張 淼,武 丹,逄 靜,祝鵬宇△,郭 穎,曹 陽

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

滯針提拉法結(jié)合穴位注射鼠神經(jīng)生長因子治療難治性面癱的臨床療效評(píng)價(jià)研究*

張 淼1,武 丹2,逄 靜1,祝鵬宇1△,郭 穎1,曹 陽2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

目的：觀察滯針提拉法結(jié)合穴位注射鼠神經(jīng)生長因子治療難治性面癱的臨床療效，尋求治療難治性面癱的有效方法。方法：選取我科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的難治性面癱患者44例，隨機(jī)分為兩組,各22例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)針刺取穴治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上運(yùn)用滯針提拉法結(jié)合穴位注射鼠神經(jīng)生長因子治療。結(jié)果：治療組總有效率77.3%，對(duì)照組總有效率45.5%，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。兩組面神經(jīng)麻痹程度和面部殘疾指數(shù)比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：滯針提拉法結(jié)合穴位注射鼠神經(jīng)生長因子對(duì)于難治性面癱而言是一種行之有效的治療方法。

滯針提拉法；難治性面癱；穴位注射；鼠神經(jīng)生長因子

面癱，即面神經(jīng)麻痹，患者常表現(xiàn)為抬眉不利、眼瞼閉合不全、聳鼻無力、口角歪斜下垂[1]。70%以上的面癱患者經(jīng)過及時(shí)治療可以逐漸痊愈，然而還有10%～20%的患者由于病損位置較高或是失治誤治及患者自身情況等原因，經(jīng)過長期治療后面神經(jīng)恢復(fù)仍不理想。經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)及根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，把發(fā)病以來經(jīng)歷1～3個(gè)月甚至長達(dá)半年之久的常規(guī)治療，未見恢復(fù)或顯著恢復(fù)，仍遺留眼瞼閉合不全、口角歪斜的病人，可定義為難治性面癱[2]。此病給患者帶來巨大的精神壓力和痛苦，使患者變得孤僻、焦慮、抑郁甚或自覺生活無趣；在生活中帶來諸多不便，如眼瞼易感染、迎風(fēng)流淚,咀嚼無力，口腔內(nèi)食物殘留,飲水側(cè)漏,因不能隨意運(yùn)動(dòng)表情肌而痛苦不堪。本研究在傳統(tǒng)針刺取穴基礎(chǔ)上增加對(duì)陽白、四白穴應(yīng)用滯提法并結(jié)合選穴注射鼠神經(jīng)生長因子，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2015年11月至2016年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二病房及門診收治的44例難治性面癱患者，按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為治療組和對(duì)照組。治療組22例，其中男12例，女10例;年齡24～63歲，平均年齡(44.68±10.78)歲；病程最短3個(gè)月，最長19個(gè)月，平均病程(6.86±3.99)月。對(duì)照組22例，其中男10例，女12例;年齡25～65歲，平均年齡(44.00±10.40)歲；病程最短3個(gè)月，最長21個(gè)月，平均病程(8.27±5.16)月。兩組患者年齡、性別及病程比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《神經(jīng)病學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，第7版，賈建平主編)中周圍性面癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)面部可見額紋消失、眼裂擴(kuò)大、不能閉目或閉合不全、鼻唇溝平坦、口角下垂、面部被牽向健側(cè)。病程在3個(gè)月或以上，雖經(jīng)治療，仍遺留抬眉不利、眼瞼閉合不全、聳鼻無力、口角歪斜下垂、面肌痙攣等癥狀者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18周歲～65周歲;②病程在3個(gè)月以上;③單側(cè)發(fā)病;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病程<3個(gè)月者；②中樞性面癱；③有嚴(yán)重意識(shí)障礙及精神疾病患者；④格林-巴利綜合征、耳源性面神經(jīng)麻痹、萊姆病、后顱窩腫瘤或腦膜炎、橋小腦角病變、腦干病變、手術(shù)損傷及腫瘤等其他占位性病變引起的周圍性面癱；⑤由腮腺炎、乳突炎、顱底腦膜炎及多發(fā)性硬化等引起的繼發(fā)性面癱者；⑥有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟疾病者，有出血性疾病或有出血傾向者，認(rèn)知功能障礙者；⑦有嚴(yán)重皮膚感染者；⑧妊娠或哺乳期婦女；⑨不能配合針刺的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

