王珊

按照婁滔的設想，她畢業(yè)后要當大學老師，傳道授業(yè)；她要和父母住在同一個城市，可以不要天天見面，但要經(jīng)常在一起吃飯、聊天。這些關(guān)于生活的美好設想最終因一種被稱為“漸凍人癥”的疾病打破。此時，躺在漢陽醫(yī)院重癥監(jiān)護室里的她，連基本的呼吸都要依靠呼吸機。

病情不可逆轉(zhuǎn)

“婁滔說，她要是知道是這個結(jié)果，早就自殺了?！闭f話的是婁滔的父親婁功余，他靠在賓館的椅子上，雙腿交疊。這兩天他精神不太好，講話的時候時常覺得頭暈?！皼]有力氣，我是不是跟女兒得了一樣的?。俊彼恢挂淮螌Ρ究浾咧貜椭@句猜測。

婁滔今年29歲，是北京大學歷史學系2015級博士生。2015年下半年被檢查出患有肌萎縮側(cè)索硬化癥（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS），俗名“漸凍人癥”。同字面的意思一樣，這種疾病表現(xiàn)為肌肉的逐漸萎縮，患者會慢慢地失去自主活動的能力，像是被凍住了一樣，然后逐漸喪失交流、進食或呼吸的功能，大多數(shù)患者會因呼吸衰竭在3～5年內(nèi)去世。與之相對的一個殘忍事實是，90%以上的患者在失去行動能力的同時，高級情感、高級認知活動與常人無異，甚至更加敏銳。公眾熟知的物理學家史蒂芬·霍金，已在ALS的折磨下生活了50余年。

美國作家米奇·阿爾博姆的恩師莫里·施瓦茨教授就是一名“漸凍人癥”患者。疾病日復一日、周復一周地侵襲著莫里的身體，他先是告別了駕駛，后來又買了根拐杖，緊接著他需要讓助手將他像麻袋一樣從輪椅上搬到床上，從床上搬到椅子上。最后，他甚至需要別人為他便后擦屁股。

在米奇創(chuàng)作的關(guān)于莫里的自傳式長篇紀實小說《相約星期二》里，他對ALS進行了形象的描述：ALS就如同一支點燃的蠟燭，它不斷融化你的神經(jīng)，使你的軀體變成一堆蠟。通常它從腿部開始，然后慢慢向上發(fā)展，等你不能控制大腿肌肉的時候，你就無法再站立起來。而當軀干的肌肉不受控制的時候，你便無法坐直。最后，如果你還活著，就只能通過插在喉部的一根管子呼吸，而你清醒的神志像被禁錮在一個軟殼內(nèi)?；蛟S你還能眨眨眼睛，就像科幻電影里那個被冰凍在自己肉體內(nèi)的怪物一樣。

這正是婁滔所經(jīng)歷的。婁滔最初發(fā)病是在2015年暑假。一天，她告訴父親婁功余自己上樓梯沒有力氣。父親并沒有放在心上，還認為是女兒“太嬌氣”。9月開學之后沒幾天，婁滔又打電話給母親，說腿部開始抽筋，腰也疼，母親懷疑她缺鈣，讓她吃點鈣片。后來又過了一個月，婁滔突然發(fā)現(xiàn)左腳腳尖踮不起來了。這時候，婁功余和妻子才覺得不對勁，趕到北京帶著女兒做檢查，最終確診。

這是婁滔和父母第一次聽說這個疾病。當時，婁功余差點癱在地上。反過來，還是女兒安慰她“不要太難過，要接受現(xiàn)實?！?所有認識婁滔的人都很難將“漸凍人癥”與婁滔聯(lián)系在一起。她喜歡跑步，研究生期間幾乎每天都會在學校操場上跑步。她體能也好，400米的跑道一口氣能跑上十四五圈。她還參加過幾次馬拉松比賽。同學們都喜歡稱呼她“滔哥”，他們發(fā)現(xiàn)個子小小、文靜溫婉的婁滔很有主見，也特別的講義氣。寢室的同學李文冰還記得，讀大三的時候，已經(jīng)保研的婁滔會每天早上五點鐘到自習室?guī)退甲?，以讓她多睡一會?/p>

