楊毅，孫振高，王曉明，徐凱月

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，濟(jì)南 250014)

·臨床實(shí)踐·

高孕激素狀態(tài)下促排卵方案在前次超短方案助孕失敗的卵巢低反應(yīng)患者中的應(yīng)用

楊毅，孫振高*，王曉明，徐凱月

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，濟(jì)南 250014)

目的 探討高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案對(duì)前次采用超短方案促排的卵巢低反應(yīng)(POR)患者的促排卵結(jié)局。 方法 回顧性分析17 例前一周期行超短方案助孕失敗，后改用PPOS方案的POR患者臨床資料。 結(jié)果 17例患者兩次促排卵方案的HCG日血清LH、E2、P水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；PPOS方案HCG日直徑>14 mm卵泡數(shù)顯著多于前次超短方案組[(4.83±2.82)vs.(3.25±2.53)](P<0.01)；PPOS方案的Gn啟動(dòng)量、Gn天數(shù)、Gn總劑量均小于前次超短方案，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；PPOS方案獲卵數(shù)顯著多于前次超短方案[(4.29±3.11)vs.(2.76±2.33)](P<0.05)；PPOS方案組患者M(jìn)Ⅱ卵數(shù)、卵裂數(shù)、2PN數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎利用率均高于前次超短方案組，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論 PPOS方案改善了POR患者HCG日優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)目及獲卵數(shù)，為POR患者促排卵提供了新治療思路。

高孕激素狀態(tài)下促排卵； 超短方案； 卵巢低反應(yīng)； 自身對(duì)照

近年，隨著國家生育政策的改變，具有生育要求的高齡女性患者越來越多。助孕過程中，高齡女性發(fā)生卵巢低反應(yīng)(POR)的幾率較大，有研究表明，POR在高齡(≥40歲)女性中發(fā)生率超過50%[1]。POR表現(xiàn)為竇卵泡數(shù)少和(或)卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，對(duì)藥物反應(yīng)差，促排卵結(jié)局不理想，是目前困擾臨床醫(yī)生的難題之一。針對(duì)POR患者，現(xiàn)在尚無公認(rèn)的可以改善其助孕結(jié)局的方案。超短方案作為POR患者促排卵方案之一，臨床已應(yīng)用多年。近幾年，高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案也逐漸應(yīng)用于POR患者促排卵[2]。本研究選取前一取卵周期采用超短方案促排卵助孕失敗，之后改用PPOS方案促排的POR患者，比較其前后兩周期促排卵結(jié)局。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象及分組：在2016年1月至2017年1月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心就診患者中，選取2次及2次以上行IVF/ICSI且前次超短方案助孕失敗，后應(yīng)用PPOS方案的POR患者進(jìn)行回顧性分析。

POR患者入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)高齡(≥40 歲)或存在卵巢反應(yīng)不良的其它危險(xiǎn)因素；(2)前次IVF周期POR，常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個(gè)；(3)卵巢儲(chǔ)備下降[竇卵泡數(shù)(AFC)<5～7個(gè)或基礎(chǔ)抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml]。至少滿足3條中的2條即可診斷POR。如果年齡或卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)正常，患者連續(xù)兩個(gè)周期應(yīng)用最大化的卵巢刺激方案仍出現(xiàn)POR也可診斷。

排除子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)、多囊卵巢綜合征(PCOS)及其他內(nèi)分泌異?；颊摺?/p>

共納入了17例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用自身對(duì)照方式比較前后兩次促排卵結(jié)局。

2.促排卵方案回顧：(1)PPOS方案：月經(jīng)周期第2～4天開始口服安宮黃體酮片(MPA，2 mg/片，浙江仙琚制藥)10 mg/d，同日開始注射HMG(珠海麗珠醫(yī)藥)，第6～7天起根據(jù)B超檢測(cè)卵泡情況及血黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕激素(P)水平調(diào)整HMG用量，直至HCG注射日。當(dāng)有3個(gè)卵泡直徑≥16 mm或2個(gè)卵泡直徑≥17 mm或1個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，給予HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)10 000 U扳機(jī)，34～35 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。取卵后根據(jù)男方精液質(zhì)量進(jìn)行IVF或ICSI，并在取卵后第3天對(duì)胚胎質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。(2)超短方案：月經(jīng)周期的第3天皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，達(dá)必佳，輝凌，德國)0.1 mg，使用1 d，周期第4天開始每日添加HMG(珠海麗珠醫(yī)藥)，第6～7天起根據(jù)B超監(jiān)測(cè)卵泡情況以及血LH、E2、P水平調(diào)整HMG用量，直至HCG注射日。以下處理同PPOS方案。

