劉國棟 王守利 李會(huì)華 陳盟

(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 102488)

·短篇論著·

三種手術(shù)方法治療慢性硬膜下血腫的臨床分析

劉國棟*王守利 李會(huì)華 陳盟

(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 102488)

目的通過對(duì)三種手術(shù)方式治療慢性硬膜下血腫的臨床分析，找出慢性硬膜下血腫的首選治療方法。方法選取我院近6年收治的慢性硬膜下血腫70例，將其按不同手術(shù)方式分為三組，對(duì)年齡、術(shù)前神經(jīng)功能缺失分級(jí)、術(shù)前出血量、預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率進(jìn)行分析。結(jié)果三組治愈率及好轉(zhuǎn)率無差異(Pgt;0.05)；小鉆孔組與單骨孔組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異顯著(Plt;0.05)，前者復(fù)發(fā)率明顯大于后者；單骨孔組與雙骨孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著(Plt;0.05)，后者并發(fā)癥發(fā)生率明顯大于前者。結(jié)論單骨孔手術(shù)由于其術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，可以作為CSDH首選的外科治療手段。

慢性硬膜下血腫; 小鉆孔; 單骨孔; 雙骨孔

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)是神經(jīng)外科的常見病，發(fā)病率為每年1/10萬～2/10萬，老年人多見。近年來發(fā)病率有緩慢增長(zhǎng)的趨勢(shì)，目前關(guān)于CSDH 合適的外科治療方法仍存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析我院神經(jīng)外科 2009 年10 月至2015 年12 月采用小鉆孔、單骨孔、雙骨孔治療的70 例CSDH 患者的臨床資料，旨在比較不同手術(shù)方式對(duì)CDSH 的治療效果，從而指導(dǎo)今后的臨床工作。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：選取我院近年收治的慢性硬膜下血腫患者70例，男49例，女21例，男女比例7 ∶3，年齡44～83歲，平均(64.29±9.61)歲。近1～3個(gè)月有明確頭部外傷史48例，有口服抗血小板藥物史10例。

2.手術(shù)分組：患者入院后隨機(jī)采用不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，根據(jù)采取的不同手術(shù)方式分為三組，其中小鉆孔組20例，單骨孔組30例，雙骨孔組20例。

3.臨床表現(xiàn)：入院時(shí)臨床表現(xiàn)采用Markwalder慢性硬膜下血腫神經(jīng)功能障礙分級(jí)法[1]計(jì)分：0級(jí)：沒有神經(jīng)功能障礙；Ⅰ級(jí)：輕微癥狀如頭痛，輕度的神經(jīng)功能障礙如腱反射不對(duì)稱；Ⅱ級(jí)：嗜睡、定向錯(cuò)誤，較重的神經(jīng)功能障礙如輕偏癱；Ⅲ級(jí)：木僵，淺昏迷，嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙如偏癱；Ⅳ級(jí)：昏迷，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，去大腦強(qiáng)直，去皮層強(qiáng)直。其中Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)14例，無Ⅳ級(jí)患者。

4.影像學(xué)檢查：均應(yīng)用頭顱CT檢查診斷，CT檢查血腫呈等密度影35例，混雜密度影20例，低密度影15例，無伴有鈣化病例。單側(cè)血腫55例,雙側(cè)血腫15例。側(cè)腦室、中線均有不同程度的受壓、變形和移位，中線移位最大3.5 cm，最小0.5 cm，偏移≥1 cm 40例，lt;1 cm 30例。圖1、2、3分別列出了三種手術(shù)方式術(shù)前、術(shù)后影像。

5.手術(shù)治療：三組患者手術(shù)均在局麻下完成，具體方法如下。

小鉆孔手術(shù)：選取血腫最厚處為穿刺點(diǎn)，快速鉆透顱骨，小心突破顱骨、硬腦膜及血腫外膜，見陳舊性血液溢出后，用生理鹽水反復(fù)沖洗，沖出液清亮后，接密閉無菌引流瓶。

圖1 小鉆孔術(shù)前及術(shù)后頭顱CT

A:小鉆孔術(shù)前可見左側(cè)有等密度和低密度影，血腫厚度1.5 cm，中線向右偏移約1.5 cm(箭頭); B: 術(shù)后可見左側(cè)顱板下殘留少量積液(箭頭)

圖2 單骨孔術(shù)前及術(shù)后頭顱CT

A: 單骨孔術(shù)前可見右側(cè)等密度影，右側(cè)側(cè)腦室受壓明顯(箭頭)；B: 術(shù)后血腫基本消失，顱板下殘留少量積液(箭頭)

圖3 雙骨孔術(shù)前及術(shù)后頭顱CT

A: 雙骨孔術(shù)前可見左側(cè)混雜密度灶，左側(cè)腦溝顯示不清(箭頭); B: 術(shù)后血腫消失，腦溝較前清晰(箭頭)