與殘酷的結(jié)果相比，ALS的到來可以說是無聲無息?！癆LS患病初期很少有疼痛的感覺，但患者神經(jīng)細胞支配骨骼肌的能力受到影響。他們會出現(xiàn)一些細微的癥狀，如走路磕絆、行動笨拙和口齒不清。而這些癥狀常常會被忽視?！北本┐髮W第三醫(yī)院神經(jīng)科主任樊東升向本刊解釋ALS發(fā)病的特點。

更多的“漸凍人癥”患者的癥狀是從手部肌肉的萎縮開始的，比如說用鑰匙開門、給輪胎打氣時拔氣門芯，突然手指使不上力氣了。程先生已經(jīng)過世的太太曾是“漸凍人癥”患者，她是在麻將桌上發(fā)現(xiàn)自己出了問題。她的左手突然使不上力氣，不能洗牌，只能求助于做家務的阿姨。“她當時很樂觀，認為是骨頭的毛病，沒想到會是不治之癥?！背滔壬嬖V本刊，他曾帶妻子出國治療，去的時候還可以走路，回來時卻只能坐輪椅了。

“病情不可逆轉(zhuǎn)”，確診的時候，醫(yī)生跟婁功余說了很多，他也只記住了這六個字。他不相信。在此后的兩年時間里，他和妻子帶著女兒去了全國各地求醫(yī)問藥，只要有機會，都會去嘗試。有的時候，一些方法會讓婁滔狀態(tài)看起來很好，但是沒有幾天，就沒了效果。婁滔的病情比想象中發(fā)展得更快，從發(fā)現(xiàn)到最后癱瘓只用了大半年的時間——一般來說，ALS患者的發(fā)病周期在3～5年。這些，現(xiàn)有的知識研究還難以解釋。

眼看著女兒的身體一點點地被疾病吞噬，婁功余愈發(fā)無力。“婁滔就是我們家的晴雨表，她高興我們就高興，她不開心我們也笑不出來。兩年多就是這樣循環(huán)往復，沒有希望?！痹?，他已經(jīng)和妻子、女兒達成放棄救治的意見，在進入深度鎮(zhèn)定的時候拔掉呼吸機，“讓女兒走得有尊嚴些”。

2017年10月9日因為遺體捐贈的考量女兒轉(zhuǎn)入漢陽醫(yī)院，此后，一系列新的救治措施開始實施，婁功余又有了新的希望。他不斷地接待著來自全國的探望者，搜集各種治療信息和救治方法。“我那時精神狀態(tài)比現(xiàn)在好，從早上七八點一直到晚上八九點，十幾個小時，都在跟人說話?！迸畠哼M重癥監(jiān)護室之前，他也會盡量將自己的狀態(tài)調(diào)整到最好。“我想女兒看到我高興。”

然而這幾天，他覺得自己撐不下去了。婁滔的情緒反復得厲害。“她說很痛苦，有時要求安樂死，有時則要我們拔掉呼吸機的管子或者直接送去火化。”婁功余告訴本刊，盡管已經(jīng)說不了話，她還是通過唇語在表達訴求和掙扎，更多的時候，曾經(jīng)與父母無話不說的她則是沉默不語。他理解女兒的情緒。“她是個追求完美的女孩，以前臉上長個痘痘都很緊張，現(xiàn)在這樣癱著，她顯然接受不了?！?/p>

婁功余對勸服女兒接受疾病沒有任何信心，沒生病之前，婁滔就和父親探討過死亡相關(guān)的話題，“我們都覺得如果一個人活著給社會給別人帶來負擔，還不如不活” ?！八龥Q定的事情，任何人都很難改變。”婁功余還記得，高考報考專業(yè)的時候，家里人都反對她學歷史，她還是按照自己的意愿行事。他停頓了一下，有些試探地詢問：“你說，這樣的人群，即使勉強活下來，存在的意義又在哪里？”

