趙明明 尹豐 劉平 周春輝 劉爽 張劍寧

(海軍總醫(yī)院：1神經(jīng)外科；2干部保健科，北京 100048)

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低頻丘腦底核電刺激治療帕金森病1例報(bào)告

趙明明1尹豐1*劉平2周春輝1劉爽1張劍寧1

(海軍總醫(yī)院：1神經(jīng)外科；2干部保健科，北京 100048)

丘腦底核; 腦深部電刺激術(shù); 帕金森病; 步態(tài)

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一種好發(fā)于中老年人的、以黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元死亡為主要特點(diǎn)的神經(jīng)退行性疾病，其典型運(yùn)動(dòng)癥狀包括運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫和姿勢(shì)、步態(tài)損害[1]。丘腦底核-腦深部電刺激術(shù)(subthalamic nucleus-deep brain stimulation deep brain stimulated, STN-DBS)目前被廣泛用于治療原發(fā)性PD，長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)高頻電刺激可以有效而持續(xù)穩(wěn)定地改善運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫和肌強(qiáng)直，而60%～80%的患者軸性癥狀(包括步態(tài)、姿勢(shì)穩(wěn)定性和言語等)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而控制不佳[2]。本工作組在臨床工作中針對(duì)這一問題進(jìn)行了相關(guān)探索，現(xiàn)報(bào)道1例如下。

患者女性，62歲，主因“左側(cè)肢體疼痛5年余，翻身、起立困難和行走艱難4年余”入院就診。患者于2009年底無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肘、腕和指關(guān)節(jié)疼痛，左側(cè)指關(guān)節(jié)腫脹，X線檢查左上肢各關(guān)節(jié)未見異常，?？婆懦帮L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。2010年7月出現(xiàn)向右翻身和坐起緩慢，行走時(shí)左下肢拖曳，步幅小，身體前傾，顱腦CT和MRI檢查未見明顯異常。2010年11月就診后考慮為“帕金森病”，給予口服多巴絲肼片(125 mg, 3/d)、鹽酸普拉克索片(250 mg, 3/d)治療，服藥后10～30 min起效，癥狀均明顯改善，“開”期可維持5 h。2011年癥狀有所加重，調(diào)整為鹽酸普拉克索片(500 mg, 3/d)，多巴絲肼片劑量不變。2012年3月出現(xiàn)左足底肌張力增高，加服鹽酸苯海索片(1 mg, 3/d)，其余藥物不變，癥狀有所緩解。2013年3月起“開”期縮短為3 h，向左翻身較前緩慢，行走時(shí)右側(cè)步幅較前減小，疼痛范圍擴(kuò)大至左側(cè)上下肢關(guān)節(jié)，未調(diào)整藥物方案。2015年1月起，服藥后1 h起效，“開”期縮短為2～2.5 h，“關(guān)”期翻身、坐起緩慢，由坐位站立時(shí)艱難，行走時(shí)起步困難，轉(zhuǎn)彎艱難，步幅小，有慌張、前沖感，拖曳步態(tài)，左側(cè)為著，右側(cè)較輕。

2015年5月15日就診于我科，入院后查體：言語緩慢，面部表情減少，“關(guān)”期時(shí)翻身、起坐困難，左手對(duì)指、輪替緩慢、幅度小，動(dòng)作遲緩，右側(cè)較左側(cè)輕；四肢肌力正常，左側(cè)肢體肌張力略高，左側(cè)腕關(guān)節(jié)輕微“齒輪樣”強(qiáng)直，雙側(cè)腱反射正常，病理征陰性；后拉試驗(yàn)陽性。入院后行腦PET/CT檢查(圖1)。結(jié)合病史和輔助檢查診斷為原發(fā)性帕金森病。

圖111C-腦多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白顯像：箭頭所指為雙側(cè)紋狀體，可見顯影不均勻，雙側(cè)尾狀核尾部及豆?fàn)詈朔派湫苑植疾痪鶆驕p低，以右側(cè)稍著

圖2 微電極記錄雙側(cè)丘腦底核神經(jīng)元電活動(dòng)

A, B: 左側(cè)、右側(cè)微電極植入STN核時(shí)記錄到的高頻、高幅單細(xì)胞放電

圖3 雙側(cè)STN-DBS術(shù)后復(fù)查顱腦MRI(紅色箭頭為DBS植入電極位置)

A, B: 軸位、冠位T2WI上雙側(cè)電極植于STN核

2015年5月27日行腦深部電刺激術(shù)。操作步驟：3.0T磁共振預(yù)先1 mm間距薄層掃描；局麻下安裝Leksell-G型定向儀(Elekta, Sweden)，然后行頭顱CT定位掃描，手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)融合CT與MRI片，計(jì)算出雙側(cè)STN坐標(biāo)(STN解剖坐標(biāo)為X=12 mm，Y=3 mm， Z=-5 mm)。在立體定向儀輔助下按照預(yù)先算好的坐標(biāo)先植入右側(cè)電極，后植入左側(cè)電極。術(shù)中用微電極記錄系統(tǒng)從細(xì)胞水平上對(duì)STN進(jìn)行驗(yàn)證，雙側(cè)均檢測(cè)到顯著高頻、高幅單細(xì)胞放電(圖2)。雙側(cè)STN植入四觸點(diǎn)電極(L301型號(hào)，清華品馳)，測(cè)試過程中患者自覺癥狀明顯改善，無閃光、肢體麻木、無力、言語不能等不適，固定電極。全麻下將刺激器(G102型號(hào)，清華品馳)植入右側(cè)鎖骨下皮下。術(shù)后行腦MRI掃描復(fù)查(圖3)，見雙側(cè)電極位置準(zhǔn)確、無偏移。

