王 雷，王孝輝，沈素紅，李無(wú)陰

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院手外科，3.功能檢查科，河南 洛陽(yáng) 471002)

超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位微創(chuàng)固定治療肢體骨折的研究進(jìn)展

王 雷1，王孝輝2*，沈素紅3，李無(wú)陰2

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院手外科，3.功能檢查科，河南 洛陽(yáng) 471002)

C臂或常規(guī)X線輔助下閉合復(fù)位微創(chuàng)固定治療肢體骨折，因其創(chuàng)傷小、愈合快而得到廣泛重視并日趨成熟，但其放射性損傷不容忽視。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，其臨床應(yīng)用不僅限于骨折的診斷，而在輔助骨折閉合復(fù)位固定方面發(fā)揮重要作用。本文主要對(duì)目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位微創(chuàng)固定治療肢體骨折的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

超聲檢查；骨折，骨；閉合復(fù)位；微創(chuàng)固定；克氏針

傳統(tǒng)的骨折診斷方法主要包括X線、CT等。X線是骨折的基礎(chǔ)診斷方法；CT檢查可通過(guò)多種重建方法對(duì)微小骨折、關(guān)節(jié)及解剖復(fù)雜部位骨折進(jìn)行診斷；MRI有利于診斷軟組織損傷[1]。但CT和X線檢查均為放射性檢查，臨床應(yīng)用受到一定限制。超聲作為一種新興的、無(wú)輻射的骨折診斷方法，可多角度、多平面掃查，從而快速、準(zhǔn)確地對(duì)骨折做出診斷。此外，超聲對(duì)軟組織顯像好、能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像，在引導(dǎo)骨折閉合復(fù)位中同樣具有重要的價(jià)值。本文主要對(duì)超聲診斷并引導(dǎo)閉合復(fù)位固定治療肢體骨折的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲診斷骨折

超聲利用人體各組織聲阻抗的不同來(lái)分辨組織正常結(jié)構(gòu)與病理改變[2]，已成為診斷神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱等軟組織病變的不可或缺的方法[3]。骨骼的聲阻抗較大，超聲波不能穿透骨皮質(zhì)，但會(huì)在骨骼表面與軟組織之間形成一個(gè)很強(qiáng)的超聲反射界面(回聲帶)，其后方組織不能顯像。正常骨骼的超聲圖像表現(xiàn)為：沿骨的長(zhǎng)軸掃查可見(jiàn)一條連續(xù)而平直的強(qiáng)回聲帶，其后方可見(jiàn)聲影；沿骨的橫軸掃查可見(jiàn)一條短弧形強(qiáng)回聲帶(單短弧征)，后伴聲影[4]。

圖1 超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療尺橈骨骨折患兒[15] A.術(shù)前X線攝影正側(cè)位圖像； B.術(shù)前超聲掃查； C.超聲引導(dǎo)下復(fù)位固定； D.術(shù)后復(fù)查X線攝影正側(cè)位圖像

