梁向新+余曉波+黃媖

摘 要 目的：比較分析傳統(tǒng)皮瓣與穿支皮瓣在面頜缺損整形手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2016年1月—2017年1月我院口腔頜面外科收治的行面頜缺損整形手術(shù)患者100例，按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)原則分為兩組，行傳統(tǒng)皮瓣手術(shù)的50例患者作為對(duì)照組，行穿支皮瓣手術(shù)的50例患者作為觀察組。結(jié)果：觀察組患者皮瓣成活率98.00%，顯著高于對(duì)照組的96.00%（P<0.05）；觀察組患者切口長度短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、供區(qū)愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P<0.05）；觀察組患者皮瓣中心軸線與軸血管垂直線夾角明顯小于對(duì)照組（P<0.05），兩組斷蒂時(shí)間比較P>0.05；兩組患者術(shù)后外形、語言、吞咽功能良好恢復(fù)率比較P>0.05。結(jié)論：在面頜缺損整形手術(shù)中，傳統(tǒng)皮瓣與穿支皮瓣在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、皮瓣存活率、術(shù)后功能等方面存在一定的共性和差異，臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇皮瓣類型。

關(guān)鍵詞 穿支皮瓣 傳統(tǒng)皮瓣 面頜缺損 整形手術(shù)

中圖分類號(hào)：R622.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）21-0050-03

Comparison of the effect of traditional flap and perforator flap in facial plastic surgery*

LIANG Xiangxin1 ， YU Xiaobo2 ， HUANG Ying3

（1. Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Stomatological Hospital affiliated to Jiujiang University， Jiujiang 332000， China； 2. School of Nursing， Jiujiang University， Jiujiang 332000， China； 3. Medical Imaging Center， Stomatological Hospital affiliated to Jiujiang University， Jiujiang 332000， China）

ABSTRACT Objective： To analyze and compare the effect of traditional flap and perforator flap in facial plastic surgery. Methods： One hundred patients with maxillofacial defects treated in our department of oral and maxillofacial surgery were divided into a control group （underwent traditional flap surgery） and an observation group （underwent perforator flap surgery） with 50 cases each based on a randomized， controlled and double-blind trial method. Results： The survival rate of flap was significantly higher in the observation group than in the control group （98% vs 96%， P<0.05）. The length of incision and time for operation and healing of the donor site were shorter in the observation group than in the control group （P<0.05）. The angle between the axis of the flap and the axis of the vessel was significantly smaller in the observation group than in the control group（P<0.05）. There were no significant differences in the time for pedicle breaking and the appearance， speech and the recovery rate of swallowing function between the two groups （P>0.05）. Conclusion： There exist some similarities and differences in facial plastic surgery in the surgical risk， flap survival rate and postoperative function between the traditional flap and perforator flap. So the type of flap should be carefully chosen based on the actual situation.

KEy WORDS perforator flap； traditional flap； maxillofacial defect； plastic operation

頜面部缺損是口腔頜面外科常見疾病之一[1]，發(fā)生原因包括先天性和后天性因素，前者包括先天性發(fā)育畸形、唇腭裂、頜骨腫瘤等，影響患者的語言功能、咀嚼功能和美觀功能；后者包括外傷或頜面腫瘤術(shù)后缺損，降低患者的生活質(zhì)量，引起患者心理障礙和人格方面的改變。整形手術(shù)是頜面部缺損修復(fù)重建的常見手段，以股前外側(cè)皮瓣制備術(shù)為主。由于頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤根治術(shù)后組織缺損不規(guī)則，移植的皮瓣難以完全匹配組織缺損，影響修復(fù)效果。有學(xué)者提出，改良皮瓣設(shè)計(jì)和制備方法十分重要，隨之衍生出大量皮瓣類型，術(shù)式更加靈活多樣，大大提高了頜面部缺損修復(fù)重建的效果。為比較分析傳統(tǒng)皮瓣與穿支皮瓣在面頜缺損整形手術(shù)中的應(yīng)用效果，本文收集了100例面頜缺損患者資料，報(bào)道如下。endprint

1 資料和方法

1.1 資料來源

選取2016年1月—2017年1月我院口腔頜面外科收治的100例行面頜缺損整形手術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組患者行傳統(tǒng)皮瓣手術(shù)，男性29例，女性21例，年齡38～70歲，平均年齡（51.29±3.71）歲。觀察組患者行穿支皮瓣手術(shù)，男性30例，女性20例，年齡39～70歲，平均年齡（51.30±3.72）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 病例標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《口腔頜面外科學(xué)（9）口腔頜面部畸形和缺損》[2]中面頜部缺損相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿要求行面頜缺損修復(fù)手術(shù)；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能嚴(yán)重不全者；②合并內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病者；③精神異常，無法有效配合手術(shù)者；④臨床資料不全或中途退出研究者。

