曾梅華 陳 軍 劉 芳 鄧德權(quán) 桑 紅

蕈樣肉芽腫一例

曾梅華 陳 軍 劉 芳 鄧德權(quán) 桑 紅

臨床資料患者,男，32歲，已婚。因額部浸潤(rùn)紅斑伴全身褐色斑塊3年余入院。患者于3年前開(kāi)始軀干、四肢出現(xiàn)褐色斑疹，額面部浸潤(rùn)紅斑疹，無(wú)明顯痛癢不適，自用維生素E乳膏后皮疹可稍有好轉(zhuǎn)，日曬等刺激后有加重傾向。曾就診于外院查血尿常規(guī)、自身免疫抗體未見(jiàn)異常，取額頭處皮損行病理檢查示：皮膚淋巴組織高度增生(真皮小血管及附屬器周?chē)罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn))。為求進(jìn)一步診治就診我科門(mén)診，再次取額頭部皮損行皮膚活檢病理檢查，結(jié)合免疫組化標(biāo)記及TCR基因檢測(cè)考慮為蕈樣肉芽腫(Mycosis fungoides,MF)(CD4+T細(xì)胞淋巴瘤)，低度惡性。病程以來(lái)，患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉等情況，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。

體格檢查：T 36.8℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/70 mmHg。患者神志清楚，精神好，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛，其它系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況：額面部可見(jiàn)紅色斑丘疹，有浸潤(rùn)感(圖1)，胸背部、四肢多處可見(jiàn)褐色斑疹，上覆少量皮屑，有粗糙感，無(wú)明顯浸潤(rùn)。

輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能檢查未見(jiàn)異常。本院病理診斷示：淋巴組織高度增生伴有異型性，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖2)，結(jié)合免疫組化標(biāo)記及和TCR基因檢測(cè)考慮皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(CD4+T細(xì)胞淋巴瘤)，低度惡性。(1)免疫組化標(biāo)記增生異型的淋巴細(xì)胞CD3(3+)，CD43(3+)，CD4(3+)，CD5(3+)，CD2(2+)(圖3-7)，CD7(-),CD8(-),CD20(-),CD56(-),CD30(-),ALK(-),Mel-A(-),HMB-45(-),Ki-67約5%(+)。(2)基因檢測(cè)TCR(+)。

圖1 患者額面部皮疹，可見(jiàn)紅色斑丘疹，有浸潤(rùn)感

診斷：蕈樣肉芽腫

治療:給予阿維A膠囊30 mg每天一次口服,干擾素600萬(wàn)每周一次皮下注射，窄波UVB每周2次照射,抗組胺藥物止癢,外用維A酸軟膏及鹵米松乳膏。

討論MF是起源于記憶性輔助性T細(xì)胞的低度惡性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，約占原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的50%，其組織病理學(xué)特征為具有腦回狀胞核的中小淋巴細(xì)胞的親表皮性浸潤(rùn)[1]。臨床上將MF分為紅斑期、斑塊期和腫瘤期。本例患者就診時(shí)額頭部及軀干四肢散在紅斑，褐色斑塊，輕微浸潤(rùn)感，但無(wú)明顯隆起、丘疹或結(jié)節(jié)，可考慮為紅斑期MF漸向斑塊期發(fā)展。因MF早期臨床缺乏特征性表現(xiàn)，且常無(wú)痛癢等癥狀，患者未能及時(shí)就診，年輕醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，常常致早期診斷困難。MF早期常被誤診為皮炎濕疹、銀屑病、副銀屑病、毛發(fā)紅糠疹、玫瑰糠疹、神經(jīng)性皮炎及扁平苔蘚等[2]。本例病人額頭部及軀干散在紅斑褐色斑疹病史達(dá)3年之久，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮診斷濕疹、日光性皮炎等，對(duì)癥治療效果均不佳。對(duì)于此類(lèi)不典型皮疹，臨床常規(guī)治療效果不佳者，應(yīng)高度懷疑MF，多次重復(fù)行病理及免疫病理的檢查，以達(dá)到早期診斷的目的。對(duì)于局限在皮膚患者，保守治療或皮膚靶向治療仍是首選，相反，對(duì)于有明顯結(jié)節(jié)的晚期病人，應(yīng)首先考慮系統(tǒng)治療如化學(xué)治療、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑等，對(duì)于高選擇性的病人，可考慮異體造血干細(xì)胞移植治療[3]。皮膚靶向治療有包括外用糖皮質(zhì)激素、外用氮芥、卡莫司汀、貝扎羅汀凝膠等及PUVA、UVB及全身皮膚電子束照射Total skin electron beam therapy (TSEB)。Moraes等[4]復(fù)習(xí)了截至2012年12月使用TSEB治療MF的相關(guān)英文文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)MF對(duì)射線的治療非常敏感，6～10周累積劑量30～36 Gy的TSEB治療對(duì)MF安全有效。Diamantopoulos等[5]也成功使用TSEB治療了一例IIB期的MF病人，經(jīng)過(guò)累積劑量36 Gy治療后，患者皮疹逐漸消退，無(wú)明顯副反應(yīng)出現(xiàn)，這也是希臘第一例使用TSEB治療MF的病例。檢索中文文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)我國(guó)有使用TSEB治療MF的病例。

圖2 額頭皮膚病理：淋巴組織高度增生伴有異型性，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(HE，×100)圖3 CD3(3+)(免疫組化，×100)

圖4 CD4(3+)(免疫組化，×100)

圖5 CD43(3+)(免疫組化，×100) 圖6 CD5(3+)(免疫組化，×100) 圖7 CD2(2+)(免疫組化，×100)

總之，MF因其臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特征性皮疹，故年輕醫(yī)生遇到可疑病例，應(yīng)積極行進(jìn)一步病理、免疫病理等相關(guān)檢查，協(xié)助確診。掌握好治療原則，也可積極嘗試新的治療方法。

[1] 趙辨. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009.1162-1168.

[2] 譚鳳明,姚海峰,張濱岳. 5例早期蕈樣肉芽腫診治回顧[J].皮膚性病診療學(xué)雜志，2011，18(2)：111-112.

[3] Wilcox RA. Cutaneous T-cell lymphoma: 2014 Update on diagnosis, risk-stratification, and management[J]. Am J Hematol,2014,89(8):837-851.

[4] Moraes FY, Carvalho Hde A, Hanna SA, et al. Literature review of clinical results of total skin electron irradiation (TSEBT) of mycosis fungoides in adults[J]. Rep Pract Oncol Radiother,2013, 19(2):92-98.

[5] Diamantopoulos S, Platoni K, Kouloulias V. First treatment of mycosis fungoides by total skin electron beam (TSEB) therapy in greece[J]. Rep Pract Oncol Radiother,2013，19(2):114-119.

(收稿：2015-05-05)

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科，南京，210002

桑紅，E-mail：shzwqzs1@163.com