黃春妮+陳忠寧+袁冬霞

【摘要】 目的 探討糖尿病?？谱o理門診分階段隨訪管理在糖尿病患者自我管理行為中的作用。 方法 240例2型糖尿病患者， 隨機分為對照組和研究組， 各120例。對照組實施常規(guī)隨訪， 研究組應(yīng)用分階段隨訪管理。觀察比較兩組基線、治療1年后的自我管理行為各項評分。結(jié)果 基線時， 兩組患者的各項自我管理行為評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療1年時， 兩組患者各項評分均較基線時升高， 且對照組的運動管理（4.47±2.25）分、飲食管理（3.76±1.42）、用藥管理（4.86±2.42）分、足部護理（3.28±2.02）分、血糖監(jiān)測（3.66±1.31）分均低于研究組的（5.36±2.20）、（4.43±1.63）、（5.52±2.31）、（3.85±2.20）、（4.53±1.65）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 給予糖尿病患者進行分階段隨訪管理， 可有效改善患者的自我管理能力， 可在基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病專科護理門診；糖尿病； 隨訪；血糖

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.097

近年來， 糖尿病的發(fā)病率于我國呈現(xiàn)著遞增的趨勢， 且糖尿病患者人數(shù)是世界上最多的國家[1-4]。研究表明， 糖尿病管理的前提是促進患者良好的自我管理， 能明顯的減少并發(fā)癥的發(fā)生及穩(wěn)定糖尿病的病情， 從而改善患者的生活質(zhì)量。糖尿病管理平臺是依據(jù)分階段糖尿病管理理念， 由糖尿病預(yù)防及研究國際合作中心及眾機構(gòu)合并開發(fā)的一個適合護理人員操作和維護的互聯(lián)網(wǎng)平臺[5]。醫(yī)護人員通過糖尿病管理平臺對患者實施分階段管理， 明顯提高了患者的自我管理能力。本院糖尿病?？谱o理門診于2016年分階段隨訪管理糖尿病患者， 效果良好， 具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年2～7月于本院進行治療的240例糖尿病患者， 其中男129例、女111例， 平均年齡（46.1±15.9）歲， 平均病程（5.5±4.8）年。將患者隨機分為對照組和研究組， 各120例。對照組中男64例、女56例， 平均年齡（46.1±15.7）歲， 平均病程（5.5±4.9）年。研究組中男65例、

女55例， 平均年齡（46.1±15.6）歲， 平均病程（5.5±4.7）年。

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者住院期間均簽署知情同意書。

1. 2 方法

1. 2. 1 健康教育 患者于干預(yù)前均需接受醫(yī)院系統(tǒng)全面的健康教育， 不僅需要安排護士一對一服務(wù)， 而且每周日上午均由?？漆t(yī)師授課， 向患者及患者家屬傳授關(guān)于運動、飲食、藥物及并發(fā)癥預(yù)防等方面的知識， 1個循環(huán)有10個課程， 分為5周， 1 h/次。將健康教育計劃表分發(fā)到每例患者手中， 患者于住院期間必須準(zhǔn)時上課， 出院后， 患者可依據(jù)真實狀況和自身需求安排上課時間及選取合適的上課內(nèi)容， 所有課程均需在第1次復(fù)診前完成。護士需教其學(xué)會自行檢測血糖及血壓水平， 叮囑其按時測量并及時記錄?；颊叱鲈汉蟮碾S訪工作交于糖尿病專科護理門診。

1. 2. 2 隨訪管理 對照組進行常規(guī)隨訪， 患者需每3個月復(fù)診1次， 醫(yī)護人員依據(jù)檢查結(jié)果進行針對性健康教育。研究組于糖尿病管理平臺上實施分階段隨訪管理， 具體內(nèi)容如下。①階段劃分：a.調(diào)整階段：若患者干預(yù)后未達(dá)到低密度脂蛋白膽固醇<2.6 mmol/L、糖化血蛋白<7%、血壓<130/80 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）的標(biāo)準(zhǔn)時， 分為此階段， 可循環(huán)。b.維持階段：若患者干預(yù)達(dá)標(biāo)， 應(yīng)控制現(xiàn)有狀況， 納入維持階段。②分階段隨訪管理：護士于患者計劃復(fù)診前2 d主動與患者聯(lián)系， 調(diào)查其最近狀況后確認(rèn)復(fù)診時間， 將復(fù)診時需注意的事項告與患者。復(fù)診當(dāng)天， 護理人員應(yīng)全面了解患者此階段血糖及飲食控制等情況， 測量患者體質(zhì)量、臀圍及腹圍， 初步判定患者病程階段。隨后交于?？漆t(yī)生， 給其開具需進行抽血檢查的項目， 依據(jù)結(jié)果判斷患者所處的階段。若患者處于調(diào)整階段， 請診治醫(yī)師制定個性化干預(yù)方案， 護士依據(jù)方案的實際內(nèi)容對患者進行健康教育， 患者需定時隨訪門診，

