熊雅玲,姜珊珊,王 輝,王成燕

(吉林省腫瘤醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130012)

超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)穿刺活檢的病理診斷價(jià)值

熊雅玲,姜珊珊*,王 輝,王成燕

(吉林省腫瘤醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130012)

淋巴結(jié)腫大是許多良惡性疾病共有的臨床表現(xiàn)，也是很多惡性腫瘤的首發(fā)體征，確定淋巴結(jié)腫大原因是臨床診斷治療關(guān)鍵。以往多采用外科手術(shù)摘除方法做病理診斷，其方法有創(chuàng)，準(zhǔn)確性也有待研究。近年細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查得到廣泛應(yīng)用[1,2]，它既可有效減少損傷，又有較高的敏感性，缺點(diǎn)是不能確定腫瘤的來源，這一點(diǎn)限制它的應(yīng)用，尤其對(duì)淋巴瘤的診斷[3-5]，隨著介入性超聲的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下粗針(18G)穿刺活檢已經(jīng)成為定性診斷的一個(gè)非常有用的工具[6,7]， 但是面對(duì)中小標(biāo)本要作出正確診斷，對(duì)病理科醫(yī)生是一個(gè)非常大的挑戰(zhàn)。

為評(píng)估超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)粗針穿刺活檢用于病理診斷的臨床意義，本文對(duì)2008年1月-2015年5月在吉林省腫瘤醫(yī)院采用該技術(shù)進(jìn)行病理檢查的852例患者病理診斷結(jié)果及臨床資料進(jìn)行分析報(bào)道。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2008年1月-2015年5月在吉林省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢的852例患者，平均年齡55.3±19.8(12-85)歲;男性478例，女性374例;穿刺的淋巴結(jié)位于右頸213例，位于左頸232例，右鎖骨上195例，左鎖骨上212例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸部淋巴結(jié)腫大，且能被常規(guī)超聲探及；②出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間正常；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血傾向；②患者不預(yù)配合；③淋巴結(jié)周圍有大血管包圍，沒有安全路徑的患者不給予穿刺。

1.2儀器與藥品Philips IU22彩色超聲診斷儀,探頭型號(hào)L12-5，穿刺針的規(guī)格為BARD活檢槍18G穿刺針，局部麻醉用藥為2%利多卡因，病理標(biāo)本固定液為4%甲醛溶液。

1.3研究方法

1.3.1穿刺前準(zhǔn)備 患者常規(guī)進(jìn)行凝血功能及心電圖檢查。穿刺活檢前常規(guī)進(jìn)行淺表淋巴結(jié)超聲檢查，記錄淋巴結(jié)的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、與周圍組織的關(guān)系、淋巴結(jié)內(nèi)部的血供及鄰近血管情況。

1.3.2超聲引導(dǎo)下穿刺 患者仰臥位，充分暴露頸部，消毒、鋪巾、局麻。超聲引導(dǎo)下選擇安全的穿刺路徑，避開血管等重要結(jié)構(gòu)，通常選擇淋巴結(jié)最大長(zhǎng)徑以便獲得足夠的組織； 18G活檢針緩慢進(jìn)針，到達(dá)淋巴結(jié)邊緣，激發(fā)活檢槍，可見淋巴結(jié)內(nèi)強(qiáng)回聲針道，退針，壓迫止血；每個(gè)患者通常取2-4條組織，直到肉眼可見取材滿意，將標(biāo)本固定在固定液中待病理檢查。

1.3.3病理檢查對(duì)所取的組織進(jìn)行常規(guī)病理學(xué)檢查，必要時(shí)做免疫組化檢查。

2 結(jié)果

2.1穿刺效果852例患者穿刺活檢過程中，僅有1例術(shù)后局部腫脹，經(jīng)過局部加壓處理后得到緩解，其余患者均未出現(xiàn)明顯不適和并發(fā)癥。

