田德明

(長(zhǎng)春市中心醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130051)

全麻下不同通氣模式在支撐喉鏡手術(shù)中的效果比較

田德明

(長(zhǎng)春市中心醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130051)

目的比較全麻下不同通氣模式在支撐喉鏡手術(shù)中的通氣效果。方法將擇期行支撐喉鏡手術(shù)的ASAⅠ-Ⅱ級(jí)患者120例按就診時(shí)間隨機(jī)分為3組，每組40例，A組給予常頻噴射通氣、B組給予快慢交替高頻噴射通氣、C組給予間歇正壓通氣，3組均以芬太尼+丙泊酚+琥珀膽堿行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中間斷追加丙泊酚+琥珀膽堿維持麻醉，記錄麻醉前(T0)、氣管插管(T1)、放置支撐喉鏡(T2)、通氣10 min(T3)、拔管即刻(T4)、拔管后10 min(T5)血壓及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。結(jié)果3組T2時(shí)HR均顯著低于T1時(shí)，MAP則顯著高于T1時(shí)(Plt;0.05)；T4時(shí)HR、MAP均高于T3時(shí)(Plt;0.05)。C組T4時(shí)MAP顯著高于其他二組(Plt;0.05)。3組T3、T5時(shí)PaO2、PaCO2均高于T0時(shí)，pH值均低于T0時(shí)(Plt;0.05)；A組T3時(shí)PaCO2、pH的改變幅度大于其他兩組(Plt;0.05)；C組T3、T5時(shí)PaO2高于其他兩組(Plt;0.05)。C組拔管時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率高于其他兩組(Plt;0.05)；A組CO2蓄積發(fā)生率高于其他兩組(Plt;0.05)。結(jié)論高頻噴射通氣與快換交替高頻噴射通氣為支撐喉鏡手術(shù)患者提供的氧供相當(dāng)，但快換交替高頻噴射通氣更有利于CO2排出；與高頻噴射通氣相比，間歇正壓通氣的氧供較好，且CO2蓄積發(fā)生率較低，但其引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)及氣道高反應(yīng)較大。臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇適宜的通氣模式。

支撐喉鏡；間歇正壓通氣；高頻噴射通氣；快慢交替

(ChinJLabDiagn,2017,21:1936)

支撐喉鏡手術(shù)是喉部良性病變治療的首選術(shù)式。但支撐喉鏡手術(shù)要求全麻肌松，患者無(wú)自主呼吸，且麻醉與支撐喉鏡置入共用氣道，呼吸管理困難。高頻噴射通氣(High-frequency jet ventilation，HFJV)是支撐喉鏡手術(shù)常用的通氣方式，可提供充足氧供。但近年研究報(bào)道，60次/min的高頻噴射通氣在術(shù)中易產(chǎn)生高碳酸血癥，導(dǎo)致血壓升高、心率加快[1]。有研究報(bào)道，60次/min與110次/min快慢交替高頻噴射通氣可有效減少CO2蓄積[2]。此外，多數(shù)學(xué)者對(duì)于間歇正壓通氣(Intermittent positive pressure ventilation，IPPV)用于支撐喉鏡手術(shù)的通氣效果評(píng)價(jià)良好[3,4]，但其是否存在CO2蓄積未見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)120例支撐喉鏡手術(shù)患者全麻下實(shí)施3種不同通氣方式，探尋支撐喉鏡手術(shù)有效的麻醉通氣模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月至2017年6月在本院擇期行支撐喉鏡手術(shù)的患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《耳鼻喉科疾病診療常規(guī)》中喉部良性病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)及支撐喉鏡手術(shù)指征[5]；②ASAⅠ-Ⅱ級(jí)；③支撐喉鏡手術(shù)切除物包括聲帶、會(huì)厭、喉、聲門(mén)下新生物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺功能異常者；②有全身麻醉禁忌癥者；③麻醉前已有氣壓傷、氣管撕裂、張力性氣胸及其他氣道通氣并發(fā)癥者；④對(duì)本研究所使用藥物有過(guò)敏史者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。將120例患者按就診時(shí)間順序隨機(jī)分為3組，每組40例，3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性(表1)。

