林丕鵬，武寶愛，許志強

核心區(qū)訓(xùn)練對腦卒中患者運動功能影響的研究進展

林丕鵬1，武寶愛1，許志強2

腦卒中是一種由不同誘發(fā)因素而引起腦血管狹窄、阻塞甚至破裂而導(dǎo)致突發(fā)性腦血液循環(huán)障礙的疾病。本文通過查閱大量國內(nèi)外文獻，闡述了核心區(qū)訓(xùn)練的研究背景、核心區(qū)訓(xùn)練的概念、核心區(qū)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者的作用機制、核心區(qū)訓(xùn)練針對腦卒中偏癱患者的訓(xùn)練方法及其在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用，旨在探討核心區(qū)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者運動功能的影響，從而為促進腦卒中偏癱患者更快恢復(fù)尋找更加有效的方法，為治療腦卒中偏癱患者理論的推陳出新提供新視域及新思路。

核心區(qū)訓(xùn)練；核心穩(wěn)定性；腦卒中；偏癱；運動功能

前言

腦卒中在我國是常見的慢性病之一 ，其發(fā)病率高，死亡率高、致殘率高，常對肢體造成不同程度的運動功能障礙，給人類生命和健康造成極大威脅，給患者帶來極大痛苦，家庭及社會負擔沉重。以往臨床上注重肢體功能訓(xùn)練，近年來，不少研究發(fā)現(xiàn)強壯的軀干為良好功能的基礎(chǔ)。20世紀80年代，一些歐美學(xué)者開始認識到核心區(qū)訓(xùn)練對軀干控制的重要作用，他們從解剖學(xué)、生物力學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)及人體發(fā)育學(xué)等不同視角對核心區(qū)進行了探討，進而提出了核心區(qū)訓(xùn)練的概念。核心區(qū)訓(xùn)練包括核心力量訓(xùn)練及核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，起初主要運用于健身、運動訓(xùn)練、下背痛、腦癱康復(fù)等，近年來該訓(xùn)練方法逐漸被應(yīng)用于腦卒中偏癱患者運動功能的康復(fù)治療。本文就核心區(qū)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者運動功能影響的研究進展綜述如下。

1 研究背景

1.1 傳統(tǒng)康復(fù)方法的歷史局限性

患者偏癱后，我們常采用傳統(tǒng)康復(fù)方法進行治療，通過神經(jīng)易化技術(shù)、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等方法，糾正患者錯誤運動模式，促進其正確運動模式的形成。實踐證明，腦卒中偏癱后進行傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者的運動功能，且目前應(yīng)用最為廣泛。然而傳統(tǒng)康復(fù)方法多側(cè)重于患者肢體功能的鍛煉而忽視了頸部、軀干和骨盆部位的功能鍛煉，造成的結(jié)果是患者進步緩慢，住院周期延長。其原因可能在于：①解剖教科書對有關(guān)軀干肌的描述簡單化；②一般情況下，軀干肌的活動比較隱蔽，加之訓(xùn)練時上衣的遮擋，容易被治療師忽視。此外，也可能與傳統(tǒng)康復(fù)方法訓(xùn)練方式枯燥、患者依從性低，很難完全滿足患者的康復(fù)需求有關(guān)。

1.2 核心區(qū)訓(xùn)練的重要性

臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)偏癱患者不單純是四肢的癱瘓，還伴隨有軀干的癱瘓。軀干作為身體的中心，是肢體活動和調(diào)節(jié)重心的基礎(chǔ)。肢體的活動要與軀干組合來共同完成，軀干控制能力對肢體的靈活性很重要。核心區(qū)是各種活動時力量產(chǎn)生和傳遞的區(qū)域，核心區(qū)訓(xùn)練利用不穩(wěn)定訓(xùn)練媒介，通過多關(guān)節(jié)、多維度復(fù)合運動，激活人體軀干核心區(qū)深層小肌群，可以增強軀干穩(wěn)定性、本體感覺等。它比以往的軀干肌強化訓(xùn)練更能從動作的整體性上提高患者的運動能力。