情緒不好的時候，婁功余會拒絕去探望女兒，他怕影響女兒的心情。婁功余不會撒謊，他讓妻子告訴女兒“自己不舒服，不能去看她”。“撒謊是不尊重她。把她當傻子，她會更難過?！?h4>假說越多，病因越不清楚

婁功余搞不明白，到底是哪些因素導致了女兒疾病的出現(xiàn)。他和妻子逐輩算了下彼此的家庭，都不曾有相關(guān)的疾病。醫(yī)生也曾給婁滔做過基因二代測序，以確定是否有基因突變，也沒有發(fā)現(xiàn)異常。

事實上，自1869年ALS被提出并命名的一個半世紀以來，這個癥狀特點清晰的疾病一直讓研究人員深感困惑：除了5%到10%的病例是父母遺傳給孩子之外，其余的病例都是非遺傳性或者說散發(fā)性的。

許多科學家以及研究者試圖給出推測解釋，提出了神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏學說、自由基損傷學說、興奮性谷氨酸的毒性學說等?！耙粋€病的病因假說越多，說明它的病因越不清楚。病因不清楚，才導致它的治療沒有很好的效果?！狈畺|升說。

較為代表性的一個學說是興奮性谷氨酸的毒性學說。谷氨酸是哺乳類動物神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)含量最高的氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)，也是最主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。該學說認為，過多的谷氨酸聚集在突觸間隙會產(chǎn)生毒性，破壞神經(jīng)元，導致ALS癥狀的出現(xiàn)。

在這個學說的支持下，藥物力如太被開發(fā)出來，它的作用是通過減輕谷氨酸的興奮性神經(jīng)毒性作用來保護神經(jīng)元免遭損害。它的出現(xiàn)被視為ALS研究中的一個里程碑。在此之前，國內(nèi)外對ALS的態(tài)度是盡量不做診斷，因為“沒有可治療的藥物，診斷出來也沒有什么辦法”。

有了藥物后，ALS臨床的思維模式發(fā)生了改變，力如太是對神經(jīng)細胞的保護性治療，一定要盡早診斷，早期使用?！安∪艘坏┌l(fā)病就意味著他的運動神經(jīng)元已經(jīng)丟了50%了。剩下的50%，如果早期用藥保護起來，雖然說不能完全停下來，但丟失的速度會減慢，能夠很大程度上延緩病情的進展?！?/p>

力如太剛進入中國的時候，樊東升遇到過一個患者，起初癥狀很輕，只是寫字手不靈活。在確定是ALS的早期后，他們給他服用力如太，并每個月做一次評估，一年下來后，他寫字的時候基本拿不動筆了?！盎颊弑救擞X得藥物沒有什么作用，因為病情還在加重?！钡诙?，患者沒有再使用藥物，病情迅速惡化，他連床都下不來了。這個時候他才意識到，原來藥物是有作用的。

后來，樊東升又對2003～2013年北醫(yī)三院1600多例ALS病例進行比對，他們發(fā)現(xiàn)，累計服用力如太半年以上的病人，其疾病進展的速度顯然慢于服用時間不超過半年的患者。然而，這個比例不到所有救助數(shù)量的10%，僅有114例；服藥患者中40%的人只吃了一個月；三分之二的人都沒有服用力如太。而在臺灣地區(qū)，服用比例高達60.75%，其他發(fā)達國家，如愛爾蘭，99%由ALS專家診療的患者使用力如太。

樊東升從兩個方面進行了原因分析，一是藥品太貴。2017年2月，力如太被納入醫(yī)保藥品目錄。在此之前，一盒力如太4000多元，只是患者一個月的劑量?！凹{入醫(yī)保后，患者僅需自付1000多元?！?/p>