單骨孔手術(shù)：于血腫最厚處取3～4 cm長(zhǎng)頭皮切口，切開頭皮及皮下各層，乳突撐開器撐開頭皮及骨膜后鉆顱，直徑約1 cm，電凝硬膜后“十”切開硬腦膜，可見暗紅或醬油色液體涌出，置入引流管長(zhǎng)約3～5 cm，在血腫腔的各個(gè)方向用生理鹽水沖洗至清亮，明膠海綿封閉骨孔，術(shù)后血腫腔保留引流管并持續(xù)引流。

雙骨孔手術(shù)：同單骨孔操作分別于血腫前后各鉆骨孔1個(gè)，血腫腔沖洗至清亮，閉合一處切口，另一切口處留置閉式引流。

術(shù)后處理：術(shù)后患者取仰臥，頭略偏向患側(cè)，不用脫水劑，清醒患者鼓勵(lì)其多飲水，術(shù)后鼓勵(lì)患者用力憋氣、吹氣球等方法間斷性增加顱內(nèi)壓，根據(jù)病情補(bǔ)充低滲或等滲液體；保持引流管通暢，留置1～2 d，根據(jù)頭顱CT決定實(shí)際拔管時(shí)間。

手術(shù)療效：本研究中所有患者治愈或好轉(zhuǎn)，無死亡或治療無效病例。

6.評(píng)價(jià)指標(biāo)

治愈：癥狀基本消失，CT示血腫消失，血腫腔基本閉合或殘余少量積液；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，CT示血腫腔較術(shù)前變小，殘留部分積液或積血；無效：癥狀無改善，CT示血腫較術(shù)前變化不明顯。復(fù)發(fā)：術(shù)后1～2 d癥狀好轉(zhuǎn)或消失，復(fù)查頭顱CT提示血腫清除滿意，5～7 d后慢性硬膜下血腫相關(guān)癥狀、體征再次出現(xiàn)，復(fù)查頭顱CT再次出現(xiàn)術(shù)側(cè)等、低或混雜密度影。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.一般情況比較：三組患者一般情況比較如表1所述，患者年齡、術(shù)前神經(jīng)功能缺損評(píng)分及術(shù)前出血量均無明顯差異(Pgt;0.05)；手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，雙骨孔所需時(shí)間最長(zhǎng)，小鉆孔組所需時(shí)間最短；小鉆孔與單骨孔組住院時(shí)間比較無明顯差異(Pgt;0.05)，單骨孔與雙骨孔組住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，后者明顯長(zhǎng)于前者。

組別年齡(歲)術(shù)前評(píng)分術(shù)前出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d) 小鉆孔62.95±11.351.85±0.67141.00±17.1435.25±5.73a8.70±2.81 單骨孔65.13±9.311.83±0.75140.00±22.4458.83±7.39b8.17±3.46 雙骨孔64.35±8.441.95±0.76145.00±13.1873.75±8.7213.20±7.27a

aPlt;0.05,vs單骨孔手術(shù)組;bPlt;0.05,vs雙骨孔手術(shù)組.

2.三組患者手術(shù)療效比較：如表2所述，小鉆孔與單骨孔組治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯差異(Pgt;0.05)，而前者復(fù)發(fā)率明顯高于后者(Plt;0.05)。單骨孔與雙骨孔組治愈

率及復(fù)發(fā)率均無明顯差異(Pgt;0.05)，而后者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

表2 三組手術(shù)療效比較 [n(%)]

組別治愈好轉(zhuǎn)并發(fā)癥復(fù)發(fā) 小鉆孔13(65.00)7(35.00)2(10.00)7(35.00)a 單骨孔17(56.67)13(43.33)4(13.33)b2(6.67) 雙骨孔11(55.00)9(45.00)10(50.00)2(10.00)

aPlt;0.05,vs單骨孔手術(shù)組;bPlt;0.05,vs雙骨孔手術(shù)組.