3個月后判斷患者是否完成預(yù)期目標(biāo)。若患者達(dá)標(biāo)情況良好， 則進入維持階段， 每3個月復(fù)診1次， 提升患者的健康意識， 加強其健康行為。

1. 3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 護理人員應(yīng)用糖尿病自護行為量表對基線、治療1年患者的自我管理行為進行評價， 包括患者的運動管理、飲食管理、用藥管理、足部護理及血糖監(jiān)測， 每項內(nèi)容均分為8個等級， 從0～7分， 項目的得分情況按照患者執(zhí)行天數(shù)計算， 最后算出平均分值， 得分越低表明自我管理能力越差。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

基線時， 兩組患者的各項自我管理行為評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療1年時， 兩組患者各項評分均較基線時升高， 且對照組的各項評分均低于研究組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

糖尿病是一組以高血糖為主要特征的代謝性疾病， 病程漫長， 并發(fā)癥多， 發(fā)病率高[6-9]。其具有明顯的遺傳異質(zhì)性， 存在著家族發(fā)病傾向， 易被周圍環(huán)境影響的特點。1型糖尿病患者的主要臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿及消瘦；2型糖尿病患者的主要癥狀為疲乏無力和肥胖[10]。研究表明， 糖尿病患者的血糖水平波動較大， 僅少數(shù)患者的血糖及血壓水平控制達(dá)標(biāo)。報告顯示， 患者可通過治療達(dá)標(biāo)管理和控制危險因素降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。糖尿病分階段管理已經(jīng)有了先例， 且取得過良好的效果。隨著時代的進步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 糖尿病達(dá)標(biāo)管理能有效的穩(wěn)定血糖， 降低并發(fā)癥的發(fā)生率， 減少與糖尿病有關(guān)致殘及致死人數(shù)[7]。聯(lián)合糖尿病專科護理門診的定期隨訪， 加強與患者之間的溝通， 不斷的傳授關(guān)于糖尿病相關(guān)的知識， 提升其健康意識的同時提高患者自我管理行為。endprint

本研究顯示， 研究組患者于糖尿病管理平臺上進行分階段管理， 將患者的完整信息記錄在平臺上， 并根據(jù)患者的實際情況錄入新的資料， 確保管理的過程動態(tài)連續(xù)， 由糖尿病?？漆t(yī)生和護士、營養(yǎng)師及健康管理師等組成的治療團隊， 為患者提供更全面的健康服務(wù)。隨訪時， 護士首先應(yīng)對患者實施評估， 找出問題， 及時全面補充患者的病況， 給診治醫(yī)生提供更全面的信息， 醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果判斷患者所處的病程階段；最后由治療團隊針對性為患者制定個性化自我護理方案， 護士定期隨訪且提供個體化健康教育。這種階段性的護理和干預(yù)， 不僅合理分配了醫(yī)療資源， 也增加了患者的依從性。

本研究結(jié)果顯示， 基線時， 兩組患者的各項自我管理行為評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療1年時， 兩組患者各項評分均較基線時升高， 且對照組的各項評分均低于研究組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明了給予患者應(yīng)用分階段隨訪管理， 可有效改善患者的生活質(zhì)量。由于大部分患者都是自行檢測血糖， 且血糖試紙和血糖儀均不同， 測量的數(shù)據(jù)會存在少許誤差， 所以， 此結(jié)果只能參考。

綜上所述， 對糖尿病患者應(yīng)用?？谱o理門診隨訪聯(lián)合分階段管理， 可有效的改善患者自我管理行為， 可在基層醫(yī)院中廣泛應(yīng)用。

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