另一個原因還是患者對疾病的了解?！霸趪鴥?nèi)，患者總是想著把病治好，如果藥物不能立即見效，他們就覺得無用。因此，很多患者把有效的治療放棄去尋找一些沒有用的治療手段，錢也花了，但并沒有效果。”樊東升有些惋惜，“吃藥和不吃藥，其病情進展的速度完全不一樣，這是大量的病人用生命的代價得出來的結(jié)論。在沒有根治手段的前提下，力如太是一個重要的治療方式，但是醫(yī)生和病人的認知都不夠。”

ALS發(fā)病機制另外一個重要的進展是在1999年?？茖W家在做EGF（血管內(nèi)皮生長因子）的研究時，把大鼠的EGF基因其中一個被稱為低氧反應元件的片段，用基因工程的方法敲除掉，以此來看看EGF的表達情況是否有變化，結(jié)果卻意外發(fā)現(xiàn)大鼠肌肉萎縮，而且變化情況和ALS非常接近。因此就提出了一個新的發(fā)病機制假說：因為EGF在人體內(nèi)對外界低氧條件有自我調(diào)節(jié)的功能，在缺氧條件下，EGF表達上調(diào)以后，神經(jīng)細胞能夠耐受低氧狀態(tài)，保證神經(jīng)細胞不出問題。運動神經(jīng)元病的病人是否因為EGF基因出現(xiàn)問題，由此在相對低氧的環(huán)境下，不能調(diào)整對低氧的耐受性，導致神經(jīng)細胞丟失？

這個假說很快就受到臨床學家的關(guān)注，兩年后，研究者在歐洲ALS病人群里進行基因多態(tài)性的檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ALS患者對低氧不耐受的多態(tài)性要比正常人高。這對指導臨床治療具有直接的作用。國外專門做了一個臨床研究，將沒有呼吸受累、肺活量都正常的診斷明確的ALS早期病人隨機分為兩組，一組早期即使用無創(chuàng)性呼吸機，另一組不用。觀察以后，發(fā)現(xiàn)早期使用呼吸機的病人病情發(fā)展明顯緩慢。因此，醫(yī)生在臨床上會建議病人早期使用呼吸機。

呼吸機的使用幾乎面臨同力如太同樣的問題。在北醫(yī)三院積累的1600多病例中，早期使用呼吸機的比例也只有十分之一。此外，因為吞咽困難，進入疾病后期，患者需要進行胃造瘺手術(shù)，即在腹部設置一個管子，直通胃部，病人所需要的營養(yǎng)和水分都通過管道注入?！斑@個比例更低。ALS已經(jīng)有一些能夠控制疾病的方法，但規(guī)范治療上不同的醫(yī)院之間差距還是很大的。”樊東升說。

少見而非罕見

上世紀80年代，樊東升還在北大醫(yī)學部讀研。當時，北醫(yī)三院骨科經(jīng)常會到神經(jīng)科科室尋求幫助。他們發(fā)現(xiàn)了一個奇怪的問題，不少頸椎病患者在做過手術(shù)后，不僅沒有緩解，癥狀還繼續(xù)加重，有的半年以后出現(xiàn)說話不清楚以及吞咽困難的癥狀，有的可能在2～3年內(nèi)過世。過來詢問的醫(yī)生覺得非常費解?！懊髅魇中g(shù)做得很漂亮呀！”

后來，經(jīng)過神經(jīng)科醫(yī)生的會診，他們發(fā)現(xiàn)患者是ALS疾病，而不是頸椎病。兩種疾病發(fā)病高峰都是50～60歲，都會出現(xiàn)肌萎縮，頸椎病患者的下肢也可以出現(xiàn)走路僵硬的表現(xiàn)，所以很可能被誤診。

隨著ALS的患者越來越多，北醫(yī)三院于上世紀80年代末期設置了運動神經(jīng)元疾病的方向?！澳莻€時候，世界神經(jīng)病學聯(lián)盟還沒有提出標準，醫(yī)生都是靠臨床經(jīng)驗進行判斷?！狈畺|升的碩士研究生課題就提出了一個如何判斷ALS的方法：在脖子上有一塊被稱為胸鎖乳突肌的肌肉，通過對其進行肌電圖診斷，如果肌電圖出現(xiàn)問題，則考慮為ALS。后來，這個診斷方法成為國內(nèi)診斷ALS的常規(guī)方法。

