周小利 王明春 蔣曉帆 查繼輝 茍理宏 李明 談小紅

(1隴南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 隴南 746000; 2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

·病例報(bào)告·

顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后對側(cè)硬膜外血腫1例報(bào)告

周小利1*王明春1蔣曉帆2查繼輝1茍理宏1李明1談小紅1

(1隴南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 隴南 746000;2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

顱骨缺損; 修補(bǔ)術(shù)后; 硬膜外血腫

患者，男性，39歲，主因“左側(cè)外傷性顱骨缺損7月”于2013年2月28日入院。缺損大小約10 cm×8 cm(圖1)。患者有頭痛、頭昏、局部觸痛、易激怒、焦煩不安癥狀，并對缺損區(qū)的搏動、膨隆、塌陷存在恐懼心理，因此強(qiáng)烈要求手術(shù)修補(bǔ)。

術(shù)前準(zhǔn)備完善后，于2013年3月3日進(jìn)行“左側(cè)顳頂部顱骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)成形術(shù)”。在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，以原手術(shù)切口，切開頭皮、仔細(xì)分離筋膜層、顳肌層，在分離過程中硬膜破裂有腦脊液漏出，進(jìn)行了修補(bǔ)。將塑形的鈦網(wǎng)植于顳肌外側(cè)，于鈦網(wǎng)外及頭皮下放置引流管手術(shù)比較滿意，患者安返病房。術(shù)后第一天(2013年3月4日)患者神志清楚，語言流利，無頭痛、惡心、嘔吐癥狀。術(shù)后第二天(2013年3月5日)出現(xiàn)頭痛、惡心、煩躁癥狀?？紤]到修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血的可能性，即刻急查顱腦CT(圖2)提示：出現(xiàn)右側(cè)顳頂部硬膜外血腫，即刻第二次在氣管插管全麻下行“右側(cè)顳頂部硬腦膜外血腫清除術(shù)”，取右側(cè)顳頂部馬蹄形手術(shù)切口，形成約7 cm×6 cm大小骨窗，揭開骨瓣見硬膜外有約40 mL暗紅色凝血塊，完全清除血腫，硬腦膜呈銀白色，腦波動良好，腦壓不高，手術(shù)順利。術(shù)后意識轉(zhuǎn)為清醒，復(fù)查顱腦CT(圖3)示：硬膜外血腫清除干凈，中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨修補(bǔ)術(shù)區(qū)正常，經(jīng)治療2 w后于2013年3月20日痊愈出院，未遺留不良不適。隨訪1年無異常。

圖1 顱骨缺損并腦軟化

圖2 顱骨修補(bǔ)對側(cè)急性硬腦膜外血腫

圖3 顱骨修補(bǔ)術(shù)后，繼發(fā)對側(cè)急性硬腦膜外血腫清除效果滿意

討論：顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)機(jī)：對顱骨缺損的患者行修補(bǔ)術(shù)，有利于改善局部腦組織血流動力學(xué)，增加局部腦血流量，一般認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)除陳舊性凹陷性骨折屬一期手術(shù)成形外，顱骨缺損直徑在3 cm以上者，均應(yīng)在首次術(shù)后3～6個(gè)月以后進(jìn)行手術(shù)，有創(chuàng)傷感染者需創(chuàng)傷愈合后1年施行[1]。修補(bǔ)時(shí)間也不宜過早，對于國內(nèi)相關(guān)報(bào)道的早期修補(bǔ)的觀點(diǎn)[2]。作者認(rèn)為對于需要修補(bǔ)的顱骨缺損，早期修補(bǔ)，尤其術(shù)后短于2個(gè)月者，傷口和受損腦組織未完全恢復(fù)，腦組織與硬腦膜或補(bǔ)片之間有粘連，分離過程可能會造成新的腦創(chuàng)傷。

顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥：同側(cè)急性硬膜下、外血腫，腦內(nèi)血腫、皮下積液、頭皮瓣壞死、感染、顱骨修補(bǔ)材料外露、腦脊液漏等。但發(fā)生于對側(cè)硬膜外血腫較為少見。一般硬腦膜外血腫形成的原因?yàn)轱B骨骨折板障出血、硬腦膜動脈血管損傷出血、硬腦膜破裂腦挫裂傷出血、以及導(dǎo)靜脈破裂出血等。而此例患者在顱骨修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生對側(cè)急性硬腦膜外血腫，回顧整個(gè)治療過程后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者引流袋放置位置過低，由于術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，盡管做了硬腦膜修補(bǔ)，但引流液流出較多，造成腦組織回縮，可能使腦組織與腦膜之間腔隙過大，造成對側(cè)行走在顱骨內(nèi)板的血管溝、槽、管內(nèi)的硬腦膜動脈破裂或撕裂導(dǎo)致出血形成血腫。

體會：顱骨修補(bǔ)術(shù)為神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)，基層醫(yī)院均可完成，手術(shù)難度相對不大。但要積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在手術(shù)中細(xì)心操作每一個(gè)環(huán)節(jié)，盡量不要在分離時(shí)損傷“硬腦膜”，以防腦脊液漏的發(fā)生。手術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，針對性地及時(shí)解決，以免造成重大損失。

1張震軍, 張春陽, 蘇里, 等. 顱骨修補(bǔ)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的分析與處理 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2011, 27(12): 1266-1267.

2杜光勇, 杜亞莉, 韓彥清. 重型顱腦損傷去骨瓣減壓后超一期顱骨修補(bǔ)的臨床研究 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2006, 22(6): 388.

1671-2897(2017)16-362-02

R 651+5

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周小利，主治醫(yī)師，E-mail: zxl20101978@126.com

*通訊作者：周小利，主治醫(yī)師，E-mail: zxl20101978@126.com

2015-11-21；

2016-01-10)