田鈞 甄海寧 趙?？?賀曉生*

(1西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710038; 2第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710032)

顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤手術切除

田鈞1甄海寧2趙?？?賀曉生2*

(1西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710038;2第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710032)

目的總結顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除手術經驗，探討提高垂體腺瘤療效的手術方法。方法對我科近5年收治的103例垂體腺癥患者，行顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤切除術，進行回顧性分析，與同期該病同類手術方法比較。結果本組103例均行顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術治療，手術耗時及平均術中出血量均少于國內相關文獻報告，腫瘤全切率顯著高于國內文獻報道，術后并發(fā)癥明顯低于同期相關文獻報道，術后癥狀改善情況和內分泌化驗情況則與同期文獻報告相似。結論顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術，具有安全、簡潔、微創(chuàng)、用時短及易操作等優(yōu)點，是鞍內垂體腺瘤切除的良好方法。

垂體腺瘤; 蝶竇入路; 手術治療

垂體腺瘤(pituitary adenoma)是垂體前葉細胞分化異常所致的常見良性腫瘤之一，屬原發(fā)性腦腫瘤第3位，占原發(fā)腦腫瘤的10%～15%[1]。臨床表現(xiàn)為內分泌紊亂的閉經、溢乳、巨人癥、肢端肥大癥，以及壓迫產生的視力視野損害等，經顱入路切除術和經口-鼻-碟入路切除術均為經典的手術方式。近些年來隨著顯微神經外科的快速發(fā)展，超過95%的垂體腺瘤都可經蝶竇顯微外科入路手術治療，但有經雙鼻孔與經單鼻孔的區(qū)別。顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除手術具有微創(chuàng)、安全、省時、并發(fā)癥少、康復較快等優(yōu)點，目前已經逐漸成為經蝶竇入路外科手術治療垂體腺瘤的主要方法。對我科從2010年3月至2015年3月收治的103例垂體腺癥患者，通過顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤切除術，取得良好療效，進行回顧性分析，報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組垂體腺瘤患者103例，其中男41例，女62例。年齡27～61歲，平均年齡45歲；月經不規(guī)律或閉經33例，男性功能下降21例，頭昏頭痛75例，肢端肥大8例，舉人癥4例，視力下降81例，視野缺損92例，溢乳36例。

二、影像學檢查

頭顱MRI檢查，腫瘤大小lt;5 mm 14例，5～10 mm 43例、10～30 mm 29例，以上均位于蝶鞍內。向上生長未侵及第三腦室11例，向鞍旁侵襲未包繞頸內動脈6例。CT檢查冠狀位骨窗顯示蝶竇為蝶鞍型82例，鞍前型17例，甲介型4例(圖1)。

三、內分泌學檢查及病理學檢查

泌乳素(prolactin, PRL)腺瘤54例，生長激素(growth hormone, GH)腺瘤13例，促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)腺瘤2例，無功能腺瘤34例。

四、手術方法

術前3天口服地塞米松片，呋喃西林麻黃素滴鼻液滴鼻，口潔靈液漱口清潔口腔，術前1天剪除鼻毛。氣管插管全身麻醉，經單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術，患者取仰臥位，頭后仰25°，稍偏向術者方向(患者右側)約10°～15°，抬高軀平均20°，頸部輕度后伸。術者位于患者右側，常規(guī)選擇左側鼻腔入路，碘伏充分消毒鼻腔，向左側鼻腔蝶竇隱窩填塞腎上腺素腦棉1片，收縮粘膜血管。按放手術顯微鏡，鏡下于手術側鼻孔置入擴張器，緩慢撐開擴張鼻孔，在顯微鏡下探尋蝶竇開口，將部分粘膜呈小弧形切開、分離，顯露雙側蝶竇開口，骨性鼻中隔根部，辨認蝶竇前壁，蝶竇開口及隆起的蝶嵴，用高速磨鉆磨除骨質，打開蝶竇前壁呈1.5 cm×1.5 cm骨窗。雙極電凝蝶竇粘膜，確認鞍底位置，在鞍底中部磨開骨質達10 mm×10 mm骨窗。雙極電凝鞍底硬模，細針穿刺無回血及腦脊液，呈“+”形切開鞍底硬膜，可見腫瘤組織涌出，使用小號取瘤鉗及刮匙仔細切除腫瘤，保護正常垂體組織和鞍膈，切除腫瘤的次序為先后方，再兩側，最后切除前方直到鞍膈塌陷滿意。使用明膠海綿、自體小骨片、人工硬腦膜和生物蛋白膠填塞重建鞍底。徹底止血，將鼻中隔粘膜復位，鼻腔填塞碘仿紗條。手術耗時為最短時間40 min，最長時間90 min，平均45 min。術中出血量最少20 mL，最多30 mL，平均25.3 mL。腫瘤全切除率：根據公式(術前腫瘤體積-術后瘤體積)/術前腫瘤體積=腫瘤全切除率計算，術后1 w復查鞍區(qū)MRI示腫瘤全切除率達100% 者97例(94.2%)，全切除率達80%者6例(5.8%)(圖2)。術后癥狀改善情況術前視野缺損92例，手術后1月顯著改善78例(84.8%)；術前溢乳36例，術后溢乳癥狀消失36例(100%)；術前頭痛頭昏75例，術后頭痛頭昏消失75例(100%)；術前閉經33例，術后月經恢復33例(100%)。術后內分泌化驗情況：術前PRL增高54例，術后PRL恢復正常52例(96.3%)；術前GH升高13例，術后GH恢復正常11例(84.6%)；術前ACTH異常升高2例，術后ACTH恢復正常2例(100%)。術后病理檢查PRL腺瘤54例，GH腺瘤13例，ACTH腺瘤2例(圖3)。術后并發(fā)癥發(fā)生情況：術后發(fā)生一過性尿崩5例(4.8%)，口服藥物治療康復；腦脊液漏3例(2.9%)，給于腰穿抗感染治療康復。無項內動脈損傷，無昏迷，無手術死亡病例。

