趙志強(qiáng)+楊慧芬

【摘要】 目的 探討精細(xì)被膜解剖技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)探測(cè)在甲狀腺全切術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 123例甲狀腺癌患者， 根據(jù)手術(shù)方式不同分為研究組（83例）和對(duì)照組（40例）。研究組使用精細(xì)被膜解剖技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)探測(cè)行甲狀腺全切術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)， 對(duì)照組以傳統(tǒng)方法行甲狀腺全切術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組短期性喉上神經(jīng)損傷率為0、長(zhǎng)期性喉上神經(jīng)損傷率為0、短期性喉返神經(jīng)損傷率為1.2%、長(zhǎng)期性喉返神經(jīng)損傷率為0、短期性甲狀旁腺功能減退率為2.4%、長(zhǎng)期性甲狀旁腺功能減退率為0， 均低于對(duì)照組的12.5%、7.5%、15.0%、10.0%、20.0%、7.5%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將精細(xì)被膜解剖技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)探測(cè)應(yīng)用在甲狀腺全切術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中可降低術(shù)后低鈣、喉上及喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺全切術(shù)；精細(xì)化被膜解剖技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)探測(cè)； 甲狀旁腺；喉返神經(jīng)；喉上神經(jīng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.034

甲狀腺癌是普外科比較常見(jiàn)的疾病， 發(fā)病率逐年升高， 對(duì)患者的健康和生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅， 甲狀腺全切術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是常用的手術(shù)方法， 避免對(duì)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的損傷是手術(shù)醫(yī)師追求的方向， 是患者關(guān)心的常見(jiàn)問(wèn)題。本次研究主要探討在甲狀腺全切術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中應(yīng)用精細(xì)被膜解剖技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)探測(cè)降低術(shù)后低鈣、喉上及喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的可能性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年4月～2016年12月本院收治的123例甲狀腺癌患者， 根據(jù)手術(shù)方式不同分為研究組（83例）和對(duì)照組（40例）。研究組中男 32例， 女 51例， 年齡24～67歲；病理類(lèi)型：乳頭狀癌 77例， 髓樣癌1例， 濾泡狀癌 5例。對(duì)照組中男21例， 女19例， 年齡34～63 歲；病理類(lèi)型：濾泡狀癌 3例， 乳頭狀癌37 例。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者行術(shù)前常規(guī)檢查。

1. 2 方法 兩組患者均行甲狀腺全切術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。全身麻醉成功后仰臥充分暴露頸部， 碘伏消毒后鋪手術(shù)巾。在胸骨上緣約2橫指處， 弧形切開(kāi)皮紋約5 cm左右并深達(dá)頸闊肌下， 上到甲狀軟骨上緣， 下緣到胸骨上緣分離皮瓣， 頸白線(xiàn)縱行切開(kāi)到甲狀腺被膜處， 分離頸前肌肉。研究組使用精細(xì)被膜解剖技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)探測(cè)方法， 暴露上極， 分離環(huán)甲間隙， 用神經(jīng)探測(cè)儀探針探測(cè)喉上神經(jīng)并避免損傷， 結(jié)扎甲狀腺上極分支血管， 沿甲狀腺被膜“脫帽”， 在將甲狀腺真被膜下的疏松組織從甲狀腺上分離同時(shí)仔細(xì)尋找并血管化保留甲狀旁腺； 完整游離并切除甲狀腺后用神經(jīng)探測(cè)儀探針刺激疏松組織， 進(jìn)行喉返神經(jīng)的定位并顯露、解剖、360°游離， 徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。對(duì)照組使用傳統(tǒng)方法， 遵循上近下遠(yuǎn)的原則集束結(jié)扎甲狀腺上下極組織， 鈍性分離真假被膜， 探查解剖喉返神經(jīng)后行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。兩組均止血、術(shù)區(qū)皮下置引流管后縫合皮下組織并皮內(nèi)美容縫合皮膚。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后損傷情況評(píng)估：術(shù)后常規(guī)隨訪(fǎng)3～6 個(gè)月， 分別記錄兩組患者甲狀旁腺、喉上和喉返神經(jīng)術(shù)后受損情況， 包括短期及長(zhǎng)期性喉上、喉返神經(jīng)損傷， 短期及長(zhǎng)期性甲狀旁腺素減退癥。其標(biāo)準(zhǔn)為：有全身缺鈣表現(xiàn)， 血鈣<2.0 mmol/L， 永久性為6 個(gè)月后仍需補(bǔ)鈣者。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組短期性喉上神經(jīng)損傷率為0、長(zhǎng)期性喉上神經(jīng)損傷率為0、短期性喉返神經(jīng)損傷率為1.2%、長(zhǎng)期性喉返神經(jīng)損傷率為0、短期性甲狀旁腺功能減退率為2.4%、長(zhǎng)期性甲狀旁腺功能減退率為0， 均低于對(duì)照組的12.5%、7.5%、15.0%、10.0%、20.0%、7.5%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