1.3 設(shè)計(jì)方案

1.3.1 方法

兩組患者修復(fù)部位均為面頜部，對(duì)照組在股前外側(cè)區(qū)域選取傳統(tǒng)皮瓣，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面需要設(shè)計(jì)皮瓣大小。觀察組選取股前外側(cè)穿支皮瓣，軸型血管系由主干動(dòng)脈直接發(fā)出， 在深筋膜淺面水平行走形成皮下血管網(wǎng)分布于皮膚并呈樹枝狀擴(kuò)展。

1.3.2 手術(shù)步驟

兩組患者在全麻下按設(shè)計(jì)皮瓣線邊緣切開皮膚，掀起皮瓣。觀察組使傍血管保留在供區(qū)不做任何處理，蒂部可稍窄，蒂長1.0～3.0 cm，行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后7～9 d斷蒂者，需先進(jìn)行夾閉試驗(yàn)，術(shù)后12～14 d斷蒂者，無需進(jìn)行夾閉試驗(yàn)。對(duì)照組患者術(shù)中根據(jù)傳統(tǒng)模式制作軸型血管薄皮瓣，手術(shù)方法和斷蒂方法同上。術(shù)后指導(dǎo)兩組患者平臥，且頭部制動(dòng)5 d，給予營養(yǎng)支持、抗感染、護(hù)胃等對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者移植效果，包括皮瓣完全成活、表皮剝脫、邊緣部分壞死，計(jì)算出皮瓣成活率；記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、供區(qū)愈合時(shí)間；記錄兩組患者斷蒂時(shí)間和皮瓣切取的隨意性（皮瓣中心軸線與軸血管垂直線夾角）；統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括外形良好恢復(fù)、語言良好恢復(fù)、吞咽功能良好恢復(fù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 皮瓣成活率比較

兩組患者皮瓣成活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 手術(shù)指征比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、供區(qū)愈合時(shí)間短于對(duì)照組，切口長度小于對(duì)照組（P<0.05，表2）。

2.3 斷蒂時(shí)間和皮瓣切取的隨意性比較

兩組患者斷蒂時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者皮瓣中心軸線與軸血管垂直線夾角小于對(duì)照組（P<0.05，表3）。

2.4 術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表4）。

3 討論

頜面部缺損是臨床常見病癥，與炎癥、損傷、腫瘤切除有關(guān)，可導(dǎo)致患者外貌缺陷，引起頜面部功能障礙，如語言障礙、咀嚼困難、唾液外溢等，使患者產(chǎn)生一系列負(fù)面情緒，久而久之造成其心理障礙，降低生活質(zhì)量。手術(shù)是頜面部缺損修復(fù)的有效方法，近年來，外科技術(shù)飛速發(fā)展，皮瓣類型不斷增加，皮瓣移植成活率也不斷提高。穿支皮瓣屬于軸型血管的皮瓣范疇[3]，指僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管（穿過深筋膜后口徑仍≥0.5 mm） 供血的皮瓣，具有不帶有肌肉、深筋膜、神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)受區(qū)神經(jīng)缺損的患者，術(shù)后受區(qū)感覺遲鈍或喪失。傳統(tǒng)皮瓣具有應(yīng)用廣泛、適應(yīng)度強(qiáng)、恢復(fù)良好等特點(diǎn)，但對(duì)供瓣區(qū)大血管損傷大。本文旨在比較兩種皮瓣在面頜缺損整形手術(shù)中的效果，分析兩種皮瓣成活率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后功能的差異和共性，探尋既有血供又有感覺功能的皮瓣提供依據(jù)。

傳統(tǒng)皮瓣的血供一般分為軸型和隨意型，隨意型皮瓣最大的缺點(diǎn)是皮瓣的長寬比受到較嚴(yán)格的限制，長寬一般不超過2： 1，增加了手術(shù)皮瓣設(shè)計(jì)的難度。軸型薄皮瓣是目前臨床創(chuàng)面修復(fù)的常用皮瓣，選擇粗大動(dòng)脈血管作為軸型血管供養(yǎng)皮瓣，有利于提高皮瓣成活率，相對(duì)隨意型皮瓣來說，軸型皮瓣長寬比值更大。但軸型皮瓣修復(fù)方式受軸型血管走形角度限制，隨意性相對(duì)較差，對(duì)供皮瓣區(qū)損傷大。鏈型血供為兩者過渡形式，同時(shí)也成為了兩者的中間補(bǔ)充部分，使皮膚血供理論更加完善。鏈型血供由多個(gè)細(xì)小血管吻合構(gòu)成，蒂部不能太窄，理論上蒂部越寬，皮瓣血供越好，其最大特點(diǎn)為最大長寬比可達(dá)到5： 1，對(duì)皮瓣設(shè)計(jì)、應(yīng)用是一個(gè)突破。曾輝等[4]采用指背鏈型血供皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損效果確切。

