□湖北省荊州市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師 劉祖春

房顫：心源性腦梗塞的重大疑兇

□湖北省荊州市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師 劉祖春

缺血性腦梗塞，俗稱腦卒中，是指腦組織因?yàn)楣┭难荛]塞導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而細(xì)胞死亡，所引起的局灶性（部分性）神經(jīng)功能缺損。若腦梗塞的體積較小或位于“功能啞區(qū)”（不影響運(yùn)動(dòng)或感覺的腦區(qū)），則患者沒(méi)有明顯的軀體運(yùn)動(dòng)或感覺異常，不易被發(fā)現(xiàn)，被稱為“靜息性腦梗塞”或“無(wú)癥狀性腦梗塞”。導(dǎo)致腦梗塞的病因有多種，可以是局部較小腦動(dòng)脈的硬化和閉塞，可以是大的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落隨血流流動(dòng)堵塞下游的血管，也可以是來(lái)自心臟的血栓（血凝塊）堵塞腦的動(dòng)脈等。其中，來(lái)自心臟的血栓堵塞腦動(dòng)脈所導(dǎo)致的腦梗塞，就稱為心源性腦梗塞。

房顫：占心源性腦梗塞半數(shù)以上

正常情況下，心臟規(guī)律地搏動(dòng)，不會(huì)產(chǎn)生血栓；若心臟發(fā)生病變，就可能產(chǎn)生血栓。房顫時(shí)，心房搏動(dòng)完全無(wú)規(guī)律，可在心房和心耳中產(chǎn)生血栓；急性心肌梗死和心臟瓣膜病變時(shí)，可在梗死的心壁處或病變的心臟瓣膜上產(chǎn)生血栓。這些血栓很容易脫落而堵塞腦血管，就像老舊自來(lái)水管壁上的鐵銹塊，會(huì)隨著水的流動(dòng)而堵在下游較細(xì)的水管中。大量醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明，房顫是心源性腦梗塞的最重要原因，占所有心源性腦梗塞的半數(shù)以上。

房顫是老年人中非常常見的心臟病變，隨年齡增加而逐漸增多，80歲以上人群中，房顫的患病率可達(dá)6%～8%。我國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在腦梗塞患者中，有房顫者可達(dá)11%；而在歐美國(guó)家人群中，房顫的患病率高達(dá)25%。房顫患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)是無(wú)房顫同齡人的6倍。在高齡老人中，房顫很可能是導(dǎo)致腦梗塞的最重要原因。隨著我國(guó)人口老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，房顫人群明顯增多，由房顫導(dǎo)致的腦梗塞也將明顯增多。值得注意的是，由于來(lái)自心臟的血栓通常體積較大，容易堵塞較大的腦動(dòng)脈，因而導(dǎo)致的腦梗塞面積大、臨床癥狀重、死亡率和殘疾率很高，危害性不言而喻。同時(shí)，由于心臟中的血栓持續(xù)存在，房顫患者特別容易有腦梗塞的復(fù)發(fā)。

心電圖：診斷房顫的最可靠方法

房顫的臨床表現(xiàn)不典型，有時(shí)很難識(shí)別。典型表現(xiàn)有心慌、疲乏、胸悶、氣急等，有時(shí)自測(cè)脈搏會(huì)發(fā)現(xiàn)明顯的脈搏不規(guī)則。心電圖是診斷房顫的最可靠方法。按照房顫的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，可以分為發(fā)作性、持續(xù)性和永久性。發(fā)作性房顫占所有房顫的一半左右，且其導(dǎo)致腦梗塞的危險(xiǎn)與其他房顫相同，但因?yàn)槭恰岸虝喊l(fā)作”（可在睡眠中發(fā)生），非常容易被忽略。做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)或持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的檢測(cè)，能夠比普通心電圖更為敏感地發(fā)現(xiàn)房顫。

一旦診斷有房顫，就要進(jìn)行腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，即計(jì)算房顫患者每年發(fā)生腦梗塞的可能性，風(fēng)險(xiǎn)高者，需要接受積極的抗凝治療。臨床常用的評(píng)估房顫者發(fā)生腦梗塞的方法是用CHADS2評(píng)分。CHADS2評(píng)分越高，發(fā)生腦梗塞的危險(xiǎn)性越高。CHADS2評(píng)分分別為1、2、3、4、5和6分時(shí)，每年發(fā)生腦梗塞的危險(xiǎn)分別為2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%和18.2%。

項(xiàng)目 評(píng)分充血性心力衰竭 1高血壓 1年齡大于74歲 1糖尿病 1腦卒中或短暫性缺血發(fā)作 2合計(jì) 6

由于不同CHADS2評(píng)分者每年發(fā)生腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)不同，故需要對(duì)不同評(píng)分者予以不同的處理。原則上，評(píng)分為0分者，腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)最低，可以不用抗凝治療；評(píng)分為1分者，可以不用抗凝治療或僅服用阿司匹林；評(píng)分為2分及2分以上者，均應(yīng)予以抗凝治療。

抗凝治療：心源性腦梗塞的福音

抗凝治療，就是用藥物化解血液中的血栓?？鼓委煱▋深愃幬?，一是傳統(tǒng)的華法林，另一個(gè)是目前剛上市的新型口服抗凝藥。阿司匹林等抗血小板藥物，或具有活血化淤作用的中成藥，不能達(dá)到抗凝的目的。

華法林的優(yōu)點(diǎn)在于已經(jīng)長(zhǎng)期使用、臨床經(jīng)驗(yàn)多、療效確切、價(jià)格便宜；缺點(diǎn)在于出血的發(fā)生率高和使用不方便。因?yàn)槿A法林在體內(nèi)的代謝會(huì)受到多種藥物和食物的影響，血中的藥物濃度非常不穩(wěn)定，藥物濃度低會(huì)無(wú)效，藥物濃度高則會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。要保持好平衡，既要有抗凝效果，又不能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，患者在服藥期間，需要經(jīng)常進(jìn)行血液檢測(cè)，每2～4周查一次凝血指標(biāo)INR（國(guó)際正?；戎担?，始終保持INR在2～3，低了要加量，高了要減量，非常不便。

近年來(lái)，新型口服抗凝藥陸續(xù)上市，如達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班等。其中，達(dá)比加群已經(jīng)被我國(guó)批準(zhǔn)用于房顫患者的腦梗塞預(yù)防治療。與華法林相比，新型口服抗凝藥的優(yōu)點(diǎn)在于使用方便（無(wú)須定時(shí)驗(yàn)血）、療效確切、安全性好（尤其是腦出血危險(xiǎn)性明顯低于華法林）。缺點(diǎn)在于價(jià)格昂貴，且目前尚未納入醫(yī)保。

目前的科學(xué)研究提示，高血壓（收縮壓大于160毫米汞柱），肝功能異常（慢性肝病、膽紅素高出正常值2倍或轉(zhuǎn)氨酶高出正常值3倍），腎功能異常（慢性腎病、腎移植、血肌酐大于200毫摩爾/升），有大出血、貧血、腦梗塞病史，年齡大于65歲，使用華法林時(shí)INR控制不好（60%以上的時(shí)間段INR不在2～3范圍），長(zhǎng)期飲酒或服用阿司匹林及其他非甾體抗炎藥（多種鎮(zhèn)痛劑）者，發(fā)生出血等不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性高。因此，患者應(yīng)注意積極地控制其他疾病，避免長(zhǎng)期飲酒和應(yīng)用會(huì)影響抗凝效果的其他藥物。有其他難以控制的疾病者，需經(jīng)醫(yī)生綜合評(píng)估后，方可開始抗凝治療。