從2003年開始，樊東升團隊開始有意識地搜集ALS患者的資料，并對患者進行隨訪，他們希望以此觀察患者完整的病史。2010年，樊東升所在的科室有四分之一的人在從事ALS相關(guān)的研究，現(xiàn)在已經(jīng)接近一半。樊東升一星期要出三次門診，他明顯覺得，加號的病人在增多。一個數(shù)據(jù)也在支持樊東升的判斷：從2003年到2013年，北醫(yī)三院注冊登記的患者有1600多例，而2013年到現(xiàn)在4年的時間，新增病例3000多?！拔覀兎治鲆皇侨藗兊木歪t(yī)意識增加，一是人口老齡化的到來，疾病也開始出現(xiàn)?！?/p>

病人的增多，患者的家屬也能夠感受到。2007年，比較為人們所知的ALS患者王甲發(fā)病。當時，他的父親想找交流的患者都很難。如今，經(jīng)常有患者家屬找王甲父親請教治療和護理方面的問題。在一次就診的過程中，王甲父親遇到一個患者，在聽完對方癥狀的描述后，他根據(jù)經(jīng)驗很快判斷出對方得了跟兒子一樣的疾病。

全國尚未開展ALS的流行病學調(diào)查，北京東方絲雨漸凍人罕見病關(guān)愛中心聯(lián)合北醫(yī)三院等機構(gòu)曾發(fā)布過一個數(shù)據(jù)，北京地區(qū)ALS的發(fā)病率在十萬分之一點二三，與國際上保持一致。“這是東方絲雨調(diào)查的數(shù)據(jù)與北醫(yī)三院門診數(shù)據(jù)結(jié)合在一起做出的統(tǒng)計研究結(jié)果，實際比例或許更高一些?！睎|方絲雨理事長王金環(huán)告訴本刊。

2016年8月，《自然通訊》雜志發(fā)表的研究結(jié)果預測，全球運動神經(jīng)元?。ˋLS/MND）患者將從2015年的222801人，增加到2040年的376674人，增加率高達69%；其給出的原因也是人口老齡化?！皬呐R床上講，我們越來越覺得這個疾病并不少見。ALS應該歸入少見病的行列，它雖然不像腦血管病、糖尿病那么常見，但是臨床上還是經(jīng)常遇到?！狈畺|升說。

中國的ALS患者表現(xiàn)出一些特點。在跟蹤研究中，樊東升發(fā)現(xiàn)，相比于國外，中國ALS患者的存活期一般在7～8年，有的人甚至長達十幾年。“病人參與治療后的情況比我們想象的樂觀。有的病人在診斷的時候已經(jīng)表現(xiàn)出了高風險，但是三個月乃至半年來復診的時候，體重是穩(wěn)定的，呼吸狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)各方面都挺好?！?/p>

樊東升等人的研究發(fā)現(xiàn)，中國ALS患者的首發(fā)癥狀出現(xiàn)年齡顯著早于其他國家。中國患者首次出現(xiàn)癥狀的平均年齡約為49.8歲，而日本患者首次出現(xiàn)癥狀的平均年齡為64.8歲，意大利同樣約為64.8歲，歐洲其他國家約為64.4歲?！斑@個年齡的患者，一般是家庭中堅力量，一旦發(fā)病，整個家庭都陷入了無序?！?h4>從救助到關(guān)懷

婁滔的父親婁功余經(jīng)常會想一個事情?！拔医衲?5歲，10年之后也60多歲了。如果我們今后走了，婁滔怎么辦？”他知道有一個患者，也是女孩，去年的時候父親已經(jīng)去世，只靠母親一個人照顧。