3.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為Gn用量、獲卵數(shù)、獲卵率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎利用率等。優(yōu)質(zhì)胚胎率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)胚胎數(shù))/形成胚胎數(shù)×100%；胚胎利用率=移植胚胎數(shù)+冷凍胚胎數(shù))/2PN卵裂數(shù)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.患者一般情況：在所有行IVF/ICSI患者中，符合條件納入研究的患者共17 例。平均年齡(40.00±5.33)歲(26～51歲)，平均不育年限(4.59±3.28)年(1～14年)；基礎(chǔ)FSH(11.93±4.42)U/L(4.75～23.34 U/L)、LH(4.92±2.17)U/L(1.51～9.14 U/L)、E2(166.29±94.65) pmol/L(51.38～333.97 pmol/L)、P(2.35±1.53) nmol/L(0.45～6.07 nmol/L)。

2.兩次促排卵方案HCG日血清激素水平及優(yōu)勢(shì)卵泡比較：前后兩次促排卵方案的HCG日血清LH、E2、P差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PPOS方案HCG日直徑>14 mm卵泡數(shù)顯著多于超短方案組(P<0.01)(表1)。

3.兩次促排卵方案用藥情況及獲卵數(shù)比較：PPOS方案其Gn啟動(dòng)量、Gn天數(shù)、Gn總劑量均小于超短方案組患者，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PPOS方案獲卵數(shù)顯著多于前次超短方案(P<0.05)(表2)。

4.兩次促排卵方案實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：PPOS方案MⅡ卵數(shù)、卵裂數(shù)、2PN數(shù)均大于超短方案組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

5.兩次促排卵方案胚胎情況比較：PPOS方案移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎利用率均高于超短方案組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表1 兩次方案HCG日血清激素水平及優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)比較(-±s)

注：與前次超短方案比較，*P<0.01

表2 兩次方案用藥情況及獲卵數(shù)比較(-±s)

注：與前次超短方案比較，*P<0.05

表3 兩次方案實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(-±s)

表4 兩次方案胚胎情況比較[(-±s)，n(%)]

三、討論

POR是指卵巢對(duì)促性腺激素(Gn)刺激反應(yīng)不良，體現(xiàn)在刺激周期后血雌激素峰值低、Gn用量多、獲卵數(shù)少、臨床妊娠率低等方面[4]。綜合AMH水平、基礎(chǔ)AFC、基礎(chǔ)FSH等數(shù)據(jù)分析可以預(yù)測(cè)卵巢的反應(yīng)性[5]。目前國際上普遍接受的POR標(biāo)準(zhǔn)是2011年歐洲人類胚胎與生殖學(xué)會(huì)(ESHRE)和美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ASRM)討論并制定的博洛尼亞共識(shí)[3]。目前常用AMH水平、基礎(chǔ)FSH水平等作為卵巢儲(chǔ)備預(yù)測(cè)因子判斷卵巢反應(yīng)性及選定藥物劑量。年齡是影響卵巢反應(yīng)性的最主要因素，是卵巢儲(chǔ)備功能最主要標(biāo)志物之一[6]。隨著年齡增大，患者發(fā)生POR的幾率亦隨之增高，POR常導(dǎo)致獲卵數(shù)少、胚胎質(zhì)量差，從而影響妊娠率[7]。如何改善POR患者的助孕結(jié)局已經(jīng)成為生殖醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。