五、統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對數(shù)據進行處理。

六、入選標準和排除標準

經過蝶鞍MRI檢查，腫瘤位于鞍內，向上生長未達第三腦室，腫瘤大小未超過3.0 cm，有閉經、溢乳、視力視野損害、肢端肥大、舉人癥?；灆z查PRL、GH、ACTH異常升高，均入選本組。排除巨大腫瘤侵襲性生長累及第三腦室、海綿竇、頸動脈、枕骨斜坡者。

七、觀察指標

觀察手術時間，術中出血量，腫瘤全切除率，術后視野改善情況。術后內分泌化驗情況，術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結 果

一、術中情況

本組手術耗時平均45 min。術中出血量平均25.3 mL。腫瘤全切除率術后1 周復查鞍區(qū)MRI示腫瘤全切除率達100% 者97例(94.2%)，全切除率達80% 者6例(5.8%)。

二、隨訪結果

全部病例術后隨訪6個月至5年，平均隨訪4.5年。癥狀改善情況：術前視野缺損92例，手術后1月顯著改善78例(84.8%)，手術后6月顯著改善78例(89.3%)，術前溢乳36例，術后溢乳癥狀消失36例(100%)。術前頭痛頭昏75例術后頭痛頭昏消失75例(100%)。術前閉經33例，術后月經恢復33例(100%)。術后內分泌化驗情況：術前PRL增高54例，術后PRL恢復正常52例(96.3%)。術前GH升高13例，術后GH恢復正常11例(84.6%)。術前ACTH異常升高2例，術后ACTH恢復正常2例(100%)。經長期隨訪無復發(fā)。

圖1 垂體腺瘤術前頭顱CT及MRI影像檢查

Fig 1 Pre-operative CT and MRI imaging of pituitary adenoma

A: Pre-operative coronal CT scan of pituitary adenoma; B: Afcer injection of gadopentetate dimeglumine (Gd-DTPA) contrast agent, T1MRI weighted imaging: axis; C: T1MRI image: coronal; D: T1MRI image: sagittal.

圖2 顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術后MRI T1加權像顯示矢狀位

Fig 2 T1MRI weighted images of sagittal images of the posterior pituitary adenoma resection by endoscopic single nostil transsphenoidal approach

圖3 垂體腺瘤切除術后病理切片,可見瘤細胞呈乳突狀或管狀排列，嫌色性(×200)

Fig 3 After resection of pituitary adenoma, the pathological sections showed that the tumor cells were arranged in a papillary or tubular shape, chromophobic (×200)

