莫美蘭，黃春宇*，許健，張諝，連若純，陳現(xiàn)，刁梁輝，曾勇

(1.深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，深圳 518045；2.深圳市圍著床期生殖免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，深圳 518045；3.深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045)

D-二聚體對(duì)反復(fù)種植失敗患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

莫美蘭1，2，3，黃春宇1，2，3*，許健1，2，3，張諝1，2，3，連若純1，2，3，陳現(xiàn)1，2，3，刁梁輝1，2，3，曾勇1，2，3

(1.深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，深圳 518045；2.深圳市圍著床期生殖免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，深圳 518045；3.深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045)

目的 探討D-二聚體與反復(fù)種植失敗(RIF)患者體外授精-胚胎移植(IVF-ET)后妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

方法 2016年1月至2017年1月在本院就診的RIF患者在IVF-ET后驗(yàn)孕日(2周)，孕早期(6～12周)，孕中期(13～24周)以及孕晚期(25～37周)均需抽取枸櫞酸鈉抗凝血，使用Mini VIDAS全自動(dòng)化熒光酶標(biāo)免疫測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)。本研究通過回顧性分析，根據(jù)妊娠結(jié)局將患者分為種植失敗組、種植成功(自然流產(chǎn)和成功分娩)組，比較組間D-二聚體水平以及妊娠期D-二聚體水平在孕期的變化情況。 結(jié)果 驗(yàn)孕日，種植失敗組與種植成功(自然流產(chǎn)和成功分娩)組的D-二聚體濃度無顯著性差異(205 ng/ml vs.194 ng/ml，P>0.05)；孕早期(6～12周)，自然流產(chǎn)組與成功分娩組D-二聚體濃度無顯著性差異(276 ng/ml vs.237 ng/ml，P>0.05)；成功分娩組患者的D-二聚體濃度隨著孕期逐漸升高(F=20.3，P<0.001)，并且與孕期呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.762，P<0.001)。 結(jié)論 D-二聚體水平與RIF患者IVF-ET后的種植失敗無顯著相關(guān)性，孕早期D-二聚體的濃度對(duì)其早期流產(chǎn)無預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)RIF患者的不同妊娠期的D-二聚體濃度參考范圍進(jìn)行血栓前狀態(tài)診斷。

反復(fù)種植失?。?妊娠結(jié)局； D-二聚體

(JReprodMed2017，26(11)：1127-1131)

不孕癥的發(fā)生率高達(dá)10%[1]。在IVF-ET過程中，排除高齡、遺傳、生殖系統(tǒng)畸形以及內(nèi)分泌等因素后仍有10%～15%的患者經(jīng)過多個(gè)治療周期后仍然未能獲得成功妊娠，此情況為反復(fù)種植失敗(RIF)[2]。

研究證明，凝血傾向與妊娠失敗及其并發(fā)癥有相關(guān)性[3-4]。D-二聚體是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的一種標(biāo)志物[5-6]，在正常非孕婦血漿中濃度比較低，而在孕產(chǎn)婦血漿中隨孕周增加而逐漸升高[7]。本文通過分析RIF患者在種植失敗、自然流產(chǎn)以及分娩等不同結(jié)局中的D-二聚體濃度，探討D-二聚體與RIF患者妊娠結(jié)局的關(guān)系。

材料與方法

一、研究對(duì)象

2016年1月至2017年1月在我院就診的RIF患者。所有患者均需經(jīng)過詳細(xì)詢問病史、染色體核型分析、全身及婦科檢查以及內(nèi)分泌等系統(tǒng)性檢查，其入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)夫婦雙方染色體核型分析正常；(2)女方無生殖道感染和生殖道畸形；(3)內(nèi)分泌激素濃度正常；(4)整個(gè)就診期間未進(jìn)行低分子肝素注射等抗凝治療；(5)冷凍周期移植。

二、方法

1.分組與檢測(cè)時(shí)間：經(jīng)過篩選后共有41例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中10例尿檢日HCG結(jié)果為陰性的患者為種植失敗組；18例自然流產(chǎn)患者(自然流產(chǎn)組)，13例成功分娩患者(成功分娩組)。自然流產(chǎn)組+成功分娩組=種植成功組。所有患者分別在驗(yàn)孕日(2周)，孕早期(6～12周)，孕中期(13～24周)以及孕晚期(25～37周)抽取枸櫞酸鈉抗凝血血漿進(jìn)行D-二聚體的檢測(cè)。

2.實(shí)驗(yàn)材料：D-二聚體排除試驗(yàn)試劑盒(bioMérieux SA，法國(guó))，Mini VIDAS全自動(dòng)化熒光酶標(biāo)免疫測(cè)試系統(tǒng)(bioMérieux SA，法國(guó))。

