方 璐 孫天寶 李卉梅 劉小芳

·臨床護(hù)理·

外科護(hù)理

功能鍛煉對(duì)燒傷后肘關(guān)節(jié)功能及瘢痕破潰創(chuàng)面的影響

Effects of early functional training on elbow joint function and the surface of wounds

方 璐 孫天寶 李卉梅 劉小芳

目的探討功能鍛煉對(duì)燒傷后肘關(guān)節(jié)瘢痕和活動(dòng)度等的影響。方法將上肢燒傷后肘關(guān)節(jié)創(chuàng)面愈合的40例患者，隨機(jī)分為干預(yù)組(20例)和對(duì)照組(20例)，2組患者均給予早期補(bǔ)液防止休克、清除燒傷壞死組織、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行功能鍛煉。比較2組患者治療3個(gè)月后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍、瘢痕破損創(chuàng)面面積和上肢日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living, ADL)評(píng)分。結(jié)果干預(yù)組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍、瘢痕破潰創(chuàng)面面積均大于對(duì)照組(t=2.399，P=0.022；t=2.263,P=0.029)；上肢ADL評(píng)分高于對(duì)照組(t=2.112,P=0.041)。結(jié)論功能鍛煉可以增加上肢燒傷患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者的ADL能力，對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)和瘢痕攣縮畸形具有重要作用。

燒傷; 肘關(guān)節(jié); 瘢痕;功能鍛煉

燒傷特別是Ⅲ度或深Ⅱ度燒傷,患者肢體常處于屈曲位而不愿伸展,相應(yīng)部位創(chuàng)面愈合后多因瘢痕攣縮造成關(guān)節(jié)畸形、功能喪失以致生活不能自理[1]。因此指導(dǎo)燒傷患者正確進(jìn)行關(guān)節(jié)功能活動(dòng)十分必要[2]。我們對(duì)上肢燒傷后的40例患者進(jìn)行功能鍛煉，取得了較好的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015 年6月-2016 年6月我院收治的住院燒傷患者40 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)勢(shì)手上肢燒傷(尺骨鷹嘴上、下≥10cm均燒傷), 深Ⅱ度～Ⅲ度燒傷面積≥18%；②病情穩(wěn)定，創(chuàng)面愈合，病程3～6個(gè)月；③肘部無(wú)殘余創(chuàng)面,無(wú)嚴(yán)重感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥者如缺氧性腦病、下肢深靜脈血栓形成等的患者；②存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙而不能理解及配合的治療者；③合并肘部骨折術(shù)后、異位骨化等情況的患者；④肘部切痂植皮者；⑤電擊傷者。40例患者中，男33 例，女7 例；年齡15～65 歲，平均年齡(38.0±11.7)歲；病程3～6個(gè)月；頸面部燒傷11 例，四肢燒傷29 例，胸、背、肩部燒傷18 例，肘部燒傷40例；火焰燒傷23例，熱液燙傷8 例，化學(xué)燒傷9 例；燒傷深Ⅱ度和Ⅲ度面積占人體總皮膚面積的比值為36%～79%。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組各20 例，2組患者年齡、性別、燒傷部位、致傷原因、燒傷瘢痕面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

2組患者入院后均給予早期補(bǔ)液防止休克、清除燒傷壞死組織、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，包括常規(guī)入院評(píng)估與宣教、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、全身瘢痕水皰護(hù)理、破潰創(chuàng)面皮膚護(hù)理等。破潰創(chuàng)面清創(chuàng)換藥護(hù)理。協(xié)助患者進(jìn)行沖浴或浸浴，充分清洗創(chuàng)面死皮、血痂和分泌物，采用0.5%的碘伏、百多邦、濕潤(rùn)燒傷膏和表皮生長(zhǎng)因子或磺胺嘧啶銀混合物均勻地涂抹在創(chuàng)面上，外用無(wú)菌敷料包扎[3]。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行功能鍛煉?；颊卟∏榉€(wěn)定、創(chuàng)面形成結(jié)痂時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行手、上肢和軀干各關(guān)節(jié)的功能性自我牽伸和主動(dòng)訓(xùn)練，如對(duì)掌背伸、手觸嘴或?qū)?cè)耳、全蹲屈曲、全伸展等并以肘部主動(dòng)功能鍛煉為主。用無(wú)菌注射器針頭輕輕刺穿水皰，用無(wú)菌棉簽將水皰內(nèi)的滲液擠壓出來(lái)，皰皮盡量保留，水皰處理完畢后用0.5%碘伏局部消毒。保留皰皮可減少創(chuàng)面水分蒸發(fā)，減輕疼痛，保護(hù)創(chuàng)面，避免外界細(xì)菌污染造成感染。水皰皮一般保留3～5d，若保留時(shí)間延長(zhǎng)可形成皰內(nèi)感染。破潰創(chuàng)面護(hù)理。避免創(chuàng)面部位受壓，對(duì)于滲液較多的創(chuàng)面及時(shí)換藥，更換包扎敷料和被污染的被服?？墒褂么碉L(fēng)機(jī)或烤燈以促進(jìn)創(chuàng)面干燥[4]。指導(dǎo)患者不在空腹和飯后2h內(nèi)進(jìn)行鍛煉，運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次>15min，每天早、晚各1次。