三、病理結果

術后切除標本均常規(guī)行病理檢查，PRL腺瘤54例，GH腺瘤13例，ACTH腺瘤2例。

四、術后并發(fā)癥發(fā)生情況

術后發(fā)生一過性尿崩5例(4.8%)，口服彌凝治愈；腦脊液漏3例(2.9%)，給于腰椎穿刺及抗感染治療康復。無項內動脈損傷，無昏迷，無死亡。

討 論

垂體腺瘤是常見的顱內腫瘤，來源于垂體前葉細胞，對其發(fā)病機制的研究目前尚不清楚，可能與垂體細胞的功能缺陷或者下丘腦激素分泌紊亂有著密切關系。雖然絕大多數(shù)垂體腺瘤為良性，惡性的垂體腺瘤不及1%，而且腺瘤小至肉眼不能分辨[1]，通常伴隨內分泌系統(tǒng)系代謝紊亂，出現(xiàn)激素分泌異常癥狀群，瘤體逐漸生長增大，可達4～5 cm以上，造成神經壓迫癥狀，會對患者的生長發(fā)育、生育功能、學習工作及生活造成嚴重影響。

垂體腺瘤的治療目的，一方面是去除或減少功能性垂體腺瘤的異常合成分泌激素，改善激素過度分泌對全身臟器代謝調節(jié)的影響，同時也要去除或破壞腫瘤，以解除或減輕壓迫癥狀，尤其是對視交叉的壓迫。另一方面則需防治繼發(fā)性垂體功能減低等并發(fā)癥。外科手術是治療垂體腺瘤的重要方法。開顱垂體瘤切除術和經蝶竇垂體瘤切除術都是傳統(tǒng)經典手術方式，近年來隨著手術顯微鏡，神經內鏡儀器的創(chuàng)新發(fā)展，顯微手術技術和神經內鏡技術的推廣，顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術逐步發(fā)展起來。大多數(shù)垂體腺瘤手術可通過徑單鼻碟入路完成[2-4]，屬一種非常理想的手術入路。手術醫(yī)生的經驗和腫瘤的大小，侵犯范圍是決定手術效果的兩個重要因素。本組103例全部采用顯微鏡下徑單鼻孔-蝶竇入路，完成垂體腺瘤切除手術。手術順利實施，成功率100%。手術耗時平均45 min，平均術中出血量25～30 mL，均少于國內相關文獻報告[5-6]。腫瘤全切率94.2 %，次全切率5.8%，顯著高于國內文獻報道[7]。術后視神經壓迫癥狀改善84.8%。以及術后PRL等內分泌異常恢復情況，與同期文獻報告相似[6-8]。在手術后并發(fā)癥方面，本組術后并發(fā)癥和死亡率均明顯低于國內相關文獻報道[9-10]。傳統(tǒng)的開顱垂體腺瘤切除術，雖然視野較好，但是創(chuàng)傷較大，出血較多，術中易損傷周圍組織和神經，使得術后恢復較慢，并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]。與經典開顱垂體瘤切除術相比，該術式具有諸多優(yōu)點：①腫瘤切除的徹底性高，手術顯微鏡下可選擇性切除腫瘤和瘤周垂體組織。②內分泌功能紊亂治愈緩解率高。③視力視野治愈改善率較高。④手術和麻醉時間短。⑤并發(fā)癥低，反應輕，恢復快。⑥避免開顱時對額葉、嗅神經、視神經的損傷。⑦死亡率低[12]。再者與常規(guī)經口-鼻-蝶或經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路切除垂體腺瘤比較，亦有諸多優(yōu)點：手術時間短，創(chuàng)傷小，腫瘤全切率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復快[13]。盡管顯微鏡下徑單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術具有諸多優(yōu)點，但是在實施過程中仍應注意各個環(huán)節(jié)。在術前仔細閱讀鞍區(qū)MRI檢查資料和蝶鞍冠狀位CT檢查資料，嚴格把握手術適應癥，設計手術入路方案要針對腫瘤的具體情況而定。目前尚無統(tǒng)一標準，我們在實踐中遵循的適應癥是：垂體微腫瘤；各種類型大小型腺瘤；非過度向鞍外生長的各型大腺瘤[14]；前置型視交叉。手術禁忌癥是：蝶竇氣化不良；巨大腺瘤侵襲海綿竇；向后達斜坡生長；向上侵及第三腦室；腫瘤在MRI T2加權象低信號，腫瘤較韌。通過詳細閱讀MRI及CT檢查資料，獲得對于蝶鞍的形態(tài)、大小、鞍底骨質厚度，蝶竇氣化情況，蝶竇膈位置形態(tài)、腫瘤的大小位置質地等信息，做到心中有數(shù)。對于術中操作，我們體會到特別注意以下幾點：①器械護士配合默契。護士要了解病情，熟悉手術解剖，物品準備要齊全，注意力要集中，傳遞器械要準穩(wěn)。②患者體位正確。仰臥位、頭高腳低是15°～30°，下頜向右稍偏10°～15°，頭稍后仰，多選左側單鼻孔入路。③熟悉顯微解剖。術中通過顯微鏡準確辨認鼻內解剖結構，迅速發(fā)現(xiàn)蝶竇前壁，避免損壞視神經溝和頸動脈壓跡，造成嚴重后果[15]。④正確使用擴張器。手術路徑應嚴格沿中線逐步深入，耐心實施鼻腔預擴，不可操之過急，特別注意擴張器的尖端，否則可能損傷視神經，三叉神經，眼外神經。⑤準確打開蝶竇前壁。蝶竇開口是確定蝶竇前壁開窗的標志，其位于上鼻道后方，上鼻甲后上方。使用高速磨鉆磨開蝶竇前壁呈1.5 cm×1.5 cm骨窗。⑥確定鞍底開窗。鞍底開窗的位置和大小需要根據腫瘤與蝶鞍的相互關系確定。⑦海綿間竇出血處理，海綿間竇出血多發(fā)生在海綿下間竇，電凝止血不易見效，可用明膠海綿及棉片壓迫止血[16]。⑧腫瘤切除。生長在垂體前葉內的微腫瘤，不易發(fā)現(xiàn)，需切開垂體表面探查。較大垂體腺瘤，當切開鞍底硬腦膜時，即可發(fā)現(xiàn)腫瘤組織突出，易于逐漸切除。對腫瘤鞍上部分切除時必須操作輕柔，緩慢有耐心，避免鞍膈下陷過快血管撕裂造成顱內出血。腫瘤切除徹底后可見鞍膈塌陷，注意不可過度切除損傷正常垂體和鞍上蛛網膜。前者可導致垂體功能減退，后者可造成腦脊液漏。⑨重建鞍底。鞍底的重建修復，是防止腦脊液漏的關鍵措施。使用人工硬腦膜，明膠海綿，生物蛋白膠和自身小骨片逐層填塞，最后鼻粘膜復位。本組術后并發(fā)癥為一過性尿崩5例。給予補充水和電解質，口服醋酸去氨加壓素片治愈。腦脊液漏3例，給予臥床取仰臥位，腰大池引流，抗感染，加強營養(yǎng)，腦脊液漏愈合。術后并發(fā)癥的發(fā)生，既與腫瘤體積大小和術前內分泌功能狀態(tài)有關，又與手術操作有關[8]。熟悉局部解剖和良好的手術技巧可降低并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術，具有安全、簡捷、微創(chuàng)、用時短，易操作等優(yōu)點，是鞍內垂體腺瘤切除的良好方法，但是要想運用好這一手術方式，必須選擇好適應癥，把握好細節(jié)，才能減少并發(fā)癥，取得良好治療效果。