按傳統(tǒng)針刺取穴：陽白、四白、顴髎、頰車、地倉、翳風(fēng)、合谷、足三里和太沖，均為患病側(cè)。操作：常規(guī)局部消毒，選用0.35 mm×40 mm無菌針灸針，按常規(guī)針刺角度進(jìn)針25～40 mm。陽白與四白為一組，地倉與翳風(fēng)為一組電針通電，使用G6805-II型電麻儀，施以連續(xù)波，強(qiáng)度以患者能耐受為度。每次30 min，每日1次，連續(xù)治療6天后休息1天為一療程，共治療4個(gè)療程。

2.2 治療組

在對(duì)照組取穴基礎(chǔ)上應(yīng)用滯針提拉法治療。取太陽穴，操作：常規(guī)局部消毒后，使用0.35 mm×40 mm無菌針灸針，針刺四白穴向下透刺迎香或地倉穴，待有針感后應(yīng)用搓法，拇食指握針，拇指向后，食指向前連搓3～5次，使針體和肌纖維纏繞以達(dá)到滯針反應(yīng)，然后再一搓一提使面部癱瘓的肌肉反復(fù)上提，連續(xù)15次左右，使面部肌肉產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度以患者能耐受為度;再用40 mm毫針穿過四白穴針柄小孔處，針尖方向向斜下方(約絲竹空穴處)刺入20～35 mm深，而使提拉面肌的針固定不動(dòng)，并能看到將癱瘓的面肌明顯拉起，口角及鼻唇溝均達(dá)近正常位置；針刺陽白穴時(shí)向攢竹穴透刺，同樣的方法使滯針后再向外上方滯提反復(fù)15次左右，留針30 min，余同對(duì)照組。地倉與翳風(fēng)為一組電針通電，使用G6805-II型電麻儀，施以連續(xù)波，強(qiáng)度以患者能耐受為度。每次30 min，每日1次，連續(xù)治療6天后休息1天為一療程，共治療4個(gè)療程。

穴位注射鼠神經(jīng)生長因子：鼠神經(jīng)生長因子(小鼠頜下腺中提取純化的神經(jīng)生長因子，成品中含有5%的甘露醇和0.1%人血蛋白做保護(hù)劑，國藥準(zhǔn)字S20060051，武漢海特生物制藥股份有限公司)20 μg+滅菌注射用水2 ml溶解備用。針刺結(jié)束取針后稍作休息再進(jìn)行。選取患側(cè)穴位：翳風(fēng)、太陽、顴髎、地倉4個(gè)穴位，局部皮膚常規(guī)消毒，用注射針具快速刺入所取穴位，然后慢慢推進(jìn)或上下提插，待針下有得氣感后，回抽若無回血，每穴緩慢注入0.5 ml，干棉簽按壓出針，出針后按壓片刻。1周注射3次，即隔日1次，共治療4周。

