龐海濤

(通州中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，北京101100)

右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激反應(yīng)及炎癥因子的影響

龐海濤

(通州中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，北京101100)

目的探討右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激反應(yīng)及炎癥因子的影響。方法選取2014年6月至2016年6月行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換治療的老年患者，隨機分為兩組，每組各45例。對照組術(shù)后給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛，觀察組給予右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛。比較兩組患者術(shù)后6 h(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激激素和炎癥因子的差異。結(jié)果觀察組48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)(14.6±6.2)次，對照組按壓(36.7±9.2)次，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.363，Plt;0.05)。在T1、T2、T3時間點，觀察組VAS評分均低于對照組(Plt;0.05)，而Ramsay評分高于對照組(Plt;0.05)，但兩組在T4時間點的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。術(shù)前，兩組患者血漿皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；術(shù)后T1、T2、T3、T4各時間點，兩組患者Cor、E、NE、IL-6、TNF-α均較同組術(shù)前明顯升高(Plt;0.05)，但觀察組各指標(biāo)均低于同時間點的對照組(Plt;0.05)。結(jié)論右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，具有鎮(zhèn)痛效果顯著、減輕應(yīng)激反應(yīng)以及降低血清炎癥因子作用。

右美托咪定；舒芬太尼；髖關(guān)節(jié)置換；老年；應(yīng)激；炎癥因子

(ChinJLabDiagn,2017,21:1897)

近年來，隨著我國老年人口的不斷增加，股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死等疾病的發(fā)生率也不斷升高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效重建關(guān)節(jié)功能，緩解慢性疼痛，改善臨床癥狀，已成為老年群體的一種常見手術(shù)類型。然而，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛及應(yīng)激、炎癥反應(yīng)仍是造成患者恢復(fù)緩慢、預(yù)后不良的重要因素[1]，因而有必要采取有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜措施。舒芬太尼，是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物，能有效緩解術(shù)后疼痛，但其鎮(zhèn)靜作用較弱，且較大劑量時容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。右美托咪定是一種新型的α2受體激動劑，具有強效的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，常用于各類手術(shù)輔助用藥[2,3]。本研究探討了右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象本研究經(jīng)院倫理委員會論證通過，所有患者自愿參加，并簽署知情同意書后實施。選取2014年6月至2016年6月于我院行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換治療的老年患者，要求所有患者年齡在60歲以上，ASAⅠ-Ⅲ級，共納入90例患者，應(yīng)用隨機數(shù)字表法，將其分為觀察組和對照組，每組各45例。其中，觀察組男26例，女19例，平均年齡(68.53±7.45)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.65±2.31) kg/m2，左側(cè)病變者21例，右側(cè)病變24例；對照組男24例，女21例，平均年齡(67.85±7.72)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.42±2.56) kg/m2，左側(cè)病變者23例，右側(cè)病變22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)1)合并緩慢型心律失常者，如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等；2)有長期服用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、腎上腺素受體激動劑或β受體阻滯劑者；3)合并嚴(yán)重的心肺疾病或凝血功能障礙者；4)有嗜酒史、藥物成癮史或精神疾病史者；5)術(shù)中大出血者(gt;15 ml/kg)；6)其他不能配合完成研究者。

1.3麻醉及鎮(zhèn)痛方法術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后建立上肢靜脈液路，氧氣吸入，心電、血壓、氧飽和度檢測。行靜脈全身麻醉，靜脈推注咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，當(dāng)警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分≤2 分時，推注羅庫溴銨0.8 mg/kg，并行氣管插管，麻醉機機械通氣。術(shù)中，持續(xù)泵入丙泊酚4-8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1-0.2 μg/(kg·min)，間斷推注阿曲庫銨2.5 mg/次維持肌松。所有患者手術(shù)結(jié)束前30 min停用阿曲庫銨，術(shù)畢停用丙泊酚、瑞芬太尼。術(shù)畢，立即給予自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。對照組：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256)2 μg/kg、昂丹司瓊8 mg，用生理鹽水配置成100 ml。觀察組：右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)1.5 μg/kg、舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司瓊8 mg，用生理鹽水配置成100 ml。兩組患者均給予負荷劑量5 ml，維持背景劑量2 ml/h，PCIA劑量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。待患者意識清晰、肌力恢復(fù)后，拔出氣管插管，送至復(fù)蘇室。