穿支皮瓣包括肌間隔穿支皮瓣和肌皮穿支皮瓣，目前臨床常用的肌皮穿支皮瓣包括腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、臀上動(dòng)脈穿支皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣、闊筋膜穿支皮瓣、胸背動(dòng)脈穿支皮瓣、腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣等。郭天武等[5]研究表明，腓動(dòng)脈肌皮穿支皮瓣對(duì)小腿中下部及足踝部軟組織缺陷具有不錯(cuò)的修復(fù)效果。徐中飛等[6]研究表明，股前外側(cè)穿支嵌合皮瓣可作為頭頸腫瘤術(shù)后復(fù)合組織修復(fù)的首選。雖然穿支皮瓣對(duì)供區(qū)的損傷低于傳統(tǒng)皮瓣，但大面積供區(qū)仍需植皮修復(fù)，對(duì)供區(qū)美觀和功能具有一定程度的影響。有學(xué)者提出采用游離腓動(dòng)脈穿支筋膜瓣修復(fù)手部皮膚缺損，只取供區(qū)的筋膜瓣而保留了供區(qū)的皮膚及一部分皮下組織，這樣可減少對(duì)供區(qū)的創(chuàng)傷，供區(qū)創(chuàng)口也可以一期無張力縫合[7]。筋膜瓣具有可折疊的特點(diǎn)，本身可填充組織缺損，為二期重建創(chuàng)造條件。本文對(duì)面頜缺損患者整形手術(shù)中，比較傳統(tǒng)皮瓣和穿支皮瓣的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示兩種皮瓣在皮瓣成活率、斷蒂時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)等方面差異不大（P>0.05），觀察組患者皮瓣切取的隨意性、手術(shù)指征優(yōu)于對(duì)照組，與穿支皮瓣運(yùn)用了傍軸型血管薄皮瓣有關(guān)，傍軸型血管薄皮瓣綜合了真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣和軸型皮瓣的優(yōu)勢(shì)，具有血流灌注壓高、靜脈回流通暢等特點(diǎn)。與傳統(tǒng)皮瓣比較，穿支皮瓣手術(shù)切口小，對(duì)供區(qū)皮膚損傷小，保留了供區(qū)的神經(jīng)、肌肉、深筋膜，患者術(shù)后舒適度更高，且血管薄皮瓣可減少二次斷蒂手術(shù)的痛苦，加快術(shù)后康復(fù)速度[8]。endprint

吳立萌等[9]研究認(rèn)為，經(jīng)典穿支皮瓣修復(fù)頜面部缺損存在一定的不足，采用顯微修薄股前外側(cè)穿支皮瓣精細(xì)修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損，可促進(jìn)缺損軟組織形、功能恢復(fù)，供區(qū)損傷小，可作為精細(xì)修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損的理想方法。黃磊等[10]研究發(fā)現(xiàn)，股前外側(cè)free-style穿支皮瓣制備術(shù)可根據(jù)患者情況，以血管穿支為中心，適形設(shè)計(jì)皮瓣，最大程度減少機(jī)體組織浪費(fèi)，并經(jīng)顯微操作去除皮瓣淺筋膜的脂肪粒，達(dá)到美觀、精細(xì)的要求。張淼淼等[11]在頜面部、上肢瘢痕術(shù)后缺損修復(fù)中，通過一期擴(kuò)張器埋置術(shù)、二期擴(kuò)張皮瓣跨區(qū)移位修復(fù)及斷蒂術(shù)，取得了不錯(cuò)的臨床效果。充分利用全身穿支血管，在其附近埋置擴(kuò)張器，可獲得面積大、有血管伴行的薄皮瓣，滿足大面積軟組織缺損修復(fù)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)皮瓣對(duì)供區(qū)損傷較大的不足。在修復(fù)缺陷組織的同時(shí)，供區(qū)處理的重視程度也不斷提高，除選擇合適的穿支皮瓣外，王劍利等[12]總結(jié)出 “多米諾”皮瓣覆蓋、新型敷料的應(yīng)用等方法，有利于促進(jìn)供區(qū)創(chuàng)面愈合，減少瘢痕增生。

綜上所述，在面頜缺損整形手術(shù)中，傳統(tǒng)皮瓣和穿支皮瓣各有優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的皮瓣進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)然，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的皮瓣在臨床應(yīng)用，探尋既有血供又有一定感覺功能的皮瓣是今后外科工作者的目標(biāo)。

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