密切觀察穴位注射時(shí)或注射后，患者有無不良反應(yīng)。若有不良反應(yīng)立即停止注射鼠神經(jīng)生長因子的治療。

3 療效觀察

3.1 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照第五次國際面神經(jīng)外科專題研討會(huì)推薦的House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)確定[3]。痊愈：達(dá)H-B量表I級(jí)，即雙側(cè)額紋、鼻唇溝恢復(fù)對(duì)稱，皺眉與閉眼正常，鼓腮時(shí)口角不漏氣，進(jìn)食時(shí)牙頰間不滯留食物，談笑時(shí)無口角歪斜，面部表情正常；顯效：達(dá)H-B量表II級(jí)，即雙側(cè)額紋、鼻唇溝基本對(duì)稱、眼閉合欠實(shí)，皺眉略顯無力，鼓腮時(shí)口角不漏氣，進(jìn)食時(shí)牙頰間不滯留食物，笑時(shí)可見口角略不對(duì)稱；好轉(zhuǎn)：由IV或V級(jí)經(jīng)治療后改善為III級(jí)，即上額運(yùn)動(dòng)微弱，眼用力可完全閉合，用力可移動(dòng)口角，口角明顯不對(duì)稱；無效：經(jīng)治療后仍停留在IV級(jí)以上，即上額不動(dòng)，眼不能完全閉合，用力時(shí)口不對(duì)稱。

參照《周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)(草案)》中推薦的面神經(jīng)麻痹程度分級(jí)評(píng)分量表。面部運(yùn)動(dòng)功能正常記為10分；略有不適及運(yùn)動(dòng)略弱記為7.5分；靜止時(shí)兩側(cè)對(duì)稱但運(yùn)動(dòng)明顯減弱記為5分；靜止時(shí)兩側(cè)不對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)明顯減弱或僅有輕微運(yùn)動(dòng)記為2.5分；運(yùn)動(dòng)完全癱瘓記為0分。I級(jí):正常100分；II級(jí):輕度功能障礙75～99分；III級(jí):中度功能障礙50～74分；IV級(jí):較嚴(yán)重功能障礙25～49分；V級(jí):嚴(yán)重功能障礙1～24分；VI級(jí):完全麻痹0分。

參照由美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(UPMC)研制的面部殘疾指數(shù)(FDI)量表。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：痊愈：軀體功能評(píng)分≥20分，社會(huì)功能評(píng)分≤10分；顯效：軀體功能評(píng)分≥15分，社會(huì)功能評(píng)分≤15分；有效：軀體功能評(píng)分≥10分，社會(huì)功能評(píng)分≤20分；無效：軀體功能評(píng)分<10分，社會(huì)功能評(píng)分>20分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組面神經(jīng)麻痹程度比較 結(jié)果見表1。兩組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后t=3.159,P=0.03<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組面神經(jīng)麻痹程度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組治療前后面神經(jīng)麻痹程度比較 (分)

3.3.2 兩組面部殘疾指數(shù)比較 結(jié)果見表2。兩組治療前軀體功能評(píng)分與社會(huì)功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后軀體功能評(píng)分t=3.242,P=0.002<0.05，社會(huì)功能評(píng)分t=-3.323,P=0.002<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后面部殘疾指數(shù)比較 (分)

3.3.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率77.3%，對(duì)照組總有效率45.5%，兩組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4.70，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組臨床療效比較

4 討論

難治性面癱是臨床治療中的一個(gè)重要課題，又是一個(gè)難題。部分患者經(jīng)歷了數(shù)月的常規(guī)治療，仍不能恢復(fù)到正常狀態(tài)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病證的病因及發(fā)病機(jī)理多由于失治遷延日久、經(jīng)脈失養(yǎng)、經(jīng)筋弛緩不收或是面部筋脈長期得不到營養(yǎng)支持而發(fā)此病[4]。針刺能夠達(dá)到扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣化瘀的治療目的。對(duì)于難治性面癱的患者，因面神經(jīng)損傷較重，普通針刺刺激量較小，不能夠達(dá)到很好的治療效果，故筆者在傳統(tǒng)針刺基礎(chǔ)上采用滯針提拉法。滯針提拉法是一種復(fù)合手法，是單方向捻針使肌纖維纏繞針尖產(chǎn)生滯針與提拉相結(jié)合。滯針法可起到摧氣、加強(qiáng)針感、行氣等作用。提拉法是在滯針基礎(chǔ)上，順著針身方向向上強(qiáng)力牽拉，帶動(dòng)皮膚與肌肉向牽拉方向移位，有升陽舉陷、牽正糾偏的作用[5]。也有研究說明，滯針提拉法通過滯針刺激深“穴樹”，提拉法刺激和感應(yīng)淺“穴樹”[6]，綜合運(yùn)用，使針下產(chǎn)生持續(xù)和十分強(qiáng)烈的針感來激發(fā)和推動(dòng)經(jīng)氣，以調(diào)暢氣血、活血通絡(luò)、調(diào)和陰陽等。本章針刺陽白透攢竹，其針刺方位相當(dāng)于皺眉肌(水平腹)分布位置，在此處采用滯針提拉手法，可改善皺眉、抬眉不利的癥狀；四白穴位于眶下孔凹陷處，其下分布有眼輪匝肌、提上唇肌、眶下神經(jīng)、面神經(jīng)的顴支等，滯針提拉此處可提升陽氣，提高神經(jīng)興奮性，恢復(fù)眼輪匝肌和提上唇肌的功能，有利于眼瞼閉合功能的恢復(fù)，減少眼角膜感染的幾率，緩解迎風(fēng)流淚及改善病患側(cè)口角下垂現(xiàn)象。