1.4觀察指標(biāo)1)鎮(zhèn)痛效果的評價:分別于術(shù)后6 h(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)采用視覺疼痛模擬評分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表評價兩組患者的鎮(zhèn)痛效果；2)應(yīng)激激素的比較:比較上述各時間點血漿皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)的差異，并與術(shù)前基礎(chǔ)水平(T0)進行對比，Cor的測定采用放射免疫法，E、NE的測定采用高效液相色譜法；3)炎癥因子的比較:比較上述各時間點白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的差異，并與T0進行對比，IL-6、TNF-α的測定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑盒購自美國Biovision公司。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較觀察組48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)(14.6±6.2)次，對照組按壓(36.7±9.2)次，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.363，Plt;0.001)。在T1、T2、T3時間點，觀察組VAS評分均明顯低于對照組，而Ramsay評分高于對照組，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；但兩組患者在T4時間點的VAS、Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較分)

2.2兩組患者應(yīng)激激素水平的比較術(shù)前(T0)，兩組患者Cor、E、NE的差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；術(shù)后T1、T2、T3、T4各時間點，兩組患者Cor、E、NE均較同組T0明顯升高(Plt;0.05)，而對照組較觀察組升高更為明顯，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激激素的比較分)

注：*與同組T0比較，Plt;0.05。

2.3兩組患者炎癥因子水平的比較術(shù)前(T0)，兩組患者IL-6、TNF-α的差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；術(shù)后T1、T2、T3、T4各時間點，兩組患者IL-6、TNF-α均較同組T0明顯升高(Plt;0.05)，且對照組較觀察組升高更為明顯，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后炎癥因子的比較

注：*與同組T0比較，Plt;0.05。

2.4不良反應(yīng)的比較觀察組術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐5例，心動過緩2例，嗜睡2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.8%(8/45例)；對照組出現(xiàn)惡心、嘔吐7例，寒戰(zhàn)3例，不良反應(yīng)率為20.0%(9/45例)。兩組不良反應(yīng)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。

3 討論

與青壯年相比，老年患者麻醉藥受體數(shù)量明顯降低，對麻醉藥親和力減弱，加之老年患者肝腎功能下降，血漿中非結(jié)合型藥物增多，藥物清除效率降低，因此容易出現(xiàn)藥物蓄積效應(yīng)，劑量大時導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。另外，老年患者神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力和血管彈性儲力較差，代償和適應(yīng)能力減弱，不能很好的應(yīng)對應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，易出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥[4]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種疼痛較劇烈的手術(shù)，探討術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施具有重要意義。

舒芬太尼(Sufentanil)是芬太尼的 N-4 噻吩基衍生物，屬于特異μ阿片受體激動劑，可與大腦皮層、外周神經(jīng)和脊髓背角的阿片受體結(jié)合，起效快，鎮(zhèn)痛效果強，鎮(zhèn)痛強度可隨著劑量的增加逐漸加強，沒有封頂效應(yīng)，但較大劑量時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、皮膚瘙癢，直至呼吸抑制等不良反應(yīng)。研究顯示[5,6]，舒芬太尼可抑制交感神經(jīng)興奮，減少腎上腺髓質(zhì)激素的分泌，降低血漿兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

右美托咪定(Dexmedetomidine)是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，可通過作用于大腦藍斑核和脊髓后角內(nèi)的α2受體，誘發(fā)自然非動眼睡眠，起到良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，而鎮(zhèn)痛作用較弱。研究顯示[7]，右美托咪定與阿片類藥物合用時，兩者具有協(xié)同作用，能增強阿片藥物的鎮(zhèn)痛作用，減少其用量。國內(nèi)邵春曉等[8]研究顯示，右美托咪定還能有效預(yù)防阿片藥物所致的麻醉術(shù)后痛覺過敏。

術(shù)后疼痛是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，導(dǎo)致患者臥床時間延長，影響胃腸功能恢復(fù)，并增加了深靜脈血栓和異位栓塞的機率，嚴(yán)重疼痛導(dǎo)致神經(jīng)持續(xù)過度興奮，還可誘發(fā)心肌缺血，因而減輕術(shù)后疼痛勢在必行。本研究中，術(shù)后24 h內(nèi)觀察組VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯對照組，且48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)明顯減少，證明右美托咪定有助于減輕術(shù)后疼痛。Chu等[9]研究顯示，右美托咪定能夠終止疼痛信號傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛作用，提高麻醉舒適度。高松寶[10]研究顯示，合并右美托咪定后患者術(shù)后靜息狀態(tài)疼痛和運動時疼痛均明顯減輕，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)亦較快。本研究結(jié)果與上述兩研究有相似之處，提示右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼確實能進一步減輕術(shù)后疼痛。