2 核心區(qū)訓(xùn)練的概念

李丹陽等認為核心區(qū)訓(xùn)練包括核心力量訓(xùn)練和核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，核心力量訓(xùn)練是指針對身體核心肌群及深層小肌肉進行的訓(xùn)練，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是指針對身體核心區(qū)進行的力量、平衡、靈活性、柔韌性等能力的訓(xùn)練。她指出核心穩(wěn)定性建立在核心力量、局部肌肉耐力、關(guān)節(jié)靈活性和柔韌性、協(xié)調(diào)能力和心血管機能等綜合素質(zhì)的基礎(chǔ)之上，核心力量是核心穩(wěn)定性的基礎(chǔ)。綜合前人觀點，本文將核心區(qū)訓(xùn)練定義為通過在床上或運用器械(如Bobath球、平衡板、懸吊系統(tǒng)等)在不穩(wěn)定狀態(tài)下以激活人體核心區(qū)深層小肌群及本體感覺進而加強軀干穩(wěn)定性為目的而進行的訓(xùn)練方法。

3 核心區(qū)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者的作用機制

(1)腦卒中后皮質(zhì)脊髓束受損，導(dǎo)致肢體偏癱外還有軀干肌力和控制能力減退，腦出血患者臥床時間長導(dǎo)致核心肌群廢用性改變，更加重以上障礙。而核心肌群受雙側(cè)錐體束共同支配，具備通過訓(xùn)練后恢復(fù)的生理基礎(chǔ)。軀干運動功能訓(xùn)練可誘發(fā)軀干對各種肢體動作做出相應(yīng)調(diào)整，促使軀干動作方向與肢體動作方向在動態(tài)時程上呈線性關(guān)系，從而保證肢體動作和軀干間形成線性力量傳遞，有利于肢體分離運動的形成進而減輕腦卒中偏癱患者軀干及骨盆代償運動；

(2)核心區(qū)訓(xùn)練的關(guān)鍵是借助不穩(wěn)定的支撐面，機體在不穩(wěn)定的狀態(tài)下運動時一方面需要克服外界負荷做功，另一方面還需要額外增加做功來維持身體姿勢的穩(wěn)定，這能使得中樞激活提高，增強機體對偏癱側(cè)肢體的感知度，提高本體感覺，加速大腦功能重組，進而促進患者運動及感覺功能的恢復(fù)；

(3)核心理論的基礎(chǔ)建立在兒童早期運動的發(fā)育規(guī)律上，這是由基因決定的并且遵循著人體發(fā)育的順序。按照動態(tài)的姿勢穩(wěn)定性從頭至尾、由近及遠的發(fā)育順序，穩(wěn)定性首先出現(xiàn)在頸部和肩胛帶區(qū)域，然后是軀干和骨盆帶，然后為四肢。此外，從生物力學(xué)角度分析，在脊柱、骨盆、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)組成的這一運動鏈中，近端核心區(qū)的脊柱和骨盆為遠端的膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)運動提供生物力學(xué)基礎(chǔ)，而腦卒中后整個運動鏈均會出現(xiàn)問題，要恢復(fù)其運動能力，必須從運動鏈的近端開始，然后到遠端，而核心區(qū)訓(xùn)練正是從近端開始訓(xùn)練；

(4)人體在運動中，身體重心位置的變化幅度一般維持在核心部位范圍，一旦軀體的平衡狀態(tài)被打破，人體可以通過踝調(diào)節(jié)、髖調(diào)節(jié)和跨步調(diào)節(jié)這3種機制來重獲平衡，核心力量在這3種調(diào)節(jié)機制中均起重要作用；

(5)Hodges等研究表明，人體運動時腹橫肌的肌肉放電活動先于肢體等大肌群。與此研究結(jié)果一致，Cordo等研究發(fā)現(xiàn)，肢體運動肌的收縮要比核心肌群的收縮延遲，核心肌群能夠為肢體運動肌的收縮提供穩(wěn)固支撐，是一切運動產(chǎn)生的基礎(chǔ)。腦卒中患者軀干雙側(cè)運動功能均受損，其核心區(qū)關(guān)鍵肌(如多裂肌、腹橫肌等)多因肌力減弱導(dǎo)致運動前饋反射消失而出現(xiàn)軀干及骨盆雙側(cè)抗重力姿勢運動功能障礙，喪失為下肢運動提供穩(wěn)定基礎(chǔ)的能力。通過進行核心區(qū)訓(xùn)練，可以有效改善核心區(qū)關(guān)鍵肌肌力，恢復(fù)其前饋反射調(diào)節(jié)，有助于人體運動時所產(chǎn)生的運動鏈更符合力學(xué)規(guī)律，使人體處于更加穩(wěn)固的狀態(tài)，從而改善軀干平衡和協(xié)調(diào)能力。

