趙龍 朱茜 張濤 彭華 馬文超 羅波 唐曉平

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

·病例報(bào)告·

開顱手術(shù)后持續(xù)腰大池引流致硬膜外血腫2例

趙龍 朱茜 張濤 彭華 馬文超 羅波 唐曉平*

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

腰大池引流; 硬膜外血腫; 術(shù)后; 開顱手術(shù)

腰大池引流術(shù)是通過腰大池置管引流腦脊液達(dá)到診斷治療目的的臨床方法。近年來，該方法已被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)感染、腦出血、腦積水等疾病，報(bào)道顯示，該方法對(duì)疾病的診斷與治療有重要作用[1-2]。但是，國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)并發(fā)癥的臨床報(bào)道。作者發(fā)現(xiàn)2例開顱術(shù)后持續(xù)腰大池引流并發(fā)硬膜外血腫2例，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者一，男，65歲，因“頭痛嘔吐1周”于2015年5月12日入院，診斷為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤，于5月15日行開顱雙側(cè)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。手術(shù)采用雙側(cè)翼點(diǎn)入路，分別暴露雙側(cè)動(dòng)脈瘤近心端及遠(yuǎn)心端，普通動(dòng)脈瘤夾夾閉。手術(shù)順利，術(shù)后24 h內(nèi)患者神志清楚，無明確神經(jīng)功能障礙。術(shù)后3 d出現(xiàn)反復(fù)高熱，頭痛，嘔吐，頸阻(+)。5月19日復(fù)查CT未見顱內(nèi)出血及梗塞(圖1A)。腦脊液檢查：蛋白定量：1080 mg/L，細(xì)胞數(shù)44×106/L，懷疑顱內(nèi)感染，行腰大池持續(xù)引流術(shù)，引流淡黃色腦脊液約100 mL/24 h。引流術(shù)后患者體溫有所下降，腦脊液培養(yǎng)5 d未見細(xì)菌，但頭痛進(jìn)行性加重，5月28日復(fù)查CT提示：雙側(cè)硬膜外血腫(圖1B)。拔出腰池引流管，加強(qiáng)脫水、補(bǔ)液、抗感染等治療，患者癥狀逐漸緩解，6月4日復(fù)查CT血腫消失(圖1C)，痊愈出院。

患者二，男，62歲，因“頭痛3個(gè)多月，右瞼下垂1個(gè)月”于2015年3月7日入院，診斷為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。3月11日行全麻下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)前留置腰大池引流管，采用右側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，術(shù)中開放腰池引流管釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，見動(dòng)脈瘤頸位于右側(cè)后交通動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)心端，約8 mm，采用11.2 mm弧形動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤。手術(shù)順利，術(shù)后4 d患者出現(xiàn)發(fā)熱，意識(shí)模糊，頸阻(+)，復(fù)查頭顱CT提示術(shù)區(qū)水腫，硬膜外薄層血腫(圖2A)。因懷疑顱內(nèi)感染，行腰大池持續(xù)引流術(shù)，引流淡紅色腦脊液約150 mL/24 h。腦脊液檢查提示：細(xì)胞數(shù)1762×106/L，蛋白定量4140 mg/L，支持顱內(nèi)感染。引流術(shù)后患者體溫有所下降，仍持續(xù)意識(shí)模糊。引流術(shù)后2 d患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，右瞳對(duì)光反射遲鈍，3月17日再次復(fù)查頭顱CT提示右額顳急性硬膜外血腫伴腦疝形成(圖2B)，當(dāng)日急診行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后拔出腰大池引流管，加強(qiáng)脫水、補(bǔ)液、抗感染等治療?；颊唧w溫緩慢下降，術(shù)后1 w后減壓區(qū)張力逐漸下降，意識(shí)恢復(fù)。術(shù)后1個(gè)月患者出院時(shí)體溫正常，減壓區(qū)皮瓣明顯凹陷，神志清楚，存在輕度智力障礙及運(yùn)動(dòng)性失語。

圖1 病例一腰大池引流前后頭顱CT影像比較

A：腰大池引流前(術(shù)后4 d)硬膜外無血腫；B：腰大池引流后(術(shù)后13 d)雙側(cè)硬膜外血腫(箭頭)；C：拔出引流管1 w后硬膜外血腫消失