2．2病理結(jié)果得到的病理結(jié)果中， 816例明確診斷(95.77%)，36例未明確診斷(4.22 %)，在明確診斷的病理結(jié)果中，數(shù)目第一位的是轉(zhuǎn)移癌607例(74.38%)，其中大多數(shù)來自于肺癌，第二位是淋巴瘤64例(7.84%)，其后依次是反應(yīng)性增生58例(7.11%)、結(jié)核24例(2.9435%)、未見惡性細(xì)胞63例(7.72%)(見表1)。

2.3免疫組化結(jié)果穿刺活檢病理診斷明確的64例淋巴瘤均加做免疫組化,明確淋巴瘤組織學(xué)類型及亞型分類。非霍奇金淋巴瘤(NHL)58例，霍奇金淋巴瘤(HD)6例(見表2)；其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最多(17例，26.56%)(圖1)。

表1 852例患者頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病理診斷結(jié)果

表2 64例淋巴瘤患者免疫組化的病理診斷結(jié)果

圖1 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤病理圖(HE，×400)

2.4穿刺病理與術(shù)后病理對(duì)頸部淋巴結(jié)定性診斷的比較852例患者中有669例進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后均進(jìn)行病理診斷。術(shù)后病理608例為惡性，62例為良性；穿刺病理607例為惡性，63例為良性(見表3)。以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢特異度為99.84%，陽性預(yù)測(cè)值為98.41%，診斷符合率達(dá)99.85%。

表3 超聲引導(dǎo)穿刺活檢病理與術(shù)后病理比較

3 討論

頸部淋巴結(jié)腫大是許多疾病最常見的臨床表現(xiàn)之一，病因復(fù)雜，難以通過臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查確定診斷，確定淋巴結(jié)性質(zhì)在臨床疾病的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用，超聲引導(dǎo)下粗針(18G)穿刺活檢因?yàn)樗哂形?chuàng)、安全性高、易完成等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為定性診斷的一個(gè)非常有用的常規(guī)臨床工作[8],大部分頸部淋巴結(jié)在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢能得到病理診斷。本研究中，做出明確病理診斷的腫大淋巴結(jié)達(dá)95.77%，高于國(guó)內(nèi)鄺永培和藍(lán)思榮的報(bào)道[9,10]。

免疫組化是對(duì)組織切片或細(xì)胞標(biāo)本中的某些化學(xué)成分進(jìn)行原位的定性、定位或定量研究，這種技術(shù)具有特異性強(qiáng)、敏感性高和定位準(zhǔn)確、形態(tài)與功能相結(jié)合等特點(diǎn)。本研究成功對(duì)64例淋巴瘤患者進(jìn)行免疫組化病理診斷及進(jìn)一步分型。以往認(rèn)為對(duì)于淋巴瘤的診斷需要得到完整淋巴結(jié)方能診斷。本結(jié)果證明超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可以有效診斷淋巴瘤并且可以做為首選的診斷方法，這一點(diǎn)與國(guó)外報(bào)道一致[11]。A.T.Ahuja等討論如何用超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)淋巴瘤進(jìn)行診斷及分型，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的標(biāo)準(zhǔn)和盡量避免手術(shù)切除的原則，本研究表明18G活檢針取3-4條即可做出病理診斷及隨后的免疫組化分析。

目前，術(shù)后病理組織學(xué)檢查仍然是判斷腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。雖然超聲引導(dǎo)下穿刺活檢標(biāo)本量相對(duì)少，但是在超聲引導(dǎo)下可以精準(zhǔn)的取到病變組織，并且可以反復(fù)多次取材，完全能夠滿足病理組織學(xué)檢查。本研究超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理與術(shù)后病理結(jié)果比較特異度為99.84%，陽性預(yù)測(cè)值為98.41%，診斷符合率達(dá)99.85%。大部分頸部淋巴結(jié)在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢能得到準(zhǔn)確的病理診斷結(jié)果。完全可以進(jìn)行臨床診斷和觀察治療效果及指導(dǎo)治療方案的制定。