然而，國外有研究者不但對核心肌群這一概念存在質(zhì)疑，而且認為這一訓(xùn)練方式的可靠性尚待臨床研究進一步確定。同時也有研究者發(fā)現(xiàn)，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練會增加脊柱椎體及椎間關(guān)節(jié)壓力，從而對這些結(jié)構(gòu)造成影響，所以其本身存在著一定的風險。陳福強等認為核心穩(wěn)定性訓(xùn)練雖可以改善患者的平衡及步行能力 , 但是對于下肢異常模式的糾正及正確的引導(dǎo)需要耗費大量的人力及時間 , 且療效一般。

4 核心區(qū)訓(xùn)練針對腦卒中偏癱患者的訓(xùn)練方法

(1)床上訓(xùn)練：核心力量訓(xùn)練：內(nèi)容包括仰臥位挺髖雙橋及單橋進行腰背部肌肉訓(xùn)練、仰臥起坐進行腹直肌訓(xùn)練、仰臥位軀干對角線扭轉(zhuǎn)進行腹內(nèi)外斜肌訓(xùn)練、側(cè)臥位舉控腿及后伸腿進行臀中肌及臀大肌訓(xùn)練、俯臥位抬頭抗阻進行豎脊肌訓(xùn)練，訓(xùn)練中注意提醒患者調(diào)整呼吸，避免屏氣訓(xùn)練，訓(xùn)練方式以等張訓(xùn)練為主，動作末期配合等長抗阻訓(xùn)練[31]；核心穩(wěn)定性訓(xùn)練:①仰臥位，治療師一手放在隔肌處，提示患者盡量腹式呼吸，并隨其呼吸節(jié)律交替性加壓或放松，另一手以叩擊或拍打手法刺激腹肌的收縮；②俯臥位，雙肘部支撐，雙膝屈曲(不能完成時可輔助)，使軀干抬離床面，維持 5～10s，緩慢放松，軀干下落至床面；③患者取坐位雙手扶膝，治療師雙手扶住患者軀干協(xié)助患者進行骨盆前傾、后傾練習，分別保持 10 s，然后訓(xùn)練患側(cè)軀干伸展及側(cè)屈輔助主動運動。

(2)器械訓(xùn)練：核心力量訓(xùn)練：于不穩(wěn)定支撐面上做抗阻運動，如仰臥起坐中腰部綁沙袋做屈伸及旋轉(zhuǎn)運動等。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練：運用Bobath球練習軀干的屈曲、伸展、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的控制，最后回到中立位。

(3)懸吊訓(xùn)練(sling exercise training，SET)是近年興起的一種訓(xùn)練方法，它是一個漸進式的開鏈運動與閉鏈運動階梯系統(tǒng)。通過對肢體或軀干的懸吊，讓不穩(wěn)定的支撐面來代替存在摩擦阻力的普通支撐面，還可通過調(diào)節(jié)懸吊點來產(chǎn)生助力或阻力，完成離心收縮練習，更好地完成軀干力量及姿勢控制訓(xùn)練。近幾年隨著對腦卒中患者軀干控制能力訓(xùn)練的重視，逐漸被用于腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中[50]，然而對于腦卒中患者應(yīng)用此法，難度和風險較大，目前還未在腦卒中患者中被廣泛應(yīng)用。