盡管超聲不能顯示骨皮質(zhì)以?xún)?nèi)的骨骼結(jié)構(gòu)，但由于骨表面回聲連續(xù)完整，呈清晰而光滑的線條狀，據(jù)此即可對(duì)骨折與否作出判斷，而不需要觀察骨骼的內(nèi)部結(jié)構(gòu)[5]。骨折的超聲圖像表現(xiàn)為：①對(duì)骨長(zhǎng)軸掃查，骨折端成角移位時(shí)，可見(jiàn)2條不連續(xù)或呈“八”字型的強(qiáng)回聲帶；骨折端側(cè)方移位時(shí)，可見(jiàn)兩條強(qiáng)回聲帶形成一定的落差，形似“臺(tái)階”(臺(tái)階征)；骨折端分離時(shí)，可見(jiàn)2條不連續(xù)的強(qiáng)回聲帶，斷端為無(wú)回聲區(qū)；粉碎性骨折時(shí)，可見(jiàn)散在的不規(guī)則斑點(diǎn)或斑塊狀強(qiáng)回聲；②對(duì)骨短軸掃查，可見(jiàn)2條短弧形的強(qiáng)回聲帶(雙短弧征)，后伴聲影[6]。Neri等[7]采用超聲診斷204例手部骨折，敏感度為91.5%，特異度為96.8%。Herren等[8]采用超聲對(duì)201例兒童前臂骨折進(jìn)行檢查，敏感度及特異度均達(dá)99.5%。Weinberg等[9]研究報(bào)道超聲診斷兒童長(zhǎng)骨骨折的敏感度、特異度分別為73%、92%，診斷非長(zhǎng)骨骨折的敏感度、特異度分別為77%、93%，并認(rèn)為超聲對(duì)長(zhǎng)骨與非長(zhǎng)骨骨折的診斷價(jià)值相似。此外，因超聲對(duì)軟組織顯像好，因此掃查時(shí)可見(jiàn)骨折局部骨膜增厚、充血、軟組織水腫等表現(xiàn)，此可作為診斷骨折的間接依據(jù)，使其對(duì)微小骨折的診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于X線。常洪波等[10]采用超聲診斷微小移位的肋骨骨折，準(zhǔn)確率達(dá)99%，并認(rèn)為通過(guò)超聲可觀察到0.5 mm以上的骨折移位。雖然放射檢查仍是骨折診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但超聲作為一種補(bǔ)充或替代方法，因其無(wú)輻射、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)臨床應(yīng)用愈加廣泛。

目前有關(guān)超聲診斷骨折的研究多為超聲診斷骨干骨折，而超聲診斷干骺端或關(guān)節(jié)部位骨折則鮮見(jiàn)報(bào)道。Weinberg等[9]認(rèn)為超聲診斷骨折的敏感度并不高，原因可能為其將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折同時(shí)納入研究所致。從超聲成像的原理來(lái)看，超聲檢查是通過(guò)觀察骨皮質(zhì)回聲帶的連續(xù)情況對(duì)骨折做出診斷，而關(guān)節(jié)部位骨骼凹凸不平，其反射的回聲帶相互交叉重疊，限制了其在關(guān)節(jié)骨折中的診斷價(jià)值。

2 超聲引導(dǎo)骨折閉合復(fù)位微創(chuàng)固定

目前在C臂引導(dǎo)下進(jìn)行閉合復(fù)位微創(chuàng)固定治療四肢長(zhǎng)骨骨折的技術(shù)已日趨成熟，但C臂下長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)透視不可避免地給醫(yī)患帶來(lái)一定程度的放射損傷，尤其是對(duì)孕婦、兒童等放射敏感人群。在超聲監(jiān)測(cè)下行肝腎穿刺、神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，能清楚地觀察到穿刺針在組織中的位置。有學(xué)者[11-12]將超聲應(yīng)用于骨折復(fù)位固定治療中，并且獲得較為滿(mǎn)意的效果。Kodama等[13]行超聲引導(dǎo)閉合復(fù)位治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)現(xiàn)其與X線下復(fù)位的成功率相似(95% vs 94%)。張志桐等[11]在超聲下閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療股骨干和肱骨干骨折，并與C臂下操作進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)二者的手術(shù)時(shí)間相近(股骨：97 min vs 89 min，肱骨：78 min vs 66 min)。沈先濤等[14]在超聲下行克氏針撬撥復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療橈骨頸骨折，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線優(yōu)良率達(dá)100%，功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)100%。趙麗等[15]在超聲輔助下閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療兒童尺橈骨骨折(圖1)，認(rèn)為超聲復(fù)位成功率高且手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)、并發(fā)癥等均少于C臂組。此外，多項(xiàng)關(guān)于超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位固定治療不同部位骨折的研究[6,16-18]均顯示其具有較高的成功率。由此可見(jiàn)，與傳統(tǒng)的C臂透視相比，超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位固定治療四肢長(zhǎng)骨骨折的復(fù)位成功率較高，甚至可能高于C臂下操作；在術(shù)中出血量、透視次數(shù)、并發(fā)癥、住院時(shí)間等方面均有不同程度的優(yōu)勢(shì)。

