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老年綜合評(píng)估在老年病人出院后生存狀況評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

王潔，莫永珍，褚靜，李詠陽，沈曉星

[目的]觀察老年住院病人出院18個(gè)月后老年綜合評(píng)估結(jié)果的變化。[方法]選擇江蘇省老年醫(yī)院住院的老年病人49例為研究對(duì)象,采用問卷調(diào)查的方法,在老年病人入院24 h內(nèi)進(jìn)行基線老年綜合評(píng)估,包括認(rèn)知功能、抑郁、壓瘡、跌倒、日常生活能力、營養(yǎng)及疼痛7個(gè)方面。出院18個(gè)月后進(jìn)行復(fù)評(píng),比較兩次評(píng)估結(jié)果的變化。[結(jié)果]出院18個(gè)月后老年病人簡易智能評(píng)估量表(MMSE)得分下降，跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分增加，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，老年住院病人MMSE評(píng)分每減少1分,死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加10.9%。[結(jié)論]出院18個(gè)月后,老年住院病人的認(rèn)知功能下降,跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加,且認(rèn)知功能與病人18個(gè)月生存情況有關(guān),在臨床實(shí)踐中應(yīng)重視對(duì)老年病人認(rèn)知功能及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、干預(yù)及監(jiān)測。

老年綜合評(píng)估;老年人;認(rèn)知功能;跌倒;日常生活能力;生存狀況；簡易智能評(píng)估量表

目前,中國正在進(jìn)入老齡化社會(huì),老齡人口約1.78億,占總?cè)丝诘?3.26%[1]。老年人健康情況復(fù)雜,常并發(fā)多種疾病和潛在功能缺陷,之前以單一病種為評(píng)估重點(diǎn)的評(píng)估方法已無法完全滿足老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求。因此,英國學(xué)者M(jìn)arjory Warren于1946年提出老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA),即對(duì)老年病人的疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等多層面進(jìn)行全面評(píng)估。老年綜合評(píng)估在國外已被廣泛應(yīng)用于檢測老年人健康功能水平[2],在提高診斷率,完善治療,改善預(yù)后,提高生活質(zhì)量方面受到肯定,已成為近年來國內(nèi)外老年醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)[3]。本研究通過隨訪觀察老年住院病人出院18個(gè)月后老年綜合評(píng)估結(jié)果變化并評(píng)價(jià)其對(duì)老年病人出院后認(rèn)知功能變化及疾病與死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測作用,旨在為新形勢下的老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供理論依據(jù)和參考指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年7月—8月在江蘇省老年醫(yī)院住院的老年病人49例為研究對(duì)象，其中男23例,女26例；年齡66歲～90歲(78.14歲±1.41歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意；②年齡大于60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病末期,預(yù)期壽命≤6個(gè)月；②溝通障礙；③病人處于疾病急性期。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具與方法 采用問卷調(diào)查的方法,在老年病人入院24 h內(nèi)進(jìn)行基線老年綜合評(píng)估,出院18個(gè)月后進(jìn)行復(fù)評(píng),觀察出院后病人的自然轉(zhuǎn)歸情況。

1.2.1.1 簡易智能評(píng)估量表(Mini Mental State Examination,MMSE)[4]也稱簡易精神狀態(tài)檢查,用于認(rèn)知功能的評(píng)估,包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計(jì)算力(5分)、回憶力(3分)和語言能力(9分)5個(gè)維度,共30個(gè)條目?？偡譃?分～30分,正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)：文盲組(未受教育)17分；小學(xué)組(受教育年限≤6年)20分；中學(xué)及以上組(受教育年限>6年)24分,低于分界值則為有認(rèn)知功能缺陷。

1.2.1.2 簡化的老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)[5]用于老年抑郁的篩查,主要了解受調(diào)查者過去1周內(nèi)的情況。簡化的GDS包括5個(gè)條目：“您對(duì)生活基本上滿意嗎？”“您是否常感到厭煩？”“您是否常常感到無論做什么事都沒用？”“您是否比較喜歡待在家里,而不喜歡外出和做新的事？”“您是否覺得您現(xiàn)在活得很沒有價(jià)值？”?；卮稹笆恰庇?jì)1分,“否”計(jì)0分,第1個(gè)條目反向計(jì)分。量表共5分,2分以下為正常,≥2分則為抑郁。