3.D-二聚體檢測(cè)：根據(jù)檢測(cè)試劑盒的說明書，讀取MLE批號(hào)信息，校正標(biāo)準(zhǔn)曲線后，放入試劑盒的試劑條和固相管SPR，加入200 μl枸櫞酸鈉抗凝血血漿，然后按開始鍵開始自動(dòng)檢測(cè)并打出結(jié)果報(bào)告。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、驗(yàn)孕日D-二聚體濃度與RIF患者種植的相關(guān)性

驗(yàn)孕日結(jié)果顯示：D-二聚體濃度在種植失敗組[205(174，853)ng/ml]高于種植成功組[194(152，276)ng/ml]，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖1)。

圖1 RIF患者中種植失敗與種植成功組的驗(yàn)孕日D-二聚體濃度

二、孕早期D-二聚體濃度對(duì)自然流產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

種植成功組中自然流產(chǎn)組[(276±141) ng/ml]與成功分娩組[(237±86) ng/ml]患者在孕早期(孕6～12周)時(shí)D-二聚體濃度無顯著性差異(P>0.05)(圖2)。

圖2 RIF患者中自然流產(chǎn)與成功分娩組的孕早期D-二聚體濃度

三、成功分娩的RIF患者不同孕期D-二聚體濃度

成功分娩的RIF患者妊娠不同孕期D-二聚體濃度變化如下：隨著孕期的增加，D-二聚體濃度呈逐漸增加趨勢(shì)(F=20.3，P<0.001)，且D-二聚體濃度與妊娠周期具有顯著正相關(guān)性(r=0.762，P<0.001)。不同孕期兩兩之間的比較結(jié)果顯示：D-二聚體濃度在驗(yàn)孕日、孕早期、孕中期和孕晚期的濃度分別為(231±157)、(237±86)、(844±374)、(1 070±545)ng/ml；孕早期與驗(yàn)孕日相比無顯著性變化(P>0.05)；孕中期、孕晚期與孕早期、驗(yàn)孕日相比均顯著性上調(diào)(圖3)(P均<0.001)。各時(shí)期的D-二聚體濃度參考范圍如表1所示。

圖3 成功分娩的RIF患者不同孕期D-二聚體濃度(n=13)

截點(diǎn)(百分位數(shù))驗(yàn)孕日孕早期孕中期孕晚期極小值93.2128.3416.0216.1P1094.0134.3429.2345.3P25139.8173.0593.1636.7P50199.0216.3742.1976.5P75270.5268.71065.51515.6P90537.5402.61554.71943.3極大值711.7412.11795.61997.7

討 論

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的重要標(biāo)記物。血漿中D-二聚體濃度的升高說明機(jī)體內(nèi)發(fā)生凝血和繼發(fā)性纖溶過程。文獻(xiàn)報(bào)道在可孕婦女中，機(jī)體異常的高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[8]。但是，目前還鮮有文章報(bào)道D-二聚體濃度與RIF患者胚胎著床的相關(guān)性及其對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)性。因此，本研究擬根據(jù)妊娠結(jié)局將RIF患者進(jìn)行分類，分析血漿中D-二聚體濃度與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，及RIF患者不同孕期的D-二聚體濃度范圍。

研究報(bào)道[9-10]，機(jī)體的血栓前狀態(tài)可能引起不同程度的微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)以及種植失敗等不良妊娠事件的發(fā)生。因此，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始關(guān)注凝血/纖溶系統(tǒng)對(duì)胚胎著床的影響。譚小方等[10]研究發(fā)現(xiàn)，RIF患者與IVF-ET成功的患者相比，其在IVF-ET過程中D-二聚體水平呈增加趨勢(shì)，提示RIF的發(fā)生可能與血栓前狀態(tài)有關(guān)。本研究為了進(jìn)一步分析D-二聚體與RIF患者后續(xù)妊娠結(jié)局的相關(guān)性，根據(jù)胚胎移植后的驗(yàn)孕日結(jié)果將其分成種植失敗組與種植成功組，并進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)。結(jié)果顯示，種植失敗組與種植成功組相比，D-二聚體濃度并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。何嘉欣[11]發(fā)現(xiàn)，IVF-ET后著床失敗的患者D-二聚體濃度高于著床成功的患者，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該結(jié)果雖然不能提示D-二聚體濃度與RIF患者種植失敗的相關(guān)性，但是種植失敗患者中有異常高值存在，這些病例仍需繼續(xù)關(guān)注，擴(kuò)大樣本量以及分析因素，進(jìn)而得到D-二聚體濃度與RIF患者胚胎種植之間的確切關(guān)系。

