⅲ(70%-99%，重度狹窄)、Ⅳ(100%，完全閉塞)四個等級。

1.3統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1基線資料比較

本研究共納入178例ICASS患者，其中男118例，女60例，平均年齡(57.2+5.8)歲，存在高血壓病159例，高脂血癥90例，2型糖尿病120例，吸煙104例和高同型半胱氨酸血癥83例。

2.2TCD、DSA、CTA檢查陽性率情況

表1結果提示，確診為ICASS患者中，分別有130例、92例、146例接受了TCD、DSA、CTA檢查，3種檢查的陽性率存在顯著差異性(Plt;0.01)。TCD、DSA、CTA分別檢查了459、354、479支顱內動脈，陽性率分別為68.4%(314/459)、89.3%(316/354)、72.7%(348/479)，各項檢查動脈陽性率,存在顯著差異性(Plt;0.01)。其中DSA的病例陽性率和動脈陽性率明顯較TCD、CTA高，而CTA的陽性檢出率又顯著較TCD高(Plt;0.05)。

表1 TCD、DSA、CTA三種檢查手段的陽性率比較(%)

注：與DSA相比，#Plt;0.05；與CTA相比，*Plt;0.05。

2.3病變部位比例的比較

表2結果提示，TCD、DSA、CTA檢查出的病變部位中，椎基底動脈系統(tǒng)及頸內動脈系統(tǒng)陽性檢出率均存在顯著差異性(Plt;0.01)。其中DSA兩個病變部位陽性檢出率均較TCD、CTA高，而CTA的椎基底動脈系統(tǒng)陽性檢出率又較TCD高(Plt;0.05)。

表2 TCD、DSA、CTA三種檢查手段的病變部位比例情況比較(%，支)

注：與DSA相比，#Plt;0.05；與CTA相比，*Plt;0.05。

3 討論

大量研究結果顯示，顱內動脈狹窄(IAS)是引發(fā)缺血性腦血管疾病的一個重要因素[4,5]。目前我國主要通過內科治療手段治療癥狀性IAS(ICASS)患者，然而其臨床治療效果有限，ICASS致使的卒中并發(fā)率依然很高。最近有學者認為早期診治ICASS患者可以顯著緩解缺血性腦卒中時間的發(fā)生率[6]。

目前臨床上公認數(shù)字減影血管造影術(DSA)是ICASS患者的診斷標準和介入術治療前的一個主要評價指標[7]。此檢查的優(yōu)點主要是可以及早診斷IAS患者病灶及病情進展情況，清晰呈現(xiàn)患者顱內動脈分支及其分布情況，對犯罪血管狹窄及閉塞程度進行充分評估，以便確定發(fā)病部位的引流及供血情況，幫助臨床醫(yī)師分析患者的血流動力學變化情況，故DSA可以給血管外科手術介入治療的病理及病因解剖提供相關的理論指導[8]。然而DSA屬于侵入性檢查，對操作者的技術及能力等要求較高，且醫(yī)療費用也昂貴，故大部分患者依從性不好，在早期ICASS患者篩選工作中的應用受限，故尚不能成為最佳的常規(guī)臨床檢查項目[9]。CT血管造影術(CTA)則可以快速且無創(chuàng)、立體地反映顱內動脈的空間結構，是在CT技術基礎上發(fā)展起來的一種血管檢查手段，其優(yōu)點主要是可以細微觀察顱內血管的病變部位與解剖結構，直觀展示顱內血管狹窄程度及官腔內部情況，然而這種血管塑性技術對患者血流動力學特征分析不足，不利于重度閉塞與狹窄的鑒別[10,11]。經(jīng)顱多普勒(TCD)主要采用的是超聲波頻技術，對患者的顱內及血管內血流速度進行測量，進而獲知血流動力學改變信息，間接展示顱內血管的內壁情況，該檢查方法的優(yōu)點主要是價格便宜、操作簡單且無創(chuàng)傷性，故目前在臨床已被廣泛應用，是篩查ICASS患者的重要檢查手段[12]；然而，臨床上目前由于尚未確定評判IAS程度的金標準，故此手段也有一定的局限性。

目前國內外對上述三種檢查手段在ICASS患者中的檢測價值尚未達成一致意見[13,14]。本研究發(fā)現(xiàn)，TCD、DSA、CTA三種檢查手段的病例陽性率及動脈陽性率均存在顯著差異性(Plt;0.01)；其中DSA陽性檢出率明顯較TCD、CTA高，而CTA的陽性檢出率又顯著較TCD高(Plt;0.05)。此外，TCD、DSA、CTA檢查不同部位的陽性率也差異顯著(Plt;0.01)；其中DSA椎基底動脈系統(tǒng)及頸內動脈系統(tǒng)兩個病變部位陽性率明顯較TCD、CTA高，而CTA的椎基底動脈系統(tǒng)陽性檢出率又顯著較TCD高(Plt;0.05)。上述結果提示DSA檢查在ICASS患者中具有最佳的診斷價值，但如果患者拒絕或者不具備DSA檢查手段情況下，我們可以優(yōu)先選擇CTA檢查手段，幫助臨床醫(yī)師及早診斷血管病變情況，給治療方案的制定提供一定地理論指導，最大程度地降低缺血性腦血管發(fā)生率?？傊?，在條件允許的情況下，DSA是診治ICASS患者的最佳手段，其次是CTA、TCD，三種檢查方法在ICASS患者中均具有重要的臨床檢測價值，值得推廣。

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2017-03-15)