應(yīng)激反應(yīng)是人們面對創(chuàng)傷的自我調(diào)節(jié)適應(yīng)，是生存所必需的，但過度強烈的應(yīng)激會導(dǎo)致造成體內(nèi)功能代謝的巨大變化和炎癥反應(yīng)的失衡，超出機體調(diào)節(jié)范圍，導(dǎo)致器官功能紊亂。皮質(zhì)醇主要由腎上皮質(zhì)束狀帶分泌，腎上腺素、去甲腎上腺素屬于兒茶酚胺，三者反映了下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮程度，是反應(yīng)機體應(yīng)激反應(yīng)的較敏感指標(biāo)[11]。Wang等[12]的meta分析顯示，圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定能夠降低血兒茶酚胺和皮質(zhì)醇激素水平。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛同樣能夠降低皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素濃度，提示右美托咪定具有抑制應(yīng)激反應(yīng)作用。這可能與右美托咪定作用于藍斑核和脊髓后角內(nèi)的α2受體，抑制交感神經(jīng)興奮性，并激動交感神經(jīng)末梢突觸前α2 A/D受體，抑制兒茶酚胺釋放有關(guān)[13]。

TNF-α是創(chuàng)傷后早期炎癥因子，通過激活NF-κB等途徑，介導(dǎo)細胞因子的級聯(lián)式釋放，促進炎癥反應(yīng)。IL-6是細胞因子網(wǎng)絡(luò)中的主要促炎因子，可直接損傷組織細胞，還可激活其他炎癥因子，是反映組織損傷程度的重要指標(biāo)。瞿玉蓮等[14]研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者TNF-α、IL-6等炎癥因子水平明顯升高，而硬膜外自控鎮(zhèn)痛能夠顯著降低術(shù)后炎癥因子水平，減少炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。張在斌等[15]研究也顯示，右美托咪定能夠降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者TNF-α、IL-6等炎癥細胞因子水平，減輕炎癥反應(yīng)。Xu等[16]研究顯示，右美托咪定能夠降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后IL-6水平，但對TNF-α無明顯影響。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛更有助于降低TNF-α、IL-6水平，與上述國內(nèi)研究相似，有關(guān)其對TNF-α的效果可能需進一步大樣本研究。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低血清炎癥因子水平。

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Effectsofdexmedetomidinecombinedwithsufentanilonanalgesiceffect,stressresponseandinflammatoryfactorsinelderlypatientsundergoinghiparthroplasty

PANGHai-tao.

(DepartmentofAnesthesia，TongzhouChineseMedicineHospital,Beijing101100,China)

ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine combined with sufentanil on analgesic effect,stress response and inflammatory factors in elderly patients with hip arthroplasty.Methods90 elderly patients with unilateral hip arthroplasty from June 2014 to June 2016 were elected and randomly divided into two groups(n=45).The control group was given sufentanil analgesia after surgery,while the observation group given dexmedetomidine combined with sufentanil analgesic.The analgesic effect,stress hormone and inflammatory factors were compared between the two groups 6 h(T1),12 h(T2),24 h(T3) and 48 h(T4) after operation.ResultsThe number of PCIA compression in the observation group was (14.6±6.2),which was significantly different from the control group (36.7±9.2;t=13.363,Plt;0.05).At the timepoint of T1,T2 and T3,the VAS score of the observation group was lower than that of the control group (Plt;0.05),and higher in Ramsay score (Plt;0.05),but there was no significant difference between the two groups at T4 (Pgt;0.05).Before surgery (T0),there was no significant difference in plasma cortisol (Cor),adrenaline (E),norepinephrine (NE),interleukin-6 (IL-6) and tumor necrosis factor-α (TNF-α) between the two groups (Plt;0.05).At the timepoint of T1,T2,T3 and T4,the levels of Cor,E,NE,IL-6 and TNF-α in the two groups were all significantly increased than those in T0 (Plt;0.05),but the observation group were lower than the control group at the same timepoint (Plt;0.05).ConclusionDexmedetomidine combined with sufentanil analgesia has excellent analgesic effect in elderly patients with hip arthroplasty.It can reduce stress response and serum inflammatory factors.

Dexmedetomidine;Sufentanil;Hip arthroplasty;Elderly patients;Stress;Inflammatory factors

1007-4287(2017)11-1897-05

R971+.2

A

龐海濤(1978-)，男，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉與鎮(zhèn)痛。

2016-12-05)