骨折初步復(fù)位后可借助超聲觀察復(fù)位情況，且醫(yī)師可直接用手維持復(fù)位，患者也無(wú)需擺放特定的體位，待復(fù)位滿(mǎn)意后直接穿針固定。此外，超聲可用于觀察骨折周?chē)浗M織情況，避免盲目復(fù)位及穿針固定所造成的醫(yī)源性損傷，從而減少術(shù)中出血及相關(guān)并發(fā)癥。骨折復(fù)位后，沿骨骼橫軸方向掃查可見(jiàn)雙短弧征消失，骨骼長(zhǎng)軸方向掃查可見(jiàn)臺(tái)階征消失，代之為1條連續(xù)平直的強(qiáng)回聲帶，在骨骼后方、側(cè)方掃查均可見(jiàn)同樣的強(qiáng)回聲帶[19]。理論上，只要在橫軸或縱軸方向掃查骨折前方、后方及側(cè)方中的1個(gè)或2個(gè)平面，即可判斷骨折復(fù)位情況，從而簡(jiǎn)化操作過(guò)程[19-20]。

3 超聲的優(yōu)勢(shì)與不足

3.1 優(yōu)勢(shì)

3.1.1 無(wú)輻射 C臂或常規(guī)X線引導(dǎo)下操作時(shí)醫(yī)患長(zhǎng)時(shí)間暴露于放射線中，且鉛衣的保護(hù)作用有限。超聲不存在放射性損害，適用于孕婦、兒童等放射敏感人群，這是超聲檢查最大的優(yōu)勢(shì)之一。

3.1.2 多平面多角度、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)可視化 超聲可在骨骼的前、后、內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行掃查，也可選擇橫軸或縱軸方向掃查，從而更直觀、準(zhǔn)確地了解骨折端情況[19]；并能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)顯示骨折移位情況，在動(dòng)態(tài)的復(fù)位固定過(guò)程中指導(dǎo)醫(yī)師隨時(shí)進(jìn)行復(fù)位調(diào)整。與傳統(tǒng)的復(fù)位方式相比，可在提高復(fù)位成功率的同時(shí)降低醫(yī)源性損傷及減少并發(fā)癥。

3.1.3 減少肌肉、神經(jīng)及血管等軟組織損傷 在超聲引導(dǎo)下骨折復(fù)位固定時(shí)，可清楚顯示骨折端周?chē)∪?、血管及神?jīng)等重要組織，不僅有利于避免復(fù)位或固定過(guò)程中因操作不慎所導(dǎo)致的血管神經(jīng)損傷，而且可明確克氏針進(jìn)針位置及角度，避免盲目穿針?biāo)斐傻尼t(yī)源性損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥[11,15]。如骨折時(shí)合并神經(jīng)、血管等軟組織損傷，通過(guò)超聲又可對(duì)其損傷程度做出判斷，為下一步治療提供參考信息。

3.1.4 簡(jiǎn)單易學(xué)，操作便捷 理論上，在超聲引導(dǎo)下復(fù)位需要骨科醫(yī)師具有豐富的超聲知識(shí)，但實(shí)際卻并非如此復(fù)雜。劉麗娜等[6,18]認(rèn)為骨科醫(yī)師只需略懂超聲影像知識(shí)就可較好地實(shí)施超聲引導(dǎo)下骨折復(fù)位。Wellsh等[21]研究顯示急診醫(yī)師操作25個(gè)骨超聲掃查后，再經(jīng)1 h的訓(xùn)練，診斷的敏感度和特異度可分別從73%、92%提高至93%、97%。Dubrovsky等[22]也認(rèn)為醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行10次以上的骨折復(fù)位，即可明顯提高成功率。此外，超聲儀器體積小、便于攜帶，在院外急救、災(zāi)難及醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，超聲可代替放射學(xué)檢查對(duì)骨折患者做出快速而準(zhǔn)確地診斷并引導(dǎo)復(fù)位及固定。