三、討論

如果一旦確診為慢性硬膜下血腫，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)，多數(shù)患者預(yù)后良好[2]。但無論是何種術(shù)式，術(shù)后都可能出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)、精神障礙、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)積氣或繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等一些并發(fā)癥[3-4]。

1.術(shù)后并發(fā)癥：本研究中并發(fā)癥的發(fā)生率自小鉆孔、單骨孔、雙骨孔依次升高，可見并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)操作的復(fù)雜程度有一定相關(guān)性。其中單骨孔與雙骨孔組并發(fā)癥發(fā)生率比較有顯著差異，后者明顯高于前者，主要體現(xiàn)在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如切口感染、顱內(nèi)感染、癲癇、氣顱癥、顱內(nèi)新發(fā)出血及精神癥狀等發(fā)生的幾率升高。究其原因，雙骨孔手術(shù)增加了切口數(shù)量，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，如操作者注意不夠，極容易造成諸如蛛網(wǎng)膜及腦組織受損、硬膜剝離、切口縫合不嚴(yán)、骨緣止血不徹底、隨沖洗液進(jìn)入空氣等情況，隨之帶來的將是上述并發(fā)癥出現(xiàn)幾率增大，從而患者痛苦加大，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用隨之升高。因此，我院近年已較少采用雙骨孔手術(shù)治療慢性硬膜下血腫。

2.術(shù)后復(fù)發(fā)：CSDH 的發(fā)展及增大主要是纖溶作用促進(jìn)局部硬膜下血腫液化以及壁層包膜微血管的斷裂出血所致[5]。因此，手術(shù)的目的不僅要清除血腫，還要通過充分沖洗血腫腔以有效清除血腫包膜內(nèi)纖溶劑、炎性因子、血管活性因子等物質(zhì)，這對(duì)于防止術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要，很顯然單骨孔及雙骨孔技術(shù)更容易做到[6]。

本研究中，小鉆孔組復(fù)發(fā)率明顯高于單骨孔和雙骨孔組，究其原因，主要是在小鉆孔手術(shù)中，血腫腔內(nèi)血凝塊或纖維等有關(guān)物質(zhì)未能徹底沖洗干凈，殘留纖維蛋白的降解產(chǎn)物，使血腫腔內(nèi)膜緩慢持續(xù)出血，從而再次形成慢性硬膜下血腫；小鉆孔手術(shù)管頭方向無法調(diào)整，引流管容易被血塊、血腫包膜甚至腦組織阻塞，造成引流不暢，從而出現(xiàn)慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)。與單骨孔手術(shù)相比，其同樣增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亦不是我們推薦的手術(shù)方法。

綜上所述，在收到同樣的治愈率和好轉(zhuǎn)率前提下，小鉆孔組較單骨孔組復(fù)發(fā)率高，而雙骨孔組較單骨孔組并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，單骨孔手術(shù)由于其術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，可以作為 CSDH 首選的外科治療手段。

1MARKWALDER T M. Chronic subdural hematomas: a review [J]. J Neurosurg, 1981, 54(5): 637-645.

2周興, 張鵬遠(yuǎn), 季玉陳, 等. 37例慢性硬膜下血腫的臨床診療體會(huì) [J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(22): 16-17.

3王鳳鹿, 李文瑞, 侯軍華, 等. 老年人慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥臨床分析 [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2011, 16(12): 746-747.

4劉瑞民, 高強(qiáng), 張劍寧. 鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫臨床體會(huì) [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(3): 270-271.

5MIGUEL G G, RAMON S G. Chronic subdural hematoma: craniotomy versus burr hole trepanation [J]. Br J Neurosurg, 2009, 23(3): 612-616.

6HYUCK-JIN O, KYEONG-SEOK L, JAE-JUN S, et al. Postoperative course and recurrence of chronic subdural hematoma [J]. J Korean Neurosurg Soc, 2010, 48(6): 518-523.

Clinicalanalysisofthreesurgicalmethodsforthetreatmentofchronicsubduralhematoma

LIUGuodong,WANGShouli,LIHuihua,CHENMeng

DepartmentofNeurosurgery,LiangxiangHospitalofBeijingFangshanDistrict,Beijing102488, China

ObjectiveThree surgical methods for the treatment of chronic subdural hematoma were compared to discuss the proper treatment for it.MethodsA total of 70 cases of chronic subdural hematoma admitted to our hospital in recent 6 years were included and divided into three groups according to different surgical methods. The age, pre-operative nerve function deficits grading, pre-operative bleeding volume, prognosis, post-operative complications and recurrence rate were analyzed.ResultsThere was no difference in cure and improvement rate among three groups (Pgt;0.05). The recurrence rate of the burr-hole group was much higher than that of the single bone hole group with a statistically significant difference (Plt;0.05). The incidence of post-operative complications was signficantly different between the single bone hole group and the double bone hole group, with that of double bone hole group much higher (Plt;0.05).ConclusionWith low incidence of post-operative complications and low recurrence rate, the single bone hole surgery can be used as the preferred surgical treatment of CSDH.

Chronic subdural hematoma; Little drilling; Single bone hole; Double bone hole

1671-2897(2017)16-058-03

R 651.1+1

A

劉國棟，主治醫(yī)師，E-mail:kingman99_24@aliyun.com

*通訊作者： 劉國棟，主治醫(yī)師，E-mail:kingman99_24@aliyun.com

2016-03-20；

2016-05-15)