手術(shù)為甲狀腺癌重要的治療方法， 越來(lái)越多的患者要求該手術(shù)質(zhì)量的提高即術(shù)后是否有甲狀腺手術(shù)相關(guān)神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。傳統(tǒng)的手術(shù)方法在切除甲狀腺時(shí)“緊靠甲狀腺上極遠(yuǎn)離下極”的原則來(lái)處理甲狀腺上、下動(dòng)脈以減少上述神經(jīng)的損傷， 手術(shù)較為粗糙， 在結(jié)扎血管的同時(shí)阻礙了甲狀旁腺供血， 引起其缺血缺氧性壞死[1]。另外不顯露喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)， 即使完全遵循上述原則， 集束結(jié)扎也有可能造成神經(jīng)的損傷。

本研究按照使用精細(xì)被膜解剖技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)探測(cè)對(duì)研究組進(jìn)行手術(shù)， 研究組患者的甲狀旁腺損傷的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）， 尤其在喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的保護(hù)中具有明顯優(yōu)勢(shì)， 體現(xiàn)出該術(shù)式對(duì)保護(hù)甲狀旁腺功能及喉上、喉返神經(jīng)的價(jià)值。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)輔助下行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可進(jìn)一步降低喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)， 而在歐美國(guó)家其普及率達(dá)到 40%～90%[2-5]。作者認(rèn)為精細(xì)被膜解剖技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)探測(cè)的優(yōu)點(diǎn)：①游離甲狀腺葉過(guò)程簡(jiǎn)單且不需暴露神經(jīng)， 減少手術(shù)時(shí)間， 減少手術(shù)并發(fā)癥。②在尋找喉上及喉返神經(jīng)時(shí)， 用神經(jīng)探測(cè)儀定位快速、準(zhǔn)確， 縮短手術(shù)時(shí)間， 避免憑經(jīng)驗(yàn)尋找神經(jīng)的盲目性， 避免傳統(tǒng)手術(shù)成束的結(jié)扎上下極血管時(shí)誤扎神經(jīng)， 減少神經(jīng)損傷。③精細(xì)化被膜解剖技術(shù)緊靠甲狀腺真被膜解剖時(shí)結(jié)扎進(jìn)出腺體的細(xì)小血管并血管化保留甲狀旁腺可較好地避免損傷甲狀旁腺及其血供[3， 6-8]， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。④當(dāng)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或瘤體較大以及二次手術(shù)不易辨認(rèn)神經(jīng)時(shí)， 此法更能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率， 降低手術(shù)難度[9-10]。

綜上所述， 將精細(xì)被膜解剖技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)探測(cè)應(yīng)用于甲狀腺全切術(shù)可降低術(shù)后低鈣、喉上及喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)， 改善術(shù)后患者預(yù)后， 提高生存質(zhì)量， 同時(shí)此法減少甲狀腺術(shù)后因并發(fā)癥出現(xiàn)引起的醫(yī)患矛盾的一些主要因素， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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