穴位注射是將傳統(tǒng)針刺療法和現(xiàn)代西醫(yī)注射療法相結(jié)合，可將液體藥物直接送達(dá)病所而達(dá)到治愈疾病的目的[7]。同時(shí)，穴位注射一方面使用的是注射針具，比針灸針要粗,可增加對(duì)穴位的刺激量；另一方面，注射的藥物在進(jìn)入穴位周圍組織后會(huì)產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，藥物吸收過程中會(huì)延長對(duì)穴位的刺激。鼠神經(jīng)生長因子作為類神經(jīng)營養(yǎng)因子，不僅對(duì)外周神經(jīng)的正常細(xì)胞有營養(yǎng)作用，同時(shí)具有調(diào)節(jié)損傷神經(jīng)修復(fù)機(jī)能，可提供神經(jīng)修復(fù)過程中所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)受損髓鞘的快速修復(fù)及病損纖維的愈合，顯著提高神經(jīng)遞質(zhì)活性，可縮短神經(jīng)-肌肉動(dòng)作電位潛伏期，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。同時(shí)，所選取注射藥物的穴位，翳風(fēng)、太陽、顴髎、地倉皆是面部肌肉脂肪較豐厚的部位。另從解剖層面講，翳風(fēng)穴位于耳垂后方，深層布有面神經(jīng)干，穴位注射此處可起到營養(yǎng)、提高神經(jīng)興奮性的作用；太陽穴位于顳部，其下分布有面神經(jīng)的顳支和顴支。顳支支配額肌、眼輪匝肌上部、皺眉肌、降眉肌等表情肌[9-10]，穴位注射此處可促進(jìn)產(chǎn)生抬眉、皺眉動(dòng)作，利于眼瞼的閉合；顴髎穴位于顴骨下緣凹陷處，其下分布有面神經(jīng)的顴支和頰支等。顴支支配眼輪匝肌下部、顴大肌、顴小肌、上唇表情肌[11-12]，穴位注射此處可利于眼輪匝肌的閉合、口角上提等；地倉穴位于口角旁，其下布有面神經(jīng)的頰支。頰支分布于頰肌、口輪匝肌等[13]，穴位注射此處可促進(jìn)口輪匝肌功能的恢復(fù)，完成噘嘴等動(dòng)作。難治性面癱患者多數(shù)表現(xiàn)為抬眉不利、眼瞼閉合不全及口角下垂，選擇這4穴進(jìn)行穴位注射可兼顧以上幾種臨床癥狀的恢復(fù)。