1.3 觀察指標(biāo)

在患者入院時(shí)、治療3個(gè)月后對(duì)下面3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。①采用通用量角器于患者取臥位時(shí)測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)最大屈曲和伸直之間活動(dòng)范圍(active range of motion, AROM)。②用標(biāo)尺測(cè)量肘關(guān)節(jié)周圍(尺骨鷹嘴上、下5cm內(nèi))瘢痕破潰創(chuàng)面總面積。③上肢日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)評(píng)分。采用改良Barthel 指數(shù)4項(xiàng)(進(jìn)食10分、洗澡5分、修飾5分及更衣10分)進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

入院時(shí)，2組患者AROM和上肢ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍、瘢痕破潰創(chuàng)面面積均大于對(duì)照組，上肢ADL評(píng)分高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者AROM、破潰面積和ADL評(píng)分比較

3 討論

隨著燒傷救治水平的不斷提高，嚴(yán)重深度燒傷患者存活率越來(lái)越高。重度燒傷后肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是燒傷治療和康復(fù)的重要課題之一，特別是上肢深度燒傷的患者，如缺乏早期及綜合康復(fù)的介入，往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、僵硬及肌力下降等[1]。Kowalske等[5]報(bào)道，1 749例成人燒傷患者中，42%在出院時(shí)有攣縮，肩、肘、手是最易受影響的部位。燒傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮的原因主要為：早期缺乏正確的肢體擺放、關(guān)節(jié)周圍水腫、關(guān)節(jié)牽伸時(shí)疼痛、關(guān)節(jié)周圍增生和攣縮的瘢痕組織[6]。燒傷后若得不到合適的治療或延誤了治療時(shí)機(jī)，增生性瘢痕的出現(xiàn)及生長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮的情況加劇，瘢痕收縮將創(chuàng)面的邊緣拉向中央，使創(chuàng)口通過(guò)皺縮來(lái)愈合，因而降低關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，最終影響患者的日常生活活動(dòng)能力[7]。

本研究干預(yù)組通過(guò)進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)產(chǎn)生瘢痕攣縮的組織形成一種作用力，使其向非攣縮的方向發(fā)展，以縮短制動(dòng)時(shí)間、降低關(guān)節(jié)粘連僵硬，提高關(guān)節(jié)功能。伴隨功能鍛煉?cǎi)：燮茲a(chǎn)生的創(chuàng)面，對(duì)癥進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理使關(guān)節(jié)功能得以維持。臨床上常應(yīng)用靜態(tài)夾板、壓力衣進(jìn)行干預(yù)治療[8]，但患者不能主動(dòng)活動(dòng)而使肌肉失去對(duì)水腫累積的“泵”的作用，造成夾板或壓力衣在關(guān)節(jié)近端因壓力對(duì)肢體血液回流和消除水腫產(chǎn)生不利影響，為此本研究進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，加強(qiáng)肌肉“泵”的作用，形成瘢痕攣縮方向上的規(guī)律牽扯力，改善肘關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍大于對(duì)照組，上肢ADL評(píng)分高于對(duì)照組。

干預(yù)組肘關(guān)節(jié)局部瘢痕破潰創(chuàng)面面積大于對(duì)照組。其原因可能是功能鍛煉使肘關(guān)節(jié)功能改善，非攣縮方向上的牽扯力及瘢痕表面上的摩擦力使燒傷瘢痕破潰，形成較多創(chuàng)面。

綜上所述，功能鍛煉能有效增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者的ADL能力，對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)和瘢痕攣縮畸形具有重要作用。然而，后期肘關(guān)節(jié)功能維持或改善以及破潰創(chuàng)面愈合情況，尚需根據(jù)瘢痕分期進(jìn)行進(jìn)一步分層及隨訪研究。

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廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：A2016523)

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方璐，E-mail:stb8499@126.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.06.009

2017-02-03)