5 核心區(qū)訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用

腦卒中患者偏癱側(cè)軀干的肌肉絕大多數(shù)存在運動控制障礙，使得患者難以較好地將偏癱側(cè)穩(wěn)定在功能動作的變化中。高春華等對社區(qū)腦卒中恢復(fù)期患者實施核心穩(wěn)定性訓(xùn)練研究表明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能明顯提高社區(qū)腦卒中恢復(fù)期患者軀干控制能力、平衡功能、運動功能、步行能力、步態(tài)及日常生活活動能力。Miyake等通過研究發(fā)現(xiàn)，核心訓(xùn)練通過訓(xùn)練軀干穩(wěn)定性使上肢功能活動得到了提高，并且也提出了核心訓(xùn)練對康復(fù)患者的適應(yīng)性較強。席建明等研究表明核心力量訓(xùn)練對患者步行能力和平衡的改善還是有一定效果的。李威等選取腦卒中偏癱患者60例，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組30例，兩組均進行常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予核心穩(wěn)定訓(xùn)練，6周后組間比較顯示，觀察組患者的步頻、步幅、步速、步寬、步態(tài)周期、雙支撐相、健側(cè)支撐相、健側(cè)擺動相、步長偏差、健側(cè)患側(cè)支撐相比值和患側(cè)健側(cè)擺動相比值改善均明顯優(yōu)于對照組(P<0．05或0．01)。該研究結(jié)果表明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效改善腦卒中偏癱患者步態(tài)時空參數(shù)和對稱性參數(shù)，提高腦卒中偏癱患者的步行功能和步態(tài)的對稱性。然而，目前國內(nèi)外學(xué)者針對核心區(qū)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者運動模式影響的研究鮮見，還有待進一步深入研究。

6 小結(jié)及展望

腦卒中偏癱患者由于上位運動神經(jīng)元受損，導(dǎo)致單側(cè)肢體及軀干不同程度癱瘓。然而，傳統(tǒng)康復(fù)方法往往注重對肢體的訓(xùn)練而忽略了軀干功能的訓(xùn)練。核心區(qū)訓(xùn)練強調(diào)了軀干在運動中的重要性，豐富了傳統(tǒng)意義上腦卒中患者軀干訓(xùn)練的理論，為腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練提供了新的思路。然而，該訓(xùn)練方法是否會引起患者肌張力增高加重痙攣，目前還存在爭議。綜上所述，雖然目前許多臨床研究顯示核心區(qū)訓(xùn)練能提高腦卒中患者的軀干控制能力、平衡功能、運動功能等，但各研究的訓(xùn)練方式不統(tǒng)一，缺乏表面肌電分析、磁共振成像等客觀評價標準，針對其機制的研究文獻不多，尚需大規(guī)模隨機雙盲及多角度的臨床研究為其提供理論依據(jù)。

未來相關(guān)學(xué)者還應(yīng)對以下幾個問題展開深入研究：①核心區(qū)訓(xùn)練對腦卒中患者步態(tài)及運動模式影響的研究甚少，良好的大樣本雙盲對照試驗有待進一步開展；②核心區(qū)訓(xùn)練的動作設(shè)計相對自由，在不同研究中所采取的干預(yù)動作常不統(tǒng)一，是否能針對各階段腦卒中患者優(yōu)化核心區(qū)訓(xùn)練的動作設(shè)計是今后值得研究的課題；③核心區(qū)訓(xùn)練與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)勢互補，依據(jù)患者不同需要科學(xué)安排二者訓(xùn)練比例，及時調(diào)整時序等問題有待深入研究。

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Research Progress on the Influence of Core Area Training on the Motor Function of Stroke Patients

Lin Pipeng1,Wu Baoai1,Xu Zhiqiang2

Stroke is a disease caused by various factors which leads to cerebral vascular stenosis, obstruction and even rupture that result in sudden cerebral blood circulation disorder. Through referring to a large number of domestic and foreign literatures, this essay expounds the background and history of core area training research, the concept of core area training, the functioning mechanism of core area training on hemiplegic patients with stroke, as well as the training methods of core area training to hemiplegic patients with stroke and its application in hemiplegic patients. It aims to explore the influence of core area training on the motor function of stroke patients, so as to find more effective methods to the recovery of stroke patients, and to provide new ideas and new perspective for the treatment of stroke patients with hemiplegia. Key words: core area training; core stability; stroke; hemiplegia; motor function

林丕鵬(1988-)，男，山西朔州人，初級技師，在讀碩士研究生，研究方向：運動與健康促進。

1.山西大學(xué)體育學(xué)院，山西 太原 030006 Sport School of Shanxi University,Taiyuan 030006,Shanxi,China. 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030001

G804.55

A

1005-0256(2017)03-0098-3

10.19379/j.cnki.issn.1005-0256.2017.03.042