針對(duì)POR患者，目前尚無統(tǒng)一的治療方案。臨床常以超短方案作為POR患者促排卵方案，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：應(yīng)用短效GnRH-a可使內(nèi)源性Gn迅速釋放，“一過性升高”(“flare up”)作用有助于竇卵泡募集；GnRH-a使用時(shí)間短，對(duì)垂體功能的影響程度小。但由于高齡女性卵泡期較短，超短方案GnRH-a的flare-up作用未及時(shí)發(fā)揮而致卵泡同步性差，獲卵數(shù)和妊娠率降低[8-9]。近年來Kuang等[10]研究黃體期促排卵時(shí)，發(fā)現(xiàn)高孕酮狀態(tài)不影響卵泡的生長及卵母細(xì)胞質(zhì)量并且能有效抑制早發(fā)性LH峰；Setwart等[11]也在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)添加口服黃體酮可以增加卵巢對(duì)Gn的敏感性并延緩卵泡發(fā)育。孕酮本身對(duì)卵細(xì)胞發(fā)育和卵母細(xì)胞質(zhì)量無顯著影響，高孕酮水平主要影響子宮內(nèi)膜的容受性[12]。Kuang等[13]進(jìn)一步在卵巢功能正常的患者中進(jìn)行高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)，發(fā)現(xiàn)仍然可以抑制LH峰，獲得理想的臨床結(jié)局。PPOS方案特點(diǎn)是主要作用于下丘腦的孕激素受體，不干擾垂體GnRH受體的功能，垂體Gn脈沖性分泌的特性沒有被抑制。PPOS方案用于卵巢功能正常及PCOS患者簡單、安全、有效[14]，但國內(nèi)對(duì)其在POR患者中的應(yīng)用報(bào)道不多。

PPOS方案是在雌激素水平上升前使用孕激素，使下丘腦孕激素化，有效阻斷雌激素誘導(dǎo)的正反饋?zhàn)饔茫瑥亩种圃绨l(fā)LH峰發(fā)生[15]。由于醋酸甲孕酮(MPA)能有效抑制LH水平，而高齡患者卵巢對(duì)LH敏感性降低，可能需更高水平LH來滿足卵泡發(fā)育[16]，故PPOS方案促排卵中常全程添加LH(HMG)。本研究通過同一POR患者前后兩次促排卵方案的自身對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)PPOS方案與前次超短方案比較，HCG日血清激素LH、E2、P無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但PPOS方案HCG日直徑>14 mm卵泡數(shù)顯著多于前次超短方案；其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(包括獲卵數(shù)及卵/胚質(zhì)量等)PPOS方案略優(yōu)于前次超短方案，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果提示，PPOS方案可作為POR患者促排方案所使用，與超短方案相比其HCG日>14 mm卵泡數(shù)及獲卵數(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，說明PPOS方案是一種臨床可行的促排卵方案，且在POR患者中呈現(xiàn)一定優(yōu)勢(shì)。但其HMG總劑量、HMG啟動(dòng)量、HMG使用天數(shù)、MⅡ卵數(shù)、卵裂數(shù)、2PN數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)與超短方案周期相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與入選患者年齡較大、基礎(chǔ) FSH 更高，且大部分患者有前次或多次促排失敗有關(guān)。

此外，由于MPA可使子宮內(nèi)膜提前出現(xiàn)分泌期改變，種植窗提前，不能進(jìn)行新鮮周期移植，需全胚胎冷凍后再行凍融胚胎移植(FET)。但PPOS方案的這一特點(diǎn)并不影響其在POR患者中的應(yīng)用。首先，隨著FET技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，F(xiàn)ET與鮮胚移植的成功率無明顯差異[17]，胚胎長期冷凍保存對(duì)凍融胚胎的質(zhì)量及發(fā)育潛力影響不大[18]；其次，胚胎冷凍可避免本周期超生理水平激素對(duì)內(nèi)膜的影響，使內(nèi)膜得到更好的準(zhǔn)備；第三，本研究發(fā)現(xiàn)與超短方案相比，PPOS方案可增加POR患者的獲卵數(shù)，具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究中PPOS方案組患者共行8個(gè)FET周期，其中1個(gè)周期治療結(jié)局為妊娠，其余7個(gè)周期均未孕，妊娠率12.5 %。但多數(shù)患者胚胎尚未移植，不能提供完整的臨床妊娠結(jié)局，因而未能對(duì)其妊娠結(jié)局進(jìn)行全面分析。故本研究需今后繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，完善妊娠結(jié)局并作進(jìn)一步觀察研究。

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[編輯：羅宏志]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.019

2017-05-12；

2017-06-25

國家自然科學(xué)基金(81373676；81674018)

楊毅，男，山東濟(jì)南人，碩士，中醫(yī)婦科學(xué)專業(yè).(*

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