即使胚胎成功種植，機(jī)體的血栓前狀態(tài)可能造成對(duì)胎兒的氧氣及養(yǎng)料供應(yīng)不足進(jìn)而導(dǎo)致先兆子癇、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等不良妊娠結(jié)局。王綺[12]研究報(bào)道，孕中期D-二聚體濃度與新生兒體重呈正相關(guān)關(guān)系。周曄等[13]研究報(bào)道，孕晚期D-二聚體可作為子癇前期的預(yù)測(cè)指標(biāo)，預(yù)測(cè)界值為995 ng/ml。孕早期D-二聚體水平與早期流產(chǎn)的相關(guān)性還鮮有報(bào)道。本結(jié)果顯示，種植成功組患者中，發(fā)生孕早期自然流產(chǎn)與成功分娩的患者相比，其在孕早期的D-二聚體濃度無顯著性差異。該結(jié)果提示，孕早期D-二聚體的水平對(duì)RIF患者的早期流產(chǎn)無預(yù)測(cè)意義。

研究證明[14]，正常妊娠過程中母體血漿中會(huì)出現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)，造成D-二聚體濃度明顯上升。與Reger等[15]和Lugovskoi等[16]的研究類似，本研究發(fā)現(xiàn)成功分娩的RIF患者與正常妊娠女性相同，隨著早期、中期、晚期妊娠的發(fā)展，血漿D-二聚體濃度顯著上調(diào)，并且D-二聚體濃度與孕期顯著正相關(guān)。這些研究結(jié)果共同提示，無論是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RM)患者或RIF患者在妊娠過程中體內(nèi)同樣存在生理性高凝狀態(tài)，所以，以血漿D-二聚體濃度升高作為異常指標(biāo)來診斷機(jī)體存在異常高凝或預(yù)測(cè)RIF患者不良妊娠結(jié)局實(shí)有不妥。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)RIF患者特定的各孕期D-二聚體參考范圍及抗磷脂抗體和血液流變學(xué)等指標(biāo)對(duì)患者的高凝狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，密切監(jiān)測(cè)患者D-二聚體濃度并結(jié)合臨床表現(xiàn)調(diào)整患者的凝血狀態(tài)以保證母體成功妊娠。

綜上所述，血漿中D-二聚體水平對(duì)RIF患者的胚胎種植及早期流產(chǎn)等結(jié)局無預(yù)測(cè)價(jià)值。成功分娩的RIF患者隨著妊娠進(jìn)程，會(huì)出現(xiàn)與正常妊娠女性相同的生理性高凝狀態(tài)，呈現(xiàn)D-二聚體濃度逐漸升高的趨勢(shì)。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)特定的人群、時(shí)期的D-二聚體濃度的參考范圍對(duì)患者的高凝狀態(tài)作出診斷。

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[編輯：谷炤]

Predict value of D-dimer for pregnancy outcome in patients with repeated implantation failure(RIF) in IVF-ET cycle

MOMei-lan1，2，3，HUANGChun-yu1，2，3*，XUJian1，2，3，ZHANGXu1，2，3，LIANRuo-chun1，2，3，CHENXian1，2，3，DIAOLiang-hui1，2，3，ZENGYong1，2，3

1.FertilityCenter，ShenzhenZhongshanUrologyHospital，Shenzhen518045 2.ShenzhenKeyLaboratoryofReproductiveImmunologyforPeriimplantation，Shenzhen518045 3.ShenzhenZhongshanInstituteforReproductiveMedicine&Genetics，Shenzhen518045

Objective：To investigate the predict value of D-dimer for pregnancy outcome of patients with repeated implantation failure(RIF) in IVF-ET cycle.

Methods：The RIF patients visited our fertility center from Jan，2016 to Jan，2017 were enrolled in this study.The blood samples were collected by anticoagulation with sodium citrate at 2 weeks after IVF-ET，first trimester(6-12 weeks)，second trimester(13-24 weeks)，third trimester(25-37 weeks).Then D-dimer was detected by Mini VIDAS fully automated fluorescence enzyme immunity test system.According to pregnancy outcome，the RIF patients were divided into implantation failure group and implantation success group(miscarriage group and successful delivery group).The D-dimer concentration and changes during pregnancy were compared among the groups.

Results：The D-dimer concentration was not significantly different at 2 weeks after IVF-ET between implantation failure group and implantation success group(miscarriage and successful delivery group)(205 vs.194 ng/ml，P>0.05).During first trimester period(6-12 weeks)，there is no significant difference in D-dimer concentration between miscarriage group and successful delivery group(276 vs.237 ng/ml，P>0.05).The D-dimer concentration gradually increased with gestation period in the successful delivery group(F=20.3，P<0.001)，and it was positively correlated with gestation period(r=0.762，P<0.001).

Conclusions：No significant association was found between D-dimer concentration and implantation failure in the RIF patients.D-dimer during first trimester has no predict value for early miscarriage in RIF patients.The clinicians should discreetly evaluate the prothrombosis state according to the reference range of D-dimer concentration during different gestation period.

Repeated implantation failure； Pregnancy outcome； D-dimer

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.016

2017-06-13；

2017-07-15

深圳市科創(chuàng)委基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(JCYJ20150402165325178)

莫美蘭，女，廣東人，碩士，副主任醫(yī)師，生殖婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè).(*

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