表1 3組一般資料比較

1.2麻醉方法

3組均行全麻，入室后行足背動(dòng)脈穿刺，置入G22套針，用于血?dú)夥治霾蓸蛹把獕罕O(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：3組O2去氮3 min后，給予芬太尼3.0-4.0 μg/kg+丙泊酚2.5-3.0 mg/kg+琥珀膽堿1.5-2.0 mg/kg靜脈注入進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患者意識(shí)消失、肌松滿意后，A組給予60次/min常頻噴射通氣，B組給予60次/min頻率噴射通氣3 min與110次/min 頻率通氣1 min快慢交替高頻噴射通氣。A、B組經(jīng)鼻插入噴射管至咽喉部(吸痰管規(guī)格12F，將近端側(cè)孔堵住)，采用插管鉗將導(dǎo)管送入聲門(mén)下7.5 cm左右處，與ICR-Ⅲ(Mc)型高頻噴射呼吸機(jī)(江西南昌凱馬有限公司生產(chǎn))連接，噴射壓力2.0-2.5 kPa/kg，吸：呼時(shí)間比1∶2。C組給予間歇正壓通氣，經(jīng)口明視下插入直徑為5.5-6.0 mm的小口徑氣管導(dǎo)管，連接Drger Fabius 型麻醉機(jī)(德國(guó)生產(chǎn))。3組均給予丙泊酚+琥珀膽堿按需間斷追加進(jìn)行麻醉維持。

1.3觀察指標(biāo)

記錄氣管插管(T1)、放置支撐喉鏡(T2)、通氣10min(T3)、拔管即刻(T4)時(shí)段的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，記錄麻醉前(T0)、T3、拔管后10min(T5)時(shí)段的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值。記錄患者拔管時(shí)聲帶振動(dòng)、躁動(dòng)、CO2蓄積發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)變化

3組T2時(shí)HR均顯著低于T1時(shí)，MAP則顯著高于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；T4時(shí)HR、MAP均高于T3時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。3組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，但C組T4時(shí)MAP顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組麻醉前、后血流動(dòng)力學(xué)變化

注：組內(nèi)T1與T2比較*Plt;0.05，組內(nèi)T3與T4比較#Plt;0.05，組間同時(shí)段比較▲Plt;0.05

2.2動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化

3組T3、T5時(shí)PaO2、PaCO2均高于T0時(shí)，pH值均低于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；A組T3時(shí)PaCO2、pH的改變幅度大于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；C組T3、T5時(shí)PaO2高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組麻醉前、后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化

注：組內(nèi)與T0比較*Plt;0.05，組間同時(shí)段比較▲Plt;0.05

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況

3組聲帶振動(dòng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；C組拔管時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；A組CO2蓄積發(fā)生率高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率

3 討論

高頻噴射通氣因其具有潮氣量小，氣道壓低及對(duì)循環(huán)干擾小等優(yōu)點(diǎn)而在各類(lèi)手術(shù)麻醉中廣泛使用。在支撐喉鏡手術(shù)中，高頻噴射通氣置入噴射管僅占聲門(mén)1/7左右的面積[6]，幾乎不影響手術(shù)操作，為手術(shù)的順利完成奠定基礎(chǔ)。臨床手術(shù)中采用頻率為60次/min的高頻噴射通氣一般不會(huì)引起CO2蓄積，但在支撐喉鏡手術(shù)中，支撐架支撐后限制了胸廓的運(yùn)動(dòng)，影響氣體的對(duì)流及擴(kuò)散，容易導(dǎo)致CO2排出困難而引起其蓄積。陳娟等[7]研究報(bào)道，支撐喉鏡手術(shù)中常頻噴射通氣CO2蓄積發(fā)生率高達(dá)40.6%。本研究中，A組CO2蓄積發(fā)生率為32.50%，術(shù)中PaCO2顯著升高，pH則顯著降低，部分患者甚至發(fā)生高碳酸血癥。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，在支撐喉鏡手術(shù)中將高頻噴射通氣的頻率提高到110次/min時(shí)，PaCO2與麻醉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，且隨著手術(shù)時(shí)間的推移PaCO2有所下降[8]。由此可知，提高通氣頻率也會(huì)導(dǎo)致過(guò)度通氣。為了改善噴射通氣效果，本研究對(duì)B組術(shù)中給予快慢交替高頻噴射通氣，通過(guò)提高頻率產(chǎn)生的過(guò)度通氣來(lái)改善60次/min通氣所致的CO2蓄積。我們發(fā)現(xiàn)B組CO2蓄積發(fā)生率低于A組(Plt;0.05)，術(shù)中PaCO2、pH改變較A組平緩(Plt;0.05)。而兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)PaO2較麻醉前均有所提高，說(shuō)明60次/min的高頻噴射通氣與60次/min與110次/min 快慢交替高頻噴射通氣都能滿足機(jī)體對(duì)供氧的需求，而快慢交替高頻噴射通氣可促進(jìn)CO2排出，減少通氣所致的高碳酸血癥。60次/min的噴射通氣以加強(qiáng)對(duì)流為主，而100次/min以上的噴射通氣則以增強(qiáng)彌散為主快慢交替噴射通氣可將氣體對(duì)流與彌散效應(yīng)相得益彰，既能保證氧供，也能促進(jìn)CO2的排出。