照料的問題幾乎成了每個患者家屬日后的擔憂。王甲2007年發(fā)病，在父母的照料下已經(jīng)堅持了10年。他的呼吸早已衰竭，生命就只能靠床邊的一臺呼吸機來維持，目前只能靠眨眼睛和磨牙齒來與人交流。

知道婁滔的事情后，王甲的父親王樹范專門趕到武漢給婁滔父親打氣。卻很少有人知道，在出門前，他專門囑咐好友到家里幫忙照看王甲兩天：王甲身高有一米八，體重在130多斤，僅靠他母親一人是很難幫他起床、上廁所、從床上抬到輪椅上，然后再搬回床上。

照顧一個重度的ALS患者，必須要全天24小時盯著看護。王甲的父母晚上每隔一兩小時要給王甲翻身，并要時刻聽著呼吸機的聲響，以防止嗓子突發(fā)積痰要了兒子的命。王甲的父親出門買菜的時候，他的母親連廁所都不敢去。

即使這樣，王樹范也會經(jīng)常被問到一個問題，這樣維持著兒子的生命有什么意義？他很少會去想這個問題?！叭诰褪且粋€家，我們的家庭起碼是完整的?！?/p>

王金環(huán)在推進ALS活動的時候，也要回答這個問題：“漸凍人還有沒有挽救的價值？”“事實上，患者只是運動神經(jīng)元細胞沒有了，身體不能活動，除此之外，他們都是正常的?！彼恢挂淮蔚剡@么闡述過。更直白的一個描述可能是，ALS將一個人的老年生活濃縮在三五年之內(nèi)，以前在監(jiān)護室才能用到的輪椅、護理床、呼吸機、咳痰機、吸痰器，都成了患者必備的武裝。

2014年，“ALS冰桶挑戰(zhàn)”使得全球范圍開始關(guān)注ALS。王金環(huán)發(fā)現(xiàn)，有越來越多的人開始知道ALS，“但人們也只是知道有這么個病，了解不多。而得了病的患者和家屬依然是陷入茫然和恐懼。這是目前的現(xiàn)狀”。

王金環(huán)目前努力做的是為患者提供更多的心理支持、營養(yǎng)支持以及溝通支持?！拔覀兿Ｍ軌蛲ㄟ^社會的力量幫助患者維持較好的生活狀態(tài)，并且給家屬一個喘息。”他們已經(jīng)建立了一個ALS照料中心，患者可以在這里獲得護理，家屬也可以學習必要的知識，并暫時地解放自己。王金環(huán)想建設更多的中心，她知道很難。“國外健全的體系下，對于ALS患者已經(jīng)進入到生活關(guān)懷的領(lǐng)域，國內(nèi)還是以救助為主?！?/p>

除此之外，很多事情也要做。比如說，力如太雖然已經(jīng)進了醫(yī)保，但是很多醫(yī)院還沒有這個藥，需要推進；患者的家屬在一定程度上接受了患者的狀態(tài)，并能夠進行一定的護理，但是護理知識還不夠全面。東方絲雨的“百萬呼吸工程”為ALS患者募集了呼吸機，在使用之前，他們對患者家屬進行了培訓，為了防止斷電，他們配備了簡易呼吸機，并培訓了使用方法，但是每次一停電，依然有患者出現(xiàn)意外。

中心的很多志愿者都是患者家屬，照顧病人幾乎耗盡他們?nèi)康木ΑＭ踅瓠h(huán)的丈夫也是一名ALS患者。接受本刊電話采訪的時候，她原本打算出去辦事，結(jié)果保姆請假了，她得留下照顧丈夫。她80歲高齡的母親在前一天去買菜的路上摔倒了，鼻梁骨摔折了，也需要照顧。

1. ALS患者王甲的母親時時刻刻在旁邊陪伴著兒子

2.王甲利用眼控儀跟父母以及外界交流

3.王甲依靠呼吸機維持生命

2014年8月，身患ALS的前Boston College棒球運動員Pete Frates發(fā)起冰桶挑戰(zhàn)