術(shù)后1個(gè)月刺激器開機(jī)，并進(jìn)行程控。開機(jī)后設(shè)置參數(shù)為：左電極(C+ 7-)電壓2.0 Ⅴ，脈寬60 μs，頻率130 Hz；右電極(C+ 3-)電壓2.2 Ⅴ，脈寬60 μs，頻率130 Hz，開機(jī)即刻，運(yùn)動(dòng)遲緩和步態(tài)障礙均明顯改善，繼續(xù)口服多巴絲肼片(125 mg, 3/d)和鹽酸普拉克索片(500 mg, 3/d)。開機(jī)約40 d后，行走步態(tài)和姿勢(shì)穩(wěn)定性明顯變差，左足底肌張力增高，但翻身、坐起、起立、言語和面部表情等均良好，無肢體疼痛，統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表第三部分(Unified Parkinson's Disease Rating Scale Ⅲ, UPDRS Ⅲ)評(píng)分為12分。復(fù)診后給予程控，雙側(cè)刺激觸點(diǎn)不變，左電極電壓增加為2.8 Ⅴ，脈寬60 μs，頻率降低為80 Hz；右電極電壓增加為2.9 Ⅴ，脈寬60 μs，頻率降低為80 Hz，藥物治療未調(diào)整，步態(tài)和姿勢(shì)穩(wěn)定性明顯改善，UPDRS Ⅲ評(píng)分為5分，較程控前癥狀改善率為58.3%。跟蹤隨訪3月，步態(tài)和其它癥狀控制穩(wěn)定。

討論：迄今，已有多位作者報(bào)道STN-DBS術(shù)后低頻電刺激能夠改善PD步態(tài)。2008年Moreau等[3]研究了13名PD患者，在STN-DBS術(shù)后2～3年出現(xiàn)嚴(yán)重的行走步態(tài)變差和姿勢(shì)不穩(wěn)，研究發(fā)現(xiàn)，頻率為130 Hz時(shí)，增加電壓不能使步態(tài)進(jìn)一步改善，而降低頻率為60 Hz、高電壓參數(shù)下則使步態(tài)明顯改善，震顫和肌強(qiáng)直未隨之變差。2014年Khoo等[4]成功入組了14名PD患者進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、前瞻對(duì)比研究，證實(shí)了選擇最佳觸點(diǎn)低頻刺激(60 Hz)可以顯著改善帕金森病患者軸性癥狀和運(yùn)動(dòng)不能，震顫和肌強(qiáng)直較高頻刺激(130 Hz)未變差。Xie等[5]隨機(jī)、雙盲研究了7名PD患者，STN-DBS術(shù)后(4.4±4.9)年，隨訪時(shí)間為3～8 w，結(jié)果證明60 Hz較130 Hz電刺激能顯著改善吞咽功能、凍結(jié)步態(tài)和軸性癥狀。Ricchi等[6]入組研究了11名STN-DBS術(shù)后5年、明顯步態(tài)障礙的PD患者，比較了130 Hz和80 Hz不同刺激頻率下步態(tài)改善情況，結(jié)果表明80 Hz的刺激頻率能夠顯著改善步態(tài)，其他運(yùn)動(dòng)癥狀未隨之變差，且分別隨訪1、5和15個(gè)月，步態(tài)改善維持穩(wěn)定。本工作組報(bào)道的該例患者以運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)、步態(tài)障礙為主要臨床表現(xiàn)，無震顫，有輕微肌強(qiáng)直，雙側(cè)STN-DBS術(shù)后程控過程中也證明了低頻電刺激能夠改善PD步態(tài)。

可見，STN-DBS術(shù)后低頻電刺激確實(shí)可以顯著改善PD患者的行走步態(tài)，生活質(zhì)量得到大幅提高，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，降低致殘率。但其具體生理病理機(jī)制尚不明確。Moreau等[3]認(rèn)為可能與STN的周邊結(jié)構(gòu)有關(guān)，高電壓可以使刺激電流擴(kuò)散到觸點(diǎn)周邊的結(jié)構(gòu)和神經(jīng)纖維，尤其是腳橋核(pedunculopontine nucleus, PPN)近年來備受關(guān)注。PPN距離STN約5 mm，而PPN-DBS術(shù)后10～25 Hz的刺激頻率即可顯著改善步態(tài)，而大于80 Hz則使步態(tài)變差[7-10]。Khoo等[4]的研究同樣發(fā)現(xiàn)低頻刺激有效的最佳觸點(diǎn)位于STN的腹側(cè)，而STN腹側(cè)距離PPN距離最近，確切機(jī)制尚不明確。

由此可見，PD患者STN-DBS術(shù)后如果高頻電刺激對(duì)于步態(tài)改善不佳時(shí)，可以考慮選擇低頻、高電壓刺激，確切原理尚需進(jìn)一步研究。

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1671-2897(2017)16-364-02

R 739.41

B

首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣項(xiàng)目資助項(xiàng)目(Z151100004015219)

趙明明，住院醫(yī)師，E-mail: mingming157@163.com

*通訊作者：尹豐，副教授、副主任醫(yī)師，E-mail: yinf897@163.com

2015-12-02；

2016-01-08)