1.2.1.3 Braden簡化量表[6]用于評(píng)估壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),包括感覺、潮濕、活動(dòng)方式(身體活動(dòng)程度)、營養(yǎng)、摩擦、剪切力及活動(dòng)能力6個(gè)部分,總分為0分～23分，15分～18分為低危，13分～14分為中危，10分～12分為高危，≤9分為非常危險(xiǎn)。分?jǐn)?shù)越低,壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.2.1.4 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(Fall Risk Assessment,FRA)[7]評(píng)估受試對(duì)象跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高低。FRA包括運(yùn)動(dòng)、跌倒史、精神不穩(wěn)定狀態(tài)、自控能力、感覺障礙、用藥史、睡眠狀況及相關(guān)病史8個(gè)部分。總分為各部分評(píng)分之和,1分～2分為低危，3分～9分為中危，10分及以上為高危。分?jǐn)?shù)越高,跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.2.1.5 Bathel指數(shù)[5]用于評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力(Activities of Daily Living,ADL),包括進(jìn)食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度分為0分、5分、10分、15分,總分為100分，<20分為生活完全依賴，20分～39分為生活需要很大協(xié)助，40分～60分為生活需要協(xié)助，>60分為生活基本自理。得分越高,獨(dú)立性越好,依賴性越小,日常生活能力越好。

1.2.1.6 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[5]是一個(gè)營養(yǎng)篩查工具,包括4方面評(píng)估內(nèi)容：人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度。總評(píng)分為營養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡調(diào)整評(píng)分3部分之和。若受試對(duì)象70歲以上則總分再加1分?？偡帧?分提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.1.7 視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale,VAS)[8]使用1條長10 cm的游動(dòng)尺,上面標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別為“0”和“10”,“0”表示無痛,“10”代表難以忍受的最劇烈的疼痛。病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,評(píng)估者根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。1分～3分為輕度疼痛，4分～6分為中度疼痛，7分～10分為重度疼痛。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 老年住院病人年齡75歲～85歲34例；高中及以上學(xué)歷30例；已婚且未喪偶41例；月收入3 000元以上37例；公費(fèi)醫(yī)療38例；吸煙11例，飲酒者9例；高血壓28例，白內(nèi)障26例,腦中風(fēng)20例，前列腺疾病18例，糖尿病17例，骨質(zhì)疏松16例，肺部疾病8例，貧血8例，冠心病8例，有過骨折7例，帕金森病2例。

2.2 老年綜合評(píng)估基線結(jié)果 26.5%的老年住院病人存在認(rèn)知功能缺陷,16.3%有老年抑郁情形,36.7%存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),95.9%有跌倒發(fā)生的中高危風(fēng)險(xiǎn),16.3%存在日常生活活動(dòng)能力障礙,22.4%有中重度疼痛，見表1。

表1老年住院病人老年綜合評(píng)估情況(n=49)

項(xiàng)目例數(shù)(%)MMSE量表 認(rèn)知功能缺陷13(26.5) 認(rèn)知功能正常36(73.5)老年抑郁8(16.3)壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 低危48(98.0) 中危1(2.0) 高危0(0.0) 非常危險(xiǎn)0(0.0)跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 低危2(4.1) 中危25(51.0) 高危22(44.9)日?；顒?dòng)能力 生活完全依賴1(2.0) 生活需要很大協(xié)助3(6.1) 生活需要協(xié)助4(8.2) 生活基本自理41(83.7)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)18(36.7)疼痛 輕度38(77.6) 中度6(12.2) 重度5(10.2)

2.3 出院前后老年綜合評(píng)估情況(見表2)

表2 出院前后老年綜合評(píng)估情況 (n=49) 分

2.4 出院18個(gè)月后老年綜合評(píng)估各組分的變化情況 與基線相比,18個(gè)月后,老年綜合評(píng)估各組分變差的比例從高到低分別為跌倒(49.0%)、認(rèn)知(46.9%)、ADL(42.9%)、疼痛(30.6%)、抑郁(22.4%)、壓瘡(22.4%)和營養(yǎng)(16.3%)。