在這組病例里，有36例(4.22%)沒有得出明確的診斷，原因可能是以下幾方面：取材不夠，組織壞死，標(biāo)本被壓碎。如果18G活檢針?biāo)?biāo)本不能滿足病理診斷要求，我們建議二次取材，盡量做到認(rèn)真取材、避免組織的破壞，通過以上努力有望提高診斷的準(zhǔn)確率。而且，分子病理技術(shù)如基因排序分析能從小樣本中做出淋巴瘤的診斷，這樣可以提高超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的準(zhǔn)確性[14]。

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)可應(yīng)用于全身所有部位的淺表淋巴結(jié)，有足夠的標(biāo)本量的情況下絕大多數(shù)是可以得出病理診斷的。由于在超聲影像下腫大淋巴結(jié)及其周圍組織、穿刺針等清晰可見且可以反復(fù)多次取材。因此超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)安全、價(jià)廉，靈敏度和特異性極高；與手術(shù)比較患者損傷小、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快，患者依從性高；可為臨床診斷和治療提供科學(xué)依據(jù),值得推廣應(yīng)用。

[1]Klime TS,Kannan V,Klime IK.Lymphadenopathy and aspiration biopsy cytology.Review of 376 superficial nodes[J].Cancer,1984,54:1076.

[2]Picardi M,Del Vecchiol,De RenzoA.Ultrasound-guided fine needle aspitation cytology combined wth flow cytometric-immunophenotyping for rapid characterization of deep-seuted non-Hodg Kimf lymphoma recurrence[J].Haematologica,2003,88:356.

[3]Volmar KE,Simgh HK,Gong JI.The advantages and limitations of the role of core needle and fine needle aspiration biopsy of lymph nodes in the modern era[J].Pathol Cuse Rev,2007,12:10.

[4]Larrinoa AF,Del Cura J,Zabala R.Value of ultrasound-guided core biopsy in the diagnosis of malignant lymphoma[J].J Clin Ultrasound,2007,35:295.

[5]Pferifier J,Kayserl,Ridder GJ.Minimal-invasive core needle biopsy of head and neck malignancies;clinical evaluation for radiation oncology[J].Radiother Oncol,2009,90:202.

[6]Hodgers S,Williams MD,Moody AB.Ultrasound-guided core needle biopsy for investigation of cervical lymph node chronic lymphocytic leukaemia and metastatic squamous cell carcinoma[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2010,48:46.

[7]Rossen P,Alexander VN,Kamelia A.A case of sternal involvement in an early relapse of hodgkin disease verified with ultrasound guided core needle biopsy[J].Eury Radiol Extra,2006,60:75.

[8]Hohlweg-Majert B,Metzger MC,Voss PJ,et al.Preoperative cervical lymph node size evaiuation in patients with malignant head/neck tumors:comparison between ultrasound and computer tomogtaphy[J].J Cancer Res Clin Oncol,2009,135(6):753.

[9]藍(lán)思榮，張淼源，周劍輝.超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)頸部腫大淋巴結(jié)的診斷價(jià)值[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2016,114(3):331.

[10]鄺永培，謝玉環(huán)，陳沛芬，等.超聲引導(dǎo)頸部淋巴結(jié)徒手穿刺活檢的應(yīng)用價(jià)值[J].腫瘤影像學(xué),2015,124(1):55.

[11]Ahuja AT,Ying M,Ho SY,et al.Uitrasound of malignant cervical lymph nodes[J].J Cancer Imaging,2008,8:48.

[12]夏 艷.超聲對(duì)頸部淺表淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011,27(1):45.

[13]沈建紅，劉廣健，呂明德，等.超聲引導(dǎo)下切割式與抽吸式頸部淋巴結(jié)粗針活檢的比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013,211.

[14]周曉燕．克隆性基因重排在淋巴瘤診斷中的應(yīng)用[J]．中華病理學(xué)雜志，2010，39(5)：347．

*通訊作者

1007-4287(2017)11-1952-03

2017-01-23)