3.2 不足

3.2.1 顯像局限 超聲探頭視野較窄且超聲波不能穿透骨骼，僅能顯示有限范圍內(nèi)的骨皮質(zhì)形態(tài)，而對(duì)骨骼整體形態(tài)及固定時(shí)克氏針的進(jìn)針深度不能同時(shí)顯像[15]，此為超聲相對(duì)于X線檢查的不足之處。但隨著可將連續(xù)掃查的圖像整合成整體圖像的寬景超聲的出現(xiàn)，這一問(wèn)題有望得到解決。

3.2.2 關(guān)節(jié)部位骨折顯像效果差 因關(guān)節(jié)部位骨骼凹凸不平，其反射的回聲帶相互交叉重疊，且關(guān)節(jié)面位于2個(gè)骨段連接的部位，超聲探頭不能完全掃查到關(guān)節(jié)面，限制了超聲在診斷關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用。Weinberg等[9]研究報(bào)道，對(duì)于骨折的多數(shù)超聲誤診情況均發(fā)生于骨關(guān)節(jié)部位。因此，多數(shù)超聲引導(dǎo)骨折復(fù)位固定的研究中均將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折定為排除標(biāo)準(zhǔn)[8,13]。此外，當(dāng)石膏、夾板等外固定后或開(kāi)放性骨折存在嚴(yán)重軟組織損傷時(shí)，超聲檢查將受到限制，此時(shí)仍需借助于傳統(tǒng)的檢查方式[17]。

3.2.3 適應(yīng)證尚不明確 目前國(guó)內(nèi)外研究多為超聲在四肢骨干骨折的診斷與治療方面，其納入標(biāo)準(zhǔn)多為新鮮骨折、閉合性骨折、關(guān)節(jié)外骨折及不合并神經(jīng)、血管損傷等，但也有個(gè)別報(bào)道將開(kāi)放性骨折、肋軟骨骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折作為研究對(duì)象[23-24]。能否將上述標(biāo)準(zhǔn)作為手術(shù)適應(yīng)證，尚有待臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲無(wú)放射性損害，可多角度多方位、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像，操作簡(jiǎn)單易學(xué)，對(duì)軟組織損傷診斷價(jià)值較高。超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位微創(chuàng)固定符合微創(chuàng)骨科的發(fā)展趨勢(shì)，但也存在一定的局限性。相信隨著超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及新的超聲檢查設(shè)備及圖像處理技術(shù)不斷更新，超聲引導(dǎo)閉合復(fù)位微創(chuàng)固定在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用范圍將更加廣泛。

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Progressesofultrasound-guidedclosedreductionandminimallyinvasivefixationoflimbfractures

WANGLei1,WANGXiaohui2*,SHENSuhong3,LIWuyin2

(1.GraduateSchoolofHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410208,China; 2.DepartmentofHandSurgery, 3.DepartmentofFunctionalInspection,LuoyangOrthopedicHospitalofHenanProvince,OrthopedicHospitalofHenanProvince,Luoyang471002,China)

The treatment of limb fractures with closed reduction and minimally invasive fixation with C-arm or conventional X-ray guidance has been widely accepted and gradually developed due to less trauma and rapid healing. However, the radiation damage of X-ray can not be ignored. With the continuous progresses of ultrasound technology, the application of ultrasound in clinic is involved not only in the diagnosis of fractures, but also in the closed reduction and fixation of fractures. The research progresses of ultrasound-guided closed reduction and minimally invasive fixation of limb fractures were reviewed in this article.

Ultrasonography; Fractures, bone; Closed reduction; Minimally invasive fixation; Kirschner wire

2016年度河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專(zhuān)項(xiàng)課題(2016ZY1011)。

王雷(1990—)，男，河南洛陽(yáng)人，在讀碩士。研究方向：創(chuàng)傷修復(fù)研究。E-mail： 1037345618@qq.com

王孝輝，河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院手外科，471002。E-mail: 963099784@qq.com

2017-04-27

2017-07-08

R658; R445.1

A

1003-3289(2017)11-1740-04

10.13929/j.1003-3289.201704144