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Endoscopicsinglenostriltranssphenoidalsurgeryforpituitaryadenoma

TIANJun1,ZHENHaining2,ZHAOHaikang1,HEXiaosheng2

1DepartmentofNeurosurgery,SecondAffiliatedHospitalofXi'anMedicalCollege;2DepartmentofNeurosurgery,XijingHospitalofFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710038, China

ObjectiveThe surgical experience of endoscopic single nostril transsphenoidal surgery for pituitary adenoma resection was summarized to improve the efficacy of the surgical efficiency of pituitary adenoma.MethodsA total of 103 patients with pituitary gland disease admitted to our department in the last 5 years were performed the single nostril transsphenoidal surgery for pituitary adenoma under microscope, and the data were analyzed retrospectively and compared with the similar surgical methods.ResultsIn the endoscopic single nostril transsphenoidal surgery, the average operation time and the average intra-operative bleeding volume were less than those of the domestic related literature reports; total resection rate of tumor was significantly higher than that reported in the literature; the post-operative complications were significantly lower than those of the related literatures; the post-operative symptoms and endocrine tests were similar compared with the literature reported.ConclusionSingle nostril transsphenoidal surgery for pituitary adenoma is safe, simple, minimally invasive, short and easy for operating, so it is a good method for pituitary adenoma resection.

Pituitary adenoma; Transsphenoidal approach; Surgical treatment

R 742

A

西安醫(yī)學院校級重點學科基金資助項目

田鈞，主治醫(yī)師，E-mail: Gilbert3@126.com

*通訊作者： 賀曉生，教授、主任醫(yī)師，E-mail: hexiaosheng03752@126.com

2016-08-09；

2016-10-20)