2.5 Logistic回歸分析結(jié)果 以是否死亡為應(yīng)變量,校正年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用類型、是否吸煙、是否飲酒、是否腦中風(fēng)、是否高血壓、是否冠心病、是否肺部疾病、是否前列腺疾病、是否骨質(zhì)疏松、是否骨折、是否貧血、是否糖尿病、是否帕金森、是否白內(nèi)障、是否癌癥后、是否多重用藥,分別以MMSE評(píng)分、抑郁評(píng)分、跌倒評(píng)分、壓瘡評(píng)分、ADL評(píng)分、營養(yǎng)評(píng)分及疼痛評(píng)分為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),認(rèn)知功能與老年住院病人18個(gè)月后的死亡發(fā)生有關(guān),與抑郁評(píng)分、跌倒評(píng)分、壓瘡評(píng)分、ADL評(píng)分、營養(yǎng)評(píng)分及疼痛評(píng)分無關(guān)。方程為：死亡=-0.109×MMSE評(píng)分+0.633,OR=0.897，95%CI為(0.826，0.973),即老年住院病人MMSE評(píng)分每減少1分,死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加10.9%。

3 討論

老年綜合評(píng)估是一種多維評(píng)價(jià)老年人健康功能的方法,包括軀體、精神健康、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、心理健康及生存環(huán)境等。通過老年綜合評(píng)估,臨床工作者能較早發(fā)現(xiàn)老年病人的潛在功能缺陷,如視力障礙、排便及睡眠問題、認(rèn)知功能障礙、抑郁及營養(yǎng)不良等。本研究運(yùn)用老年綜合評(píng)估對(duì)49例病人出院18個(gè)月后的自然轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，隨年齡增加,老年病人認(rèn)知功能下降,跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,提示臨床上有必要重視老年人認(rèn)知功能及跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),降低由此可能帶來的不良后果。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),出院18個(gè)月后認(rèn)知、跌倒及ADL下降比例最高,應(yīng)給予特別關(guān)注。Dubruille等[9]以107例健康狀況良好的老年血液腫瘤病人為研究對(duì)象,探討了老年綜合評(píng)估各組分對(duì)腫瘤病人1年生存率的預(yù)測價(jià)值,指出認(rèn)知功能狀態(tài)可預(yù)測腫瘤病人1年生存率。波蘭有研究指出,認(rèn)知功能水平是100歲及以上老年人的死亡預(yù)測因子[10]。有學(xué)者對(duì)都江堰地區(qū)436名90歲及以上老年人隨訪49個(gè)月,發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙是90歲及以上老年人死亡的一個(gè)預(yù)測因子[11]。本研究對(duì)象年齡為66歲～90歲,從不同的年齡層次探討了認(rèn)知功能與老年人死亡的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降或可增加老年病人死亡風(fēng)險(xiǎn)?？赡芤?yàn)椋孩僬J(rèn)知功能能夠較敏感地反映健康水平,可間接影響生存情況。②認(rèn)知障礙的老年人不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的健康問題,使疾病得不到及時(shí)診治。同時(shí),由于認(rèn)知功能異常,在遵醫(yī)治療上也易出現(xiàn)問題,如藥物漏服,不能遵醫(yī)飲食及運(yùn)動(dòng)等。③認(rèn)知功能異常常提示大腦功能改變,而大腦掌管著人體生理機(jī)能的調(diào)控,大腦功能的細(xì)微變化即可造成神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)激素及激素的分泌及功能受損,使機(jī)體功能下降,最終影響生存時(shí)間。提示在臨床實(shí)踐工作中,無論是醫(yī)生還是護(hù)士都應(yīng)重視老年病人認(rèn)知功能的評(píng)估,盡早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能異常,通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作改善病人認(rèn)知功能,以期降低死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

老年綜合評(píng)估是一種多維度評(píng)估方法,包括老年人的生理、心理及社會(huì)等維度，隨年齡增加老年病人跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,認(rèn)知功能下降,且認(rèn)知功能下降可預(yù)測老人死亡。提示有必要在臨床應(yīng)用老年綜合評(píng)估,特別是對(duì)老年人認(rèn)知功能的評(píng)估、干預(yù)及監(jiān)測。

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2016-11-02;

2017-08-21)

(本文編輯 蘇琳)

Applicationofelderlycomprehensiveassessmentinevaluationofsurvivalstatusofelderlypatientsafterdischarge

WangJie,MoYongzhen,ChuJing,etal

(Jiangsu Province Official Hospital,Jiangsu 210024 China)

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.021

1009-6493(2017)33-4254-03

江蘇省干部保健科研課題，編號(hào)：BJ13017。

王潔,主管護(hù)師，碩士研究生，單位：210024，江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院；莫永珍(通訊作者)、褚靜、李詠陽、沈曉星單位：210024，江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院。

信息王潔，莫永珍，褚靜，等.老年綜合評(píng)估在老年病人出院后生存狀況評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(33)：4254-4256.