劉偉 郭慶東 伊西才 劉衛(wèi)平 費(fèi)舟

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

·病例報(bào)告·

Willis覆膜支架治療神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腫瘤切除術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈損傷1 例報(bào)告

劉偉 郭慶東*伊西才 劉衛(wèi)平 費(fèi)舟

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

神經(jīng)內(nèi)窺鏡; 頸內(nèi)動(dòng)脈損傷; 覆膜支架

血管內(nèi)治療技術(shù)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)血管疾病，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈損失等。由于血流動(dòng)力學(xué)作用、病變血管變化及栓塞材料的不穩(wěn)定性，使病變與正常動(dòng)脈之間的移行部分難于處理，常出現(xiàn)治療不全，病變?cè)偻?、?fù)發(fā)等問題。覆膜支架是在裸支架上固定一層與組織相容的薄膜，置入血管內(nèi)可以將血管病變隔絕于血流之外，建立一段人工的血流通道[1]。利用覆膜這幾家覆蓋病變和相對(duì)不正常的移行部分，理論上可以即刻達(dá)到解剖學(xué)治愈的效果，但目前僅少量將覆膜支架用于顱內(nèi)動(dòng)脈的報(bào)道。本文報(bào)道一例鞍區(qū)腫瘤神經(jīng)內(nèi)鏡下切除，并發(fā)頸內(nèi)動(dòng)脈破裂，Willis覆膜支架植入治療的病例。

患者女，51歲，頭痛1年，加重伴視力下降1月，2015年6月入院。核磁共振掃描發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)腫瘤，考慮顱咽管瘤。入院查體：神志清楚，問答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，左眼視力下降，20 cm處指數(shù)，右眼視力正常，

伸舌居中，四肢活動(dòng)自如，余神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽(yáng)性體征。MRI鞍區(qū)腫瘤，顱咽管瘤。我們給她安排實(shí)施經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腫瘤切除術(shù)。不幸的是術(shù)中發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈損傷，并大量出血(圖1A)。立即給予輸血，維持血壓，并進(jìn)行鼻腔填塞止血治療(圖1B)。轉(zhuǎn)移至血管造影室由神經(jīng)介入治療組行頸內(nèi)動(dòng)脈造影，造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段破裂，并可見造影劑外滲(圖2A)。確認(rèn)無其他可疑血管破裂后，行Willis覆膜支架植入術(shù)。我們選用3.5 mm×16 mm Willis覆膜支架，使用polit-50微導(dǎo)絲，將Willis支架輸送導(dǎo)管送入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，調(diào)整支架位置，使用等滲造影劑充盈支架球囊，同時(shí)釋放支架(圖2B)，釋放后造影可見原頸動(dòng)脈破損修補(bǔ)完成，造影劑未再發(fā)生外滲(圖2C)。腫瘤組醫(yī)師繼續(xù)行腫瘤切除術(shù)，并完全切除腫瘤。術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪1年未再發(fā)生出血性事件。

圖1 內(nèi)鏡手術(shù)
A: 內(nèi)鏡下頸動(dòng)脈破裂出血，呈噴射樣; B: 內(nèi)鏡下臨時(shí)填塞壓迫止血

圖2 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影及支架植入手術(shù)
A: 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影可見頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段破裂，造影劑溢出; B: Willis支架到位; C: 支架術(shù)后造影可見破裂處無造影劑溢出

討論：經(jīng)蝶入路切除腫瘤可導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈損傷。血管破裂，往往導(dǎo)致緊急血管結(jié)構(gòu)變化，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，并導(dǎo)致輕微和重大的缺血性中風(fēng)[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道使用Jostent支架治療醫(yī)源性頸動(dòng)脈損傷[3]。Willis支架是由上海第六人民醫(yī)院和微創(chuàng)公司共同研發(fā)的新型覆膜支架。2007年Li等[4]報(bào)道了一種用于治療頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤的新型支架，Willis支架。Willis覆膜支架由3部分組成：裸支架，可膨脹聚四氟乙烯和球囊導(dǎo)管。裸支架鈷鉻合金經(jīng)激光鏤刻而成(直徑0.06 mm)，具有分段的、開放式的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。Wllis覆膜支架被用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的治療，并取得良好效果[5-6]。Willis支架的良好通過性、高的到位率，內(nèi)漏發(fā)生率低，故我們使用它治療神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中頸動(dòng)脈破裂。在該病例報(bào)道中，Willis支架迅速到達(dá)頸動(dòng)脈破裂處，并覆蓋損失部位，取得良好效果。Willis支架為醫(yī)源性頸內(nèi)動(dòng)脈損傷提供了一種及時(shí)有效的治療手段。

1孫貞魁, 李永東, 李明華, 等. Willis覆膜支架治療顱段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的前瞻性研究 [J]. 介入放射學(xué)雜志, 2010, 19(4): 263-268.

2SHAKIR H J, GARSON A D, SORKIN G C, et al. Combined use of covered stent and flow diversion to seal iatrogenic carotid injury with vessel preservation during transsphenoidal endoscopic resection of clival tumor [J]. Surg Neurol Int, 2014, 5: 81-86.

3KIM B M, JESON P, KIM D I, et al. Jostent covered stent placement for emergency reconstruction of a ruptured internal carotid artery during or after transsphenoidal surgery [J]. J Neurosurg, 2015, 122(5): 1223-1228.

4LI M H, ZHU Y Q, FANG C, et al. The feasibility and efficacy of treatment with a Willis covered stent in recurrent intracranial aneurysms after coiling [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2008, 29(7): 1395-1400.

5WANG W, LI M H, LI Y D, et al. Treatment of traumatic internal carotid artery pseudoaneurysms with the Willis covered stent: a prospective study [J]. J Trauma, 2011, 70(4): 816-822.

6鄧劍平, 陳虎, 張濤,等. 覆膜支架在頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段病變治療中的應(yīng)用 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2013, 12(6): 501-504.

1671-2897(2017)16-179-02

R 743.3

B

劉偉，主治醫(yī)師，E-mail: lwei_23@126.com

*通訊作者：郭慶東，副教授、副主任醫(yī)師，E-mail: guoqd1991@sina.com.cn

2015-11-10；

2016-10-30)