間歇正壓通氣與高頻噴射通氣是兩種機(jī)制截然不同的通氣方式，其近年也普遍應(yīng)用于支撐喉鏡手術(shù)中。Best 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在支撐喉鏡手術(shù)中，患者胸肺順應(yīng)性及氣道阻力會(huì)發(fā)生改變，間歇正壓通氣預(yù)定呼吸頻率及恒定的通氣量，可保證氧供。本研究中，C組T3、T5時(shí)PaO2高于其他兩組(Plt;0.05)，這與Best等[9]報(bào)道基本相符，說(shuō)明高頻噴射通氣效果不如緊閉式的間歇正壓通氣。但由于手術(shù)中支撐導(dǎo)管較細(xì)，即時(shí)是間歇正壓通氣，氣道阻力增加時(shí)，CO2排出也會(huì)受到一定的限制。本研究中，C組在結(jié)束通氣前，PaCO2較術(shù)前有所升高，但尚在正常范圍。由此可知，與60次/min的高頻噴射通氣與60次/min與110次/min 快慢交替高頻噴射通氣相比，間歇正壓通氣的通氣效果較好，且CO2蓄積發(fā)生率也較低。

支撐喉鏡置入時(shí)的強(qiáng)烈刺激可引發(fā)迷走神經(jīng)反射及心血管反應(yīng)。本研究中，3組T2時(shí)HR均顯著低于T1時(shí)，MAP則顯著高于T1時(shí)(Plt;0.05)，T4時(shí)HR、MAP均高于T3時(shí)(Plt;0.05)，說(shuō)明3組患者在放置支撐喉鏡及拔管時(shí)患者均產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。但在T4時(shí)C組MAP顯著高于其他兩組(Plt;0.05)，且C組拔管時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率也高于其他兩組(Plt;0.05)，這與溫米琴等[10]報(bào)道基本相符。筆者認(rèn)為，這可能與間歇正壓通氣在氣管導(dǎo)管插管及拔管時(shí)的機(jī)械刺激所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)及氣道高反應(yīng)大于經(jīng)鼻插入噴射管大等有關(guān)。A組、B組采用直徑僅為3 mm的噴射管做氣管插管，插管及拔管對(duì)患者影響較小，心血管及氣道反應(yīng)較小，MAP、HR波動(dòng)較小。

綜上所述，高頻噴射通氣與快換交替高頻噴射通氣為支撐喉鏡手術(shù)患者提供的氧供相當(dāng)，但快換交替高頻噴射通氣更有利于CO2排出；與高頻噴射通氣相比，間歇正壓通氣的氧供較好，且CO2蓄積發(fā)生率較低，但其引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)及氣道高反應(yīng)較大。臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇適宜的通氣模式。

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Comparisonofdifferentventilationmodesingeneralanesthesiainsupportlaryngoscopy

TIANDe-ming.

(DepartmentofAnesthesiology,ChangchunCentralHospital,Changchun130051,China)

ObjectiveTo compare the ventilation effect of different ventilation modes in support laryngoscopy under general anesthesia.Methods120 patients with ASAⅠ-Ⅱ patients undergoing elective laryngoscopy were randomly divided into three groups，40 patients in each group,Group A was given constant frequency jet ventilation,group B was given alternating high frequency jet ventilation,group C was given intermittent positive pressure ventilation,Three groups were induced by fentanyl + propofol + succinylcholine anesthesia,intermittent addition of propofol + succinylcholine to maintain anesthesia,blood pressure and arterial blood gas analysis results were detected before anesthesia (T0),tracheal intubation (T1),placement of laryngoscopy (T2),ventilation 10 min (T3),extubation immediately (T4),extubation 10 min (T5).ResultsMAP was significantly lower than that in T1 (Plt;0.05).HR and MAP were higher than those in T3 (Plt;0.05).The MAP of group C was significantly higher than that of the other two groups (Plt;0.05).The changes of PaCO2and pH in group A were higher than those in the other two groups (Plt;0.05),while the levels of PaO2and Pa2 were higher than those of T0 T3,T5 PaO2higher than the other two groups (Plt;0.05).The incidence of restenosis was higher in the C group than in the other two groups (Plt;0.05).The incidence of CO2accumulation in group A was higher than that in the other two groups (Plt;0.05).ConclusionHigh-frequency jet ventilation and alternating high-frequency jet ventilation provide the oxygen supply for patients who support laryngoscopic surgery.However,alternating high-frequency jet ventilation is more favorable for CO2emission.Compared with high-frequency jet ventilation,Ventilation of oxygen is better,and the incidence of CO2accumulation is low,but the stress response and airway reaction caused by a larger.Clinical should be based on the actual situation to choose the appropriate ventilation mode.

Support laryngoscopy;Intermittent positive pressure ventilation;High frequency jet ventilation;Speed alternately

2017-02-07)

1007-4287(2017)11-1936-04

R768

A