綜合數(shù)種臨床檢測評(píng)價(jià)體系，本觀察結(jié)果顯示滯針提拉法結(jié)合穴位注射鼠神經(jīng)生長因子的治療方法優(yōu)于單種針刺方法，更有利于難治性面癱患者各方面功能的恢復(fù)。降低了疾病進(jìn)一步加重所致的面肌萎縮等問題的幾率，減輕患者眼部不適感,防止眼結(jié)膜感染，使患者能夠正常飲食，進(jìn)行正常的人際交往，更好地表達(dá)感情，提高患者對(duì)生活質(zhì)量的追求及對(duì)正常顏面的要求，維護(hù)其自尊心，增進(jìn)生活的自信心。

本研究將中醫(yī)的特色針刺方法和西藥進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，針對(duì)難治性面癱的臨床特點(diǎn)，深入研究病變部位的局部解剖，應(yīng)用滯提法集合藥物穴位注射，多種干預(yù)因素綜合運(yùn)用到難治性面癱的治療中。中西醫(yī)聯(lián)合治療，取得了良好的臨床治療效果，減少了難治性面癱后遺癥的出現(xiàn)，值得進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

[1] 賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:339-340

[2] 郝利君.難治性面癱診療探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(7):784-785

[3] House JW.Facial nerve grading systems[J].Laryngoscope,1983,93(8):1056

[4] 張淼,孫興華,祝鵬宇.滯針提拉法治療頑固性面癱的臨床觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(10):164-165

[5] 陳冬,杜琳,李睿,等.滯針法淺識(shí)[C]//2011年中國針灸學(xué)會(huì)年會(huì)論文集(摘要).北京：中國針灸學(xué)會(huì),2011:7

[6] 熊光天.滯針提拉針法的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,1992,33(8):38-40

[7] 崔佳.針刺配合面部穴位注射治療頑固性面癱的臨床研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué),2016

[8] 史凌改.鼠神經(jīng)生長因子對(duì)周圍性面癱療效的臨床觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(6):119-120

[9] 李建濤.面神經(jīng)顳支的應(yīng)用解剖學(xué)觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,32(8):219-220

[10] 李學(xué)雷,彭田紅,劉曉軍,等.面神經(jīng)顳支在眼輪匝肌上部的分布特點(diǎn)及臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2007,25(1):14-16

[11] 黃罡,柳大烈,莫振東.面神經(jīng)顴支的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2005,11(4):197-199

[12] 王潔晴.面神經(jīng)顴支、下頜緣支入肌點(diǎn)的應(yīng)用解剖學(xué)研究[D].大連:大連醫(yī)科大學(xué),2008

[13] 方柏榮,黃渭清.面神經(jīng)頰支的解剖及臨床應(yīng)用[J].整形再造外科雜志,2005,2(4):240-243

ClinicalEvaluationonRefractoryFacialParalysisTreatedbyZhizhenTilaManipulationCombinedwithAcupointInjectionofRatNerveGrowthFactor

ZHANGMiao1,WUDan2,PANGJing1,ZHUPeng-yu1△,GUOYing1,CAOYang2

(1.TheSecondAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150001,China;2.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Objective：To observe the clinical curative effect of Zhizhen Tila(pulling manipulation after a kind of sticking of needles) manipulation combined with acupoint injection of nerve growth factor on refractory facial paralysis, and to try to find an effective method for this kind of disease.Methods44 patients with refractory facial paralysis were randomly divided into the control group(n=22) and the observation group(n=22). The control group was treated with conventional acupuncture; on which basis, the observation group was also treated with Zhizhen Tila manipulation combined with acupoint injection of rat nerve growth factor.ResultsThe total effective rate was 77.3% in the observation group, which was significantly higher than 45.5% in the control group(P<0.05).ConclusionThe therapy of Zhizhen Tila manipulation combined with acupoint injection of rat nerve growth factor is an effective treatment for refractory facial paralysis.

Zhizhen Tila manipulation; Refractory facial paralysis; Acupoint injection; Rat nerve growth factor

R246.6

A

1005-0779(2017)11-0024-04

孫遠(yuǎn)征全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目,編號(hào)：國中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]20號(hào)。

張淼(1973-)，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

△

祝鵬宇(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事針灸臨床工作。

2017-05-12