圖2 病例二腰大池引流前后頭顱CT影像比較

A：腰大池引流前(術(shù)后4 d)硬膜外可見薄層血腫(箭頭)；B：腰大池引流后2 d血腫明顯擴(kuò)大(箭頭)伴腦疝形成

討論：持續(xù)腰大池引流近年來已在神經(jīng)外科術(shù)中術(shù)后、顱內(nèi)感染、出血性疾病中廣泛應(yīng)用，目前尚未見引流術(shù)后硬膜外血腫的相關(guān)報(bào)道。我科近年來在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中、開顱術(shù)后感染中常規(guī)使用腰大池引流，雖然在引流速度、引流量等方面嚴(yán)格控制，仍發(fā)生硬膜外血腫2例，其中一例導(dǎo)致腦疝險(xiǎn)些危及生命?，F(xiàn)就其原因及防治措施作簡(jiǎn)單討論。

在我科所有行腰大池引流患者中，2例硬膜外血腫患者均為開顱手術(shù)后患者，術(shù)后首次CT復(fù)查均未見明顯硬膜外出血，可以排除單純性術(shù)后出血可能。術(shù)后血腫范圍均局限于開顱所取骨瓣范圍之內(nèi)，我們認(rèn)為術(shù)后持續(xù)腰池引流釋放腦脊液后出現(xiàn)硬膜外血腫的可能原因?yàn)椋菏紫?，開顱術(shù)后患者存在術(shù)區(qū)骨膜硬腦膜分離，若硬腦膜懸吊不夠嚴(yán)密，持續(xù)大量釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓后可能出現(xiàn)較大面積硬腦膜塌陷牽拉骨窗邊緣導(dǎo)致硬膜外出血；同時(shí)，由于補(bǔ)液不足、使用脫水劑和引流腦脊液的原因造成局部硬膜外負(fù)壓，頭皮及皮下滲血滲液不能經(jīng)引流管引流而經(jīng)過骨瓣周圍間隙進(jìn)入硬膜外也是重要原因。基于以上原因，為預(yù)防此類情況的發(fā)生，首先，應(yīng)嚴(yán)格掌握腰大池引流的指針，術(shù)前必須充分評(píng)估患者整體狀況，確保留置引流管利大于弊[3]；其次，對(duì)于持續(xù)引流患者，除強(qiáng)調(diào)開顱手術(shù)中嚴(yán)密懸吊硬腦膜，硬膜外嚴(yán)格止血外，在腰池引流管的管理上應(yīng)注意嚴(yán)格控制引流壓力、引流速度及引流量；同時(shí)，酌情使用脫水劑，避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量脫水以及在使用脫水劑時(shí)保證足夠補(bǔ)液量，可降低硬腦膜快速、大面積塌陷以及硬膜外負(fù)壓形成的可能。另外，雖然少見，在臨床上出現(xiàn)腰大池引流術(shù)后反復(fù)頭痛或頭痛加重、精神差、嘔吐等表現(xiàn)時(shí)，不應(yīng)僅以釋放腦脊液致低顱壓來解釋，要考慮到硬膜外血腫甚至硬膜下血腫的可能，必要時(shí)盡早復(fù)查CT明確診斷并早期處理。

1周志中, 趙叢海, 陳武, 等. 動(dòng)脈瘤破裂夾閉術(shù)后腰大池引流對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(4): 305-308.

2毛明利, 劉玉全, 孫起軍, 等. 持續(xù)腰大池引流治療高血壓腦出血術(shù)后重癥顱內(nèi)感染 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(1): 77-78.

3楊慶香, 徐志紅. 腰大池引流術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 [J]. 天津護(hù)理, 2007, 15(1): 23-24.

1671-2897(2017)16-076-02

R 651.1

B

國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目(2011BAI08B05)；四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科基金資助項(xiàng)目(川衛(wèi)辦發(fā)[2007]407號(hào))

趙龍，主治醫(yī)師，E-mail:cbyzhaolong@163.com

*通訊作者：唐曉平，主任醫(yī)師，E-mail:txping1971@